Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Etiologia, diagnóstico por imagem, microbiologia e tratamento das infecções ósseas
Arthur MedVerseOsteomielite é uma infecção do osso, podendo envolver córtex, medula, periósteo e tecidos adjacentes. A infecção pode chegar ao osso por disseminação hematogênica, inoculação direta após trauma/cirurgia ou extensão contígua de uma infecção de partes moles.
A apresentação varia conforme idade, via de infecção, osso acometido e presença de material ortopédico. Staphylococcus aureus é o agente mais importante de forma geral, mas o espectro microbiológico muda conforme contexto clínico, exposição e comorbidades.
Na osteomielite aguda hematogênica, dor localizada, febre e limitação funcional são achados típicos, embora a febre possa faltar. Na forma crônica, podem predominar dor persistente, drenagem por fístula, recorrências e sinais radiográficos de osso necrótico.
Diagnóstico combina suspeita clínica, marcadores inflamatórios, imagem e microbiologia. A radiografia simples é frequentemente o primeiro exame, porém pode ser normal nas fases iniciais. A ressonância magnética é o método de imagem mais sensível para demonstrar edema medular, extensão da infecção e abscessos.
Sempre que viável e quando o resultado puder modificar o tratamento, amostra óssea para cultura e histopatologia é a referência microbiológica. Culturas superficiais de fístulas ou úlceras podem não representar adequadamente o patógeno ósseo.
O tratamento depende do foco, estabilidade clínica, agente provável/isolado, perfusão, presença de necrose e implantes. Antimicrobianos sistêmicos são fundamentais; desbridamento cirúrgico é particularmente importante quando existe osso necrótico, abscesso, falha terapêutica, instabilidade ou material infectado.
Na osteomielite vertebral nativa, dor axial persistente associada a febre, bacteremia ou elevação de marcadores inflamatórios deve levantar suspeita. Em paciente estável, sem sepse ou comprometimento neurológico, recomenda-se obter diagnóstico microbiológico antes de iniciar antimicrobiano empírico quando isso for factível.
Mensagem de prova: radiografia normal não exclui osteomielite precoce; ressonância magnética é o exame de imagem preferencial quando a suspeita persiste; cultura óssea é a melhor amostra microbiológica; Staphylococcus aureus é o agente clássico.
Definir osteomielite e reconhecer suas principais vias de infecção.
Diferenciar apresentações aguda e crônica.
Relacionar contextos clínicos aos principais agentes etiológicos.
Organizar a investigação laboratorial e por imagem.
Compreender o papel da cultura óssea no diagnóstico microbiológico.
Reconhecer indicações de antibioticoterapia empírica imediata versus coleta microbiológica prévia.
Identificar situações que exigem abordagem cirúrgica.
Reconhecer particularidades da osteomielite vertebral e da osteomielite do pé relacionada ao diabetes.
Definição
Infecção óssea adquirida por via hematogênica, inoculação direta ou extensão contígua.
Como reconhecer
Dor óssea focal ± febre, limitação funcional, marcadores inflamatórios elevados e alterações de imagem; formas crônicas podem apresentar fístula e osso necrótico.
Conduta principal
Culturas adequadas + imagem, preferencialmente ressonância magnética quando necessário; antimicrobiano dirigido e controle cirúrgico do foco quando indicado.
Pérola de prova
Radiografia pode ser normal no início; Staphylococcus aureus é o agente clássico e amostra óssea é preferível à cultura superficial.
A osteomielite representa um espectro de infecções ósseas que vai desde doença hematogênica aguda até infecção crônica associada a trauma, úlcera, cirurgia ou implante.
O osso infectado pode desenvolver necrose e perda de vascularização, dificultando a penetração antimicrobiana e favorecendo persistência bacteriana.
O sucesso terapêutico depende tanto da escolha do antimicrobiano quanto do controle do foco, da remoção de tecido inviável quando necessária e da correção de fatores locais, como isquemia e feridas crônicas.
Ocorre por disseminação sanguínea a partir de foco distante ou bacteremia.
É especialmente importante em crianças e na osteomielite vertebral do adulto.
Pode ocorrer durante bacteremia por Staphylococcus aureus.
Trauma penetrante, fratura exposta, cirurgia e procedimentos ortopédicos podem introduzir microrganismos diretamente no osso.
O espectro microbiológico depende do mecanismo, ambiente e presença de implantes.
Infecção de partes moles pode alcançar o osso adjacente.
É mecanismo importante em úlceras crônicas do pé relacionadas ao diabetes e em lesões por pressão.
Fragmento de osso desvitalizado separado do tecido ósseo viável.
Funciona como reservatório para persistência da infecção.
É achado clássico da osteomielite crônica.
Formação de osso novo ao redor de segmento necrótico/infectado.
É associado à resposta reparativa da osteomielite crônica.
Trajeto que comunica foco profundo com a pele e pode drenar secreção de forma crônica.
Sua presença é fortemente sugestiva de infecção profunda, mas cultura superficial do trajeto não substitui amostra óssea adequada.
Staphylococcus aureus é o principal agente em múltiplas formas de osteomielite.
A possibilidade de Staphylococcus aureus resistente à meticilina depende da epidemiologia e de fatores de risco individuais.
Bacteremia: considerar Staphylococcus aureus como agente central.
Pé relacionado ao diabetes: frequentemente extensão contígua; infecções crônicas ou previamente tratadas podem ser polimicrobianas.
Fratura exposta e pós-operatório: flora depende do trauma, contaminação e ambiente hospitalar.
Uso de drogas injetáveis e bacteremia podem envolver coluna vertebral e outros sítios.
Anemia falciforme tem associação clássica de prova com Salmonella spp., embora Staphylococcus aureus continue sendo relevante.
Diabetes mellitus.
Doença arterial periférica.
Úlceras crônicas.
Neuropatia periférica.
Fratura exposta.
Cirurgia ortopédica recente.
Material de síntese ou prótese.
Imunossupressão.
Bacteremia recente.
Uso de drogas injetáveis.
Dor focal.
Edema e hipersensibilidade local.
Limitação funcional.
Febre pode estar presente, mas sua ausência não exclui infecção.
Crianças podem apresentar recusa para caminhar ou movimentar o membro.
Dor persistente ou recorrente.
Fístula cutânea com drenagem.
Ferida de difícil cicatrização.
Recorrência após cursos antimicrobianos.
Sequestro e alterações estruturais podem estar presentes.
Dor lombar ou cervical nova/persistente é manifestação típica.
Febre pode faltar.
Suspeitar especialmente quando dor axial acompanha febre, elevação de marcadores inflamatórios, bacteremia ou endocardite.
Déficit neurológico sugere extensão epidural ou compressão e aumenta urgência.
Úlcera profunda ou crônica sobre proeminência óssea aumenta suspeita.
Osso visível ou palpável pelo teste probe-to-bone aumenta probabilidade de osteomielite.
Neuropatia pode reduzir dor e mascarar gravidade.
Doença arterial periférica piora cicatrização e prognóstico.
Hemograma pode mostrar leucocitose, mas resultado normal não exclui doença.
Proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação auxiliam diagnóstico e acompanhamento, sobretudo quando elevadas inicialmente.
Hemoculturas são importantes quando há febre, bacteremia suspeita ou osteomielite vertebral.
É exame inicial útil para anatomia, fratura, corpo estranho e alterações ósseas estabelecidas.
Pode ser normal na fase inicial.
Alterações tardias incluem lise, reação periosteal, esclerose e deformidade.
Sequestro e involucro sugerem doença crônica.
Ressonância magnética (RM) é o exame de imagem preferencial quando há suspeita clínica persistente e necessidade de definir extensão.
Detecta edema medular precocemente.
Avalia abscessos, tecidos moles, articulações e extensão epidural.
Alterações pós-operatórias, trauma e artropatia de Charcot podem reduzir especificidade em determinados contextos.
Tomografia computadorizada (TC) demonstra bem cortical, sequestro e anatomia óssea.
Pode auxiliar planejamento cirúrgico e biópsia.
É menos sensível que RM para alterações medulares precoces.
Cintilografia, tomografia por emissão de pósitrons e estudos com leucócitos marcados podem ser úteis quando RM é contraindicada ou inconclusiva.
A escolha depende do sítio, disponibilidade e contexto clínico.
Amostra óssea obtida percutaneamente ou durante cirurgia é a referência para identificação do agente quando necessária.
Idealmente deve ser coletada de forma asséptica.
Histopatologia pode demonstrar inflamação e necrose e complementar microbiologia.
Culturas superficiais de úlceras e fístulas apresentam correlação limitada com patógenos ósseos.
A diretriz International Working Group on the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America recomenda inicialmente combinar teste probe-to-bone, radiografia simples e marcadores inflamatórios quando houver suspeita.
Se persistir dúvida diagnóstica, realizar RM.
Quando necessária identificação microbiológica do osso, preferir amostra óssea a tecido superficial.
Aguda: processo recente, geralmente com inflamação ativa e sem necrose óssea extensa organizada.
Crônica: persistência ou recorrência associada frequentemente a osso necrótico, sequestro, fístula ou biofilme.
Os limites temporais variam entre referências; características anatomopatológicas e clínicas são mais importantes que um número isolado de semanas.
Hematogênica.
Por inoculação direta.
Por extensão contígua.
A classificação deve orientar microbiologia provável, necessidade de cirurgia, duração terapêutica e investigação de foco primário.
Infecção associada a implante possui princípios próprios relacionados a biofilme e não deve ser tratada como osteomielite hematogênica simples.
Obter culturas apropriadas antes do antimicrobiano quando o paciente está estável e isso não cria atraso perigoso.
Iniciar tratamento empírico imediatamente quando há sepse, instabilidade hemodinâmica ou comprometimento neurológico grave.
Ajustar antimicrobiano conforme cultura, susceptibilidade, função renal, alergias e penetração óssea.
Controlar foco e corrigir fatores predisponentes.
Deve cobrir Staphylococcus aureus e ser adaptada ao cenário clínico.
Cobertura para Staphylococcus aureus resistente à meticilina é indicada quando epidemiologia ou fatores de risco justificarem.
Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios depende da via de infecção, gravidade, ferida, exposição e contexto hospitalar.
Não existe um esquema empírico universal para todas as osteomielites.
Após identificação microbiológica, estreitar o espectro sempre que possível.
A via oral pode ser apropriada em situações selecionadas quando o agente é susceptível, o fármaco tem boa biodisponibilidade e o paciente apresenta absorção e adesão adequadas.
A duração depende do sítio, desbridamento, osso residual infectado, implantes e resposta clínica.
Drenar abscessos.
Remover tecido e osso inviáveis quando necessário.
Obter amostras profundas para microbiologia e histopatologia.
Restabelecer estabilidade quando comprometida.
Manejar material ortopédico infectado conforme estabilidade, maturidade do biofilme e possibilidade de remoção.
Planejar cobertura de partes moles e revascularização quando necessárias.
Em paciente estável e sem comprometimento neurológico, a Infectious Diseases Society of America recomenda, quando possível, aguardar diagnóstico microbiológico antes de iniciar antimicrobiano empírico.
Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus em contexto clínico e radiológico compatível podem dispensar biópsia em alguns pacientes.
A maioria das infecções bacterianas é tratada por aproximadamente 6 semanas, com via parenteral ou antimicrobiano oral de alta biodisponibilidade conforme situação.
Cirurgia é considerada diante de déficit neurológico progressivo, deformidade/instabilidade, bacteremia persistente ou dor progressiva apesar de tratamento adequado.
Sem ressecção óssea ou amputação, a diretriz IWGDF/IDSA 2023 recomenda considerar 6 semanas de antibiótico.
Após amputação menor com cultura positiva na margem óssea, considerar até 3 semanas.
Ressecção cirúrgica do osso infectado combinada a antimicrobianos pode ser indicada.
Tratamento apenas com antibiótico pode ser considerado em osteomielite selecionada do antepé sem necessidade imediata de drenagem, sem doença arterial periférica e sem osso exposto.
Controle glicêmico.
Avaliação vascular e revascularização quando indicada.
Alívio de pressão no pé relacionado ao diabetes.
Cuidados adequados da ferida.
Cessação do tabagismo.
Reabilitação e suporte nutricional quando pertinentes.
Sepse ou choque séptico.
Abscesso profundo ou coleção sob pressão.
Síndrome compartimental.
Isquemia grave do membro.
Infecção necrosante associada.
Déficit neurológico progressivo em osteomielite vertebral.
Suspeita de abscesso epidural com comprometimento neurológico.
Avaliar estabilidade hemodinâmica e sinais de sepse.
Examinar foco e documentar estado neurovascular quando membro acometido.
Coletar hemoculturas e amostras apropriadas se isso não atrasar tratamento crítico.
Solicitar exames laboratoriais e imagem dirigida.
Paciente instável ou com comprometimento neurológico → iniciar antimicrobiano empírico imediatamente após culturas possíveis e obter avaliação cirúrgica urgente.
Paciente estável → priorizar definição microbiológica quando clinicamente apropriado.
Drenar abscesso/desbridar tecido inviável quando indicado.
Ajustar antimicrobiano após resultados microbiológicos.
Dor vertebral + déficit neurológico é sinal de alto risco.
RM deve ser obtida com urgência quando há suspeita de compressão neural ou abscesso epidural.
Avaliação de cirurgia de coluna deve ser imediata diante de déficit progressivo.
O esquema empírico depende do sítio, via de aquisição, gravidade, risco de resistência e microbiologia local.
Evitar padronizar uma única combinação para toda osteomielite.
Sempre ajustar doses à função renal, peso, idade e concentração inibitória mínima quando pertinente.
Exemplo adulto: 2 g por via endovenosa a cada 8 horas.
Ajustar em insuficiência renal.
É opção dirigida frequente para Staphylococcus aureus sensível à meticilina.
Exemplo adulto: 2 g por via endovenosa a cada 4 horas.
Monitorar eventos adversos e parâmetros laboratoriais conforme duração.
A escolha entre betalactâmicos depende do cenário e protocolo institucional.
Dose inicial frequentemente baseada no peso corporal e posteriormente individualizada por monitorização farmacocinética.
Diretrizes contemporâneas para infecções graves por Staphylococcus aureus resistente à meticilina favorecem monitorização pela área sob a curva de concentração versus tempo, quando disponível.
Função renal e exposição cumulativa devem ser monitoradas.
Osteomielite não possui duração única para todos os cenários.
Osteomielite vertebral bacteriana nativa: aproximadamente 6 semanas na maioria dos casos.
Osteomielite do pé relacionada ao diabetes sem ressecção óssea: 6 semanas segundo IWGDF/IDSA 2023.
Após amputação menor com margem óssea positiva no pé relacionado ao diabetes: considerar até 3 semanas.
Infecção associada a implante, ressecção completa do osso infectado e outros cenários exigem protocolos específicos.
Dor óssea/foco crônico ou ferida profunda → história + exame físico.
Solicitar hemograma e marcadores inflamatórios conforme contexto; obter hemoculturas se bacteremia for possível.
Realizar radiografia inicial.
Suspeita persiste ou é necessário definir extensão → RM.
Paciente estável e microbiologia desconhecida → obter amostra óssea/profunda quando indicada antes do antimicrobiano.
Sepse, instabilidade ou déficit neurológico → culturas possíveis + antimicrobiano empírico imediato.
Identificar abscesso, necrose, implante ou instabilidade → avaliação cirúrgica.
Direcionar antimicrobiano conforme cultura e acompanhar resposta clínica/inflamatória.
Úlcera profunda/crônica → avaliar clinicamente infecção e perfusão.
Probe-to-bone + radiografia + proteína C reativa/velocidade de hemossedimentação quando diagnóstico é incerto.
Dúvida persiste → RM.
Se necessário definir patógeno → cultura de osso, não apenas swab superficial.
Avaliar necessidade de cirurgia, drenagem, ressecção óssea e revascularização.
Definir duração do antimicrobiano conforme presença de osso residual infectado e procedimento realizado.
Alterações podem surgir tardiamente.
Osteólise, irregularidade cortical, reação periosteal e esclerose podem ocorrer.
Sequestro corresponde a osso necrótico; involucro corresponde a formação óssea reacional ao redor.
Edema de medula óssea é achado precoce e sensível.
Sequências sensíveis a líquido demonstram aumento de sinal na medula comprometida.
Pode revelar abscesso subperiosteal, extensão para partes moles e coleções epidurais.
Especificidade cai em trauma recente, pós-operatório e neuroartropatia de Charcot.
Excelente demonstração da cortical e de fragmentos sequestrados.
Útil no planejamento de procedimentos e em algumas biópsias guiadas.
Staphylococcus aureus é o principal agente clássico da osteomielite.
Anemia falciforme + osteomielite = lembrar Salmonella spp., sem esquecer Staphylococcus aureus.
Radiografia normal não exclui osteomielite precoce.
RM é o principal exame para detectar precocemente comprometimento medular e definir extensão.
Sequestro = osso necrótico desvitalizado.
Involucro = osso novo formado ao redor do foco crônico.
Fístula cutânea é achado clássico de osteomielite crônica.
Cultura óssea é superior ao swab superficial para definição microbiológica.
Na osteomielite vertebral estável, evitar antimicrobiano empírico antes da obtenção microbiológica quando possível.
Sepse ou déficit neurológico impede atraso terapêutico para aguardar biópsia.
Dor vertebral persistente + bacteremia por Staphylococcus aureus deve levantar suspeita de osteomielite vertebral.
Pé diabético: probe-to-bone + radiografia + marcadores inflamatórios são estudos iniciais úteis.
Pé diabético com dúvida persistente → RM.
Osteomielite do pé sem ressecção óssea: 6 semanas de antibiótico na diretriz IWGDF/IDSA 2023.
Déficit neurológico progressivo na osteomielite vertebral é indicação de avaliação cirúrgica urgente.
Excluir osteomielite porque a radiografia inicial é normal.
Usar swab superficial como substituto automático de cultura óssea.
Ignorar Staphylococcus aureus como principal agente.
Presumir que toda osteomielite exige exatamente o mesmo esquema e duração de antibiótico.
Iniciar antimicrobiano antes da coleta microbiológica em paciente vertebral estável quando a biópsia é necessária e factível.
Atrasar antimicrobiano em paciente séptico para tentar obter biópsia.
Tratar apenas com antibiótico quando existe abscesso ou osso necrótico que exige controle do foco.
Ignorar doença arterial periférica no pé relacionado ao diabetes.
Interpretar edema medular na RM como infecção sem correlação clínica.
Esquecer abscesso epidural diante de dor vertebral e déficit neurológico.
Manter antimicrobiano amplo após identificação de agente suscetível sem justificativa.
Confundir osteomielite associada a implante com infecção óssea nativa simples.
Osteomielite = infecção do osso.
Agente clássico = Staphylococcus aureus.
Falciforme = lembrar Salmonella spp.
RX precoce pode ser normal.
RM = melhor exame para extensão e doença precoce.
Sequestro = osso morto.
Involucro = osso novo ao redor.
Fístula = pensar em osteomielite crônica.
Melhor cultura quando necessária = osso.
Sepse/déficit neurológico = não atrasar antibiótico.
Coluna + déficit = RM e cirurgia urgentes.
Pé diabético sem ressecção óssea = 6 semanas na IWGDF/IDSA 2023.
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