Resumo HARDAtualizado em 01 de ago. de 2026
Anemias Hemolíticas
Fisiopatologia, diagnóstico diferencial e abordagem terapêutica
Arthur MedVerse70 min de leituraAvançado
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Resumo executivo
As anemias hemolíticas
Resumo HARDAtualizado em 01 de ago. de 2026
Fisiopatologia, diagnóstico diferencial e abordagem terapêutica
Arthur MedVerseAs anemias hemolíticas
O padrão laboratorial clássico é reticulocitose, LDH elevada, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina reduzida. Nenhum marcador isolado é definitivo. A reticulocitose pode faltar na fase inicial, em deficiência de ferro ou folato, insuficiência renal, supressão medular ou crise aplástica.
O raciocínio diagnóstico segue quatro passos: confirmar hemólise; definir se é intra ou extravascular; distinguir defeito intrínseco da hemácia de causa adquirida/extrínseca; interpretar esfregaço e teste direto da antiglobulina.
O TDA ou Coombs direto ajuda a separar hemólise imune da não imune. Esferócitos com TDA positivo favorecem anemia hemolítica autoimune; esferócitos com TDA negativo sugerem esferocitose hereditária. Esquizócitos indicam fragmentação mecânica e, com plaquetopenia e disfunção orgânica, levantam forte suspeita de microangiopatia trombótica.
O tratamento é etiológico e pode incluir retirada de fármacos, corticosteroides, rituximabe, plasmaférese urgente na PTT, suporte transfusional, ácido fólico, esplenectomia em casos selecionados e prevenção de oxidantes na deficiência de G6PD.
Definir hemólise e compreender a resposta medular compensatória.
Diferenciar hemólise intravascular de extravascular.
Classificar causas hereditárias e adquiridas, imunes e não imunes.
Interpretar reticulócitos, LDH, bilirrubina indireta, haptoglobina, urina e esfregaço.
Utilizar corretamente o teste direto da antiglobulina.
Reconhecer esferócitos, esquizócitos, bite cells, células-alvo e drepanócitos.
Construir o diagnóstico diferencial das principais hemólises.
Reconhecer PTT e outras emergências hemolíticas.
Conhecer princípios terapêuticos e doses cobradas em prova.
Evitar erros comuns de interpretação e tratamento.
Definição
Anemias hemolíticas resultam da destruição prematura das hemácias, com redução da sobrevida eritrocitária e resposta medular compensatória variável.
Como reconhecer
Suspeitar diante de reticulocitose, LDH elevada, bilirrubina indireta elevada e haptoglobina reduzida; integrar esfregaço, urina e teste direto da antiglobulina.
Conduta principal
Confirmar hemólise, distinguir mecanismo intra ou extravascular e imune ou não imune, avaliar gravidade e tratar imediatamente causas emergenciais, como PTT e reação transfusional.
Pérola de prova
Esquizócitos com plaquetopenia sugerem microangiopatia trombótica; na suspeita alta de PTT, colher ADAMTS13 e iniciar tratamento sem aguardar o resultado.
A hemácia normal circula por aproximadamente 120 dias. Quando é destruída precocemente, a medula aumenta a produção eritroide e libera mais reticulócitos. Se a compensação for completa, pode haver hemólise compensada sem anemia. A anemia surge quando a destruição supera a resposta medular ou quando essa resposta está limitada.
As anemias hemolíticas são heterogêneas. Algumas são hereditárias e crônicas; outras são adquiridas, abruptas e potencialmente fatais. A apresentação varia de icterícia discreta e esplenomegalia a queda súbita da hemoglobina, hemoglobinúria, lesão renal, trombose e choque.
Uma sequência prática é: confirmar hemólise → localizar o compartimento → examinar o esfregaço → realizar TDA → integrar história e contexto.
Hemólise é redução da sobrevida eritrocitária. A anemia só aparece quando a medula não compensa completamente.
Hemácias alteradas, opsonizadas ou pouco deformáveis são fagocitadas no baço e fígado. Predominam hiperbilirrubinemia indireta, esplenomegalia, esferócitos e litíase pigmentar em quadros crônicos.
A ruptura ocorre nos vasos. A hemoglobina livre liga-se à haptoglobina; quando a capacidade é excedida, surgem hemoglobinemia e hemoglobinúria. O ferro tubular pode gerar hemossiderinúria alguns dias depois.
A reticulocitose depende de medula funcional, eritropoetina, ferro, folato e tempo. Hemólise grave com reticulócitos baixos sugere crise aplástica, deficiência associada, doença renal, parvovírus B19 ou supressão medular.
É produzida no fígado e se liga à hemoglobina livre. Cai mais intensamente na hemólise intravascular. Pode estar baixa na hepatopatia e elevada pela inflamação.
A LDH aumenta por liberação eritrocitária e a bilirrubina indireta pelo catabolismo do heme. Ambas são inespecíficas quando isoladas.
Esferocitose hereditária.
Eliptocitose hereditária.
Estomatocitoses hereditárias.
Deficiência de G6PD.
Deficiência de piruvato quinase.
Outras enzimopatias raras.
Doença falciforme.
Talassemias.
Hemoglobinas instáveis.
AHAI por anticorpos quentes.
Doença da aglutinina fria.
Hemoglobinúria paroxística a frio.
Hemólise por fármacos.
Reação transfusional.
Doença hemolítica fetal e neonatal.
PTT, SHU, SHU complemento-mediada, CIVD, HELLP e hipertensão maligna.
Prótese valvar, ECMO, circulação extracorpórea e queimaduras.
Malária, babesiose e Clostridium perfringens.
Hiperesplenismo.
Toxinas e oxidantes.
Hemoglobinúria paroxística noturna.
Fadiga, dispneia, palpitações e palidez.
Icterícia, subicterícia e urina escura.
Dor lombar ou abdominal na hemólise intravascular aguda.
Esplenomegalia e litíase pigmentar em hemólise crônica.
Úlceras maleolares em alguns quadros.
Hemoglobinúria após oxidante: G6PD.
Acrocianose e piora pelo frio: doença da aglutinina fria.
Esplenomegalia, cálculos e história familiar: esferocitose.
Trombose em sítios incomuns e citopenias: HPN.
Plaquetopenia, esquizócitos e alteração neurológica: PTT.
Diarreia sanguinolenta e lesão renal: SHU típica.
Queda rápida da hemoglobina.
Instabilidade, dor torácica, síncope ou dispneia intensa.
Lesão renal, hipercalemia ou hemoglobinúria maciça.
Microangiopatia, trombose ou reticulocitopenia.
Hemograma e reticulócitos.
LDH e bilirrubinas.
Haptoglobina.
Esfregaço.
Urina tipo I, hemoglobina e urobilinogênio.
Creatinina e eletrólitos.
Esferócitos: AHAI quente ou esferocitose.
Esquizócitos: microangiopatia ou trauma mecânico.
Bite cells/blister cells: G6PD.
Aglutinação: anticorpos frios.
Células-alvo: talassemias e hemoglobinopatias.
Drepanócitos: doença falciforme.
Parasitas: malária ou babesiose.
HPLC/eletroforese de hemoglobinas.
Dosagem de G6PD, repetida fora da crise se necessário.
Eosina-5-maleimida na esferocitose.
CD55/CD59 ou FLAER na HPN.
ADAMTS13 na PTT.
Autoanticorpos, complemento, sorologias e investigação linfoproliferativa.
IgG ± C3: AHAI quente.
C3 isolado: aglutinina fria ou hemoglobinúria paroxística a frio.
Negativo: favorece mecanismo não imune, embora exista AHAI TDA-negativa.
Intrínseca: membrana, enzima ou hemoglobina.
Extrínseca: anticorpo, complemento, trauma, infecção ou baço.
Quente, geralmente IgG.
Frio, geralmente IgM com complemento.
Bifásico, como Donath-Landsteiner.
Induzido por fármacos.
Aguda ou crônica.
Compensada ou descompensada.
Congênita ou adquirida.
Estabilizar e tratar o gatilho.
Suspender fármacos suspeitos.
Monitorar rim e eletrólitos.
Repor folato em hemólise crônica.
Transfundir quando indicado.
Corticosteroide é o tratamento inicial clássico. Rituximabe é usado em doença grave, refratária, recorrente ou em estratégias combinadas. Esplenectomia e outros imunossupressores são reservados a casos selecionados.
Evitar frio, aquecer paciente e soluções e tratar a doença de base. Corticoide costuma ter baixa eficácia. Terapias anti-CD20 ou dirigidas ao complemento podem ser usadas conforme disponibilidade.
Suspender oxidante, tratar infecção, oferecer suporte e transfundir se necessário. Repetir dosagem fora da crise quando a suspeita persistir.
Ácido fólico quando há hemólise relevante. Esplenectomia pode ser indicada em doença moderada ou grave, após vacinação apropriada.
PTT exige plasmaférese urgente, corticosteroide e, conforme protocolo, caplacizumabe e rituximabe. SHU típica recebe suporte; SHU complemento-mediada pode exigir bloqueio do complemento.
Inibidores do complemento são centrais nos casos indicados, além do manejo de trombose e suporte.
ABCDE e monitorização.
Hemograma, reticulócitos, LDH, bilirrubinas, haptoglobina, creatinina, eletrólitos, coagulograma, urina e esfregaço.
Tipagem, pesquisa de anticorpos e compatibilidade.
TDA antes de imunossupressão ou transfusão quando possível.
Pesquisar fármacos, transfusão recente, infecção, gestação e prótese valvar.
Considere PTT diante de anemia hemolítica microangiopática e plaquetopenia sem alternativa convincente. A pentade completa é incomum.
Colher ADAMTS13 antes da plasmaférese.
Calcular PLASMIC.
Iniciar plasmaférese e corticosteroide imediatamente se a suspeita for alta.
Discutir caplacizumabe e rituximabe.
Evitar plaquetas, salvo sangramento ameaçador à vida.
Interromper transfusão.
Manter acesso com solução compatível.
Conferir identificação e acionar hemoterapia.
Enviar bolsa e amostras.
Tratar choque, CIVD e lesão renal.
Tratar gatilho, corrigir instabilidade, monitorar potássio e função renal e transfundir conforme necessidade. Não reter transfusão vital por incompatibilidade complexa em AHAI.
Atenção: ajustar a protocolo, peso, função renal e gravidade.
Prednisona: cerca de 1 mg/kg/dia VO como esquema inicial clássico.
Rituximabe: 375 mg/m² semanal por 4 semanas é esquema tradicional.
Ácido fólico: frequentemente 1 mg/dia em hemólise crônica.
Plasmaférese: troca diária de 1 a 1,5 volemia plasmática até resposta sustentada.
Corticosteroide: associado à troca plasmática.
Caplacizumabe: 10 mg IV antes da primeira troca, depois 10 mg SC após cada troca e diariamente conforme protocolo.
Rituximabe: 375 mg/m² semanal por 4 semanas é esquema frequente.
Uma unidade costuma elevar a hemoglobina em cerca de 1 g/dL em adulto sem sangramento; na hemólise ativa, o incremento pode ser menor e transitório.
Confirmar anemia e reticulócitos.
Solicitar LDH, BI, haptoglobina e urina.
Revisar esfregaço.
Realizar TDA.
Integrar exposição, história familiar, transfusão, infecção e próteses.
IgG ± C3: AHAI quente.
C3 isolado: aglutinina fria ou anticorpo bifásico.
Revisar fármacos e transfusão.
Investigar autoimunidade, linfoproliferação e infecção.
Esquizócitos: microangiopatia ou trauma.
Esferócitos: esferocitose.
Bite cells: G6PD.
Células-alvo/drepanócitos: hemoglobinopatia.
Sem pista: HPN, infecção, hiperesplenismo ou AHAI TDA-negativa.
Avaliar plaquetas, creatinina, neurologia, gestação e coagulograma.
Coagulograma normal + plaquetopenia: PTT/SHU.
Coagulograma alterado: CIVD.
Prótese/ECMO: hemólise mecânica.
Alta suspeita de PTT: colher ADAMTS13 e tratar.
Reticulócitos ↑, LDH ↑, BI ↑ e haptoglobina ↓.
Hemoglobinúria aponta para intravascular.
Esferócitos + TDA positivo = AHAI quente.
Esferócitos + TDA negativo = esferocitose.
Esquizócitos + plaquetopenia = microangiopatia.
Não esperar pentade para tratar PTT.
ADAMTS13 < 10% favorece PTT.
G6PD pode ser falso-normal durante crise.
Bite cells sugerem G6PD.
Aglutinina fria costuma ter C3 isolado.
Reticulócitos podem estar baixos em crise aplástica.
HPN associa hemólise e trombose incomum.
Transfusão vital não deve ser negada na AHAI.
Plaquetas são evitadas na PTT.
Diagnosticar hemólise apenas por LDH.
Excluir hemólise sem reticulocitose.
Interpretar haptoglobina isoladamente.
Chamar todo esferócito de esferocitose.
Aguardar pentade ou ADAMTS13 na PTT provável.
Confundir hemoglobinúria com hematúria.
Aceitar G6PD normal durante crise como definitivo.
Usar corticoide como principal terapia da aglutinina fria.
Transfundir plaquetas rotineiramente na PTT.
Evitar hemácias em AHAI grave por incompatibilidade.
Esquecer doença de base na AHAI.
Não repor folato em hemólise crônica.
Hemólise é um diagnóstico sindrômico; o esfregaço e o TDA apontam o mecanismo.
Intravascular: hemoglobinúria e haptoglobina muito baixa.
Extravascular: baço, icterícia e esferócitos.
Imune: TDA positivo.
Fragmentação: esquizócitos.
Oxidativa: bite cells.
PTT: não espere confirmação para tratar se a probabilidade for alta.
G6PD: repita a dosagem fora da crise.
Transfusão: trate o paciente em parceria com a hemoterapia.
Zheng XL et al..
2025 focused update of the 2020 ISTH guidelines for management of thrombotic thrombocytopenic purpura.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2025.
Zheng XL et al..
ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2020.
Zheng XL et al..
ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2020.
British Society for Haematology.
A British Society for Haematology Guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies.
British Journal of Haematology, 2023.
World Health Organization.
Testing for G6PD deficiency for safe use of primaquine.
manual, 2016.
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