Classificação de Gustilo-Anderson, antibioticoprofilaxia e tratamento inicial da emergência ortopédica
Arthur MedVerse
·34 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Fratura exposta é aquela em que existe comunicação entre o foco da fratura e o meio externo através de uma lesão de partes moles. O osso não precisa estar visível. Na dúvida diante de ferida adjacente a uma fratura, deve-se presumir exposição até avaliação adequada.
É uma emergência ortopédica porque combina lesão óssea, dano variável de partes moles e inoculação bacteriana. Os objetivos iniciais são preservar vida e membro, reduzir contaminação e infecção, manter perfusão, estabilizar a fratura e obter cobertura adequada dos tecidos.
No atendimento inicial, após as prioridades do trauma, deve-se documentar o exame neurovascular, cobrir a ferida com curativo estéril, imobilizar o segmento, iniciar antibioticoprofilaxia sistêmica o mais precocemente possível, avaliar profilaxia antitetânica e acionar a ortopedia. Manipulação repetida, sondagem da ferida e fechamento improvisado devem ser evitados.
Classificação de Gustilo-Anderson estratifica a gravidade conforme energia, tamanho da ferida, contaminação, lesão de partes moles e comprometimento vascular. Tipo I corresponde a lesão de baixa energia e pequena ferida; tipo II apresenta maior ferida e dano moderado; tipo III representa trauma de alta energia/extenso, subdividido em IIIA, IIIB e IIIC.
No tipo IIIA ainda existe cobertura adequada do osso; no IIIB há perda extensa de partes moles, descolamento periosteal/exposição óssea com necessidade de cobertura; no IIIC existe lesão arterial que exige reparo, independentemente do tamanho da ferida.
A antibioticoprofilaxia precoce é uma das intervenções mais importantes. Recomendações contemporâneas mantêm cobertura contra Gram-positivos nos tipos I e II e ampliam a cobertura nos tipos III conforme protocolo institucional, epidemiologia e contaminação. Feridas rurais, fecais ou grosseiramente contaminadas exigem atenção específica para anaeróbios.
O tratamento definitivo é cirúrgico, com irrigação e desbridamento meticuloso, retirada de tecidos inviáveis e contaminantes, estabilização óssea e planejamento de cobertura de partes moles. Evidências atuais abandonaram a antiga 'regra das 6 horas': o desbridamento deve ocorrer tão cedo quanto razoável e idealmente dentro de 24 horas, sem atrasar antibiótico ou tratamento de isquemia.
Mensagem de prova: ferida próxima à fratura = pense em fratura exposta. Antibiótico precoce + tétano + curativo estéril + imobilização + desbridamento cirúrgico. Gustilo IIIC = lesão arterial que necessita reparo.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir corretamente fratura exposta e reconhecer apresentações discretas.
02
Aplicar a classificação de Gustilo-Anderson.
03
Organizar o atendimento inicial no pronto-socorro.
04
Realizar e documentar avaliação neurovascular.
05
Compreender os princípios da antibioticoprofilaxia precoce.
06
Indicar profilaxia antitetânica conforme histórico vacinal e características da ferida.
07
Entender os princípios de irrigação, desbridamento, estabilização e cobertura de partes moles.
08
Reconhecer lesão vascular e síndrome compartimental como ameaças imediatas ao membro.
09
Diferenciar conceitos atuais de desbridamento cirúrgico da antiga regra das 6 horas.
Visão rápida
Definição
Fratura com comunicação entre o foco ósseo e o ambiente externo por lesão de partes moles; exposição visual do osso não é obrigatória.
Como reconhecer
Fratura + qualquer ferida adjacente deve ser considerada potencialmente exposta até avaliação adequada.
Gustilo IIIC é definido por lesão arterial que necessita reparo, independentemente do tamanho da ferida.
Introdução
Fraturas expostas apresentam risco elevado de infecção, osteomielite, não consolidação, perda de partes moles e comprometimento funcional.
A gravidade não depende apenas do tamanho da ferida: energia do trauma, contaminação, viabilidade dos tecidos, vascularização e necessidade de reconstrução são determinantes.
O protocolo PC 09 da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais foi atualizado em 2026 e mantém a fratura exposta como emergência ortopédica, enfatizando antibiótico precoce, desbridamento meticuloso, estabilização e prevenção de complicações infecciosas.
Conceitos fundamentais
Definição
Comunicação do foco de fratura com o meio externo através de lesão de partes moles.
Não é necessário visualizar osso na ferida.
A ferida pode ser pequena e estar afastada do traço radiográfico.
Na dúvida sobre contiguidade entre ferida e foco, a conduta segura é presumir exposição.
Contaminação versus infecção
Toda fratura exposta deve ser considerada contaminada no momento da lesão.
Contaminação não significa necessariamente infecção estabelecida.
O risco de infecção aumenta com maior dano de partes moles, contaminação, isquemia e atraso de medidas essenciais.
Objetivos do tratamento
Preservar vida e membro.
Prevenir infecção.
Restabelecer alinhamento e estabilidade.
Preservar tecidos viáveis.
Obter cobertura adequada do osso e implantes.
Promover consolidação e função.
Princípio temporal
Antibiótico deve ser iniciado o mais precocemente possível.
A antiga regra universal de desbridamento obrigatoriamente em até 6 horas não é sustentada pelas diretrizes contemporâneas.
AAOS recomenda desbridamento e irrigação tão cedo quanto razoável, idealmente antes de 24 horas.
Isquemia, contaminação grosseira e outras ameaças ao membro podem exigir cirurgia mais imediata.
Etiologia e fatores de risco
Mecanismos
Acidentes motociclísticos e automobilísticos.
Atropelamentos.
Quedas de altura.
Acidentes com máquinas.
Trauma por projétil.
Traumas rurais e esmagamentos.
Fatores de maior risco infeccioso
Alta energia.
Grande dano de partes moles.
Contaminação grosseira.
Isquemia.
Perda de cobertura óssea.
Fratura Gustilo tipo III.
Diabetes mellitus e doença vascular.
Tabagismo.
Imunossupressão.
Contaminações especiais
Solo e ambiente rural aumentam preocupação com anaeróbios e Clostridium.
Água doce ou salgada modifica microbiologia e deve ser informada à equipe.
Contaminação fecal ou matéria orgânica exige cobertura antimicrobiana adequada ao cenário.
Quadro clínico
Apresentação
Ferida associada a fratura.
Sangramento e contaminação variáveis.
Exposição óssea pode ou não existir.
Deformidade, edema, dor e incapacidade funcional.
Perda de tecidos e esmagamento indicam maior gravidade.
Avaliação neurovascular
Cor e temperatura da extremidade.
Enchimento capilar.
Pulsos distais e comparação contralateral.
Sensibilidade nos territórios nervosos relevantes.
Função motora quando possível.
Repetir após alinhamento, redução e imobilização.
Ameaça ao membro
Extremidade fria ou pálida.
Ausência de pulso.
Sangramento arterial.
Déficit neurológico progressivo.
Dor desproporcional e dor ao estiramento passivo sugerindo síndrome compartimental.
Esmagamento importante ou perda extensa de partes moles.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
A combinação de fratura e comunicação com o meio externo define o diagnóstico.
A inspeção da pele é obrigatória em todo trauma com fratura.
Não explorar a ferida repetidamente para tentar demonstrar comunicação.
Radiografia
Realizar radiografias em pelo menos duas incidências ortogonais.
Avaliar osso, padrão da fratura, corpos estranhos radiopacos e presença de ar em partes moles.
Em fraturas diafisárias, incluir articulações proximal e distal.
Tomografia computadorizada
Útil em fraturas articulares ou anatomia complexa.
Não deve atrasar tratamento de isquemia ou outra emergência.
Avaliação vascular
Exame clínico é a primeira etapa.
Doppler e métodos vasculares complementares podem ser necessários em lesões suspeitas.
Lesão arterial que exige reparo classifica a fratura como Gustilo IIIC.
Culturas
Culturas superficiais obtidas rotineiramente antes do desbridamento têm baixo valor para prever infecção subsequente.
Quando existe infecção estabelecida, culturas profundas obtidas adequadamente orientam antibioticoterapia.
O antibiótico profilático não deve ser atrasado para coleta de cultura.
Classificações e estratificação
Gustilo-Anderson tipo I
Ferida pequena, classicamente ≤1 cm.
Baixa energia.
Mínima lesão de partes moles.
Contaminação pequena.
Gustilo-Anderson tipo II
Ferida >1 cm sem dano extenso de partes moles.
Trauma moderado.
Sem características que definam tipo III.
Gustilo-Anderson tipo III
Lesão de alta energia, grande dano de partes moles, contaminação importante ou padrões específicos de trauma.
O tamanho isolado da ferida não define toda a gravidade.
Subdivide-se em IIIA, IIIB e IIIC.
Tipo IIIA
Lesão extensa, porém ainda existe cobertura adequada do osso por partes moles.
Pode haver cominuição importante ou alta energia.
Tipo IIIB
Perda extensa de partes moles.
Descolamento periosteal e exposição óssea.
Frequentemente exige procedimento de cobertura com retalho.
Tipo IIIC
Fratura exposta associada a lesão arterial que necessita reparo.
A definição independe do tamanho da ferida ou grau aparente de cobertura.
Ponto técnico
A classificação definitiva é mais confiável após desbridamento cirúrgico, quando a extensão real da lesão de partes moles pode ser avaliada.
Classificação inicial no pronto atendimento pode ser revisada após exploração cirúrgica.
Tratamento
Atendimento inicial
Seguir prioridades do atendimento ao trauma.
Controlar hemorragia externa com medidas apropriadas.
Documentar exame neurovascular.
Remover apenas contaminantes grosseiros facilmente acessíveis, sem exploração profunda da ferida.
Cobrir com curativo estéril.
Imobilizar o membro.
Iniciar antibiótico sistêmico precocemente.
Avaliar profilaxia antitetânica.
Solicitar avaliação ortopédica urgente.
Antibioticoprofilaxia
O benefício depende fortemente do início precoce.
Tipos I e II: cobertura contra Gram-positivos é o núcleo das recomendações contemporâneas.
Tipo III: protocolos frequentemente ampliam cobertura para Gram-negativos.
Contaminação rural, fecal ou grosseira exige consideração de cobertura anaeróbia.
O esquema exato deve seguir protocolo institucional, resistência local, alergias, função renal e padrão de contaminação.
Irrigação e desbridamento
São realizados no centro cirúrgico.
Desbridamento remove tecidos inviáveis e material contaminante.
Irrigação reduz carga de detritos e contaminação.
Reavaliações e desbridamentos seriados podem ser necessários em lesões extensas.
Preservar estruturas viáveis importantes sempre que possível.
Estabilização
Reduz movimento, dor e dano adicional de partes moles.
Fixação externa é útil em algumas lesões graves, contaminadas ou com grande dano de partes moles.
Fixação interna pode ser apropriada em cenários selecionados após desbridamento adequado.
Estratégia definitiva depende do osso, padrão, contaminação, partes moles e estado fisiológico.
Cobertura de partes moles
Cobertura adequada protege osso e implantes e reduz complicações.
Tipo IIIB frequentemente exige reconstrução com retalho.
Coordenação entre ortopedia e cirurgia plástica/reconstrutiva é importante nas perdas extensas.
Lesão vascular
Isquemia é prioridade temporal.
Fratura Gustilo IIIC requer coordenação imediata entre ortopedia e cirurgia vascular.
Estabilização e revascularização devem ser planejadas de forma integrada.
Conduta na urgência e emergência
Fluxo no pronto atendimento
Tratar primeiro ameaças à vida.
Expor o membro, controlar hemorragia e identificar ferida.
Documentar perfusão, pulsos, sensibilidade e função motora.
Considerar a fratura exposta se houver ferida adjacente ao foco.
Cobrir com curativo estéril e imobilizar.
Administrar antibioticoprofilaxia o mais precocemente possível.
Avaliar vacinação e necessidade de profilaxia antitetânica.
Realizar radiografias sem atrasar manejo de ameaça vascular.
Acionar ortopedia e planejar irrigação/desbridamento cirúrgico e estabilização.
Repetir exame neurovascular após qualquer manipulação.
Não fazer
Não sondar a ferida repetidamente.
Não tentar reduzir fragmentos ósseos expostos através da ferida de forma improvisada.
Não realizar fechamento definitivo da ferida no pronto atendimento.
Não atrasar antibiótico esperando radiografia, cultura ou sala cirúrgica.
Não usar a antiga regra das 6 horas como justificativa para atrasar ou precipitar manejo sem considerar condições clínicas.
Isquemia
Pulso ausente, extremidade fria/pálida ou sangramento arterial exige ação imediata.
Alinhamento cuidadoso pode restaurar perfusão em algumas deformidades, mas deve ser seguido de reavaliação.
Persistência de isquemia exige avaliação vascular e ortopédica emergencial.
Doses e prescrições
Esquema clássico brasileiro — referência FHEMIG publicada
Gustilo I: cefazolina 1 g por via endovenosa a cada 6 horas.
Gustilo II: cefazolina 1 g por via endovenosa a cada 6 horas + gentamicina 240 mg por via endovenosa a cada 24 horas.
Gustilo III: cefazolina 1 g por via endovenosa a cada 6 horas + gentamicina 240 mg por via endovenosa a cada 24 horas + metronidazol 500 mg por via endovenosa a cada 6 horas.
Contaminação rural ou grosseira: a referência FHEMIG publicada adiciona metronidazol 500 mg a cada 6 horas.
Esses esquemas derivam da versão histórica publicada do protocolo FHEMIG; protocolos atuais podem utilizar doses, intervalos e espectros diferentes.
Duração — atenção à atualização de evidências
Referência FHEMIG histórica: tipos I e II por 24 horas; tipo III por 72 horas.
Consenso contemporâneo da American Association for the Surgery of Trauma recomenda duração curta, em geral 24 horas, e não prolongar além de 24 horas após cobertura de partes moles.
Na prática, seguir protocolo institucional atualizado e distinguir profilaxia de tratamento de infecção estabelecida.
Alergia e situações especiais
Alergia grave a betalactâmicos exige esquema alternativo conforme protocolo institucional.
Função renal deve ser considerada ao utilizar aminoglicosídeos.
Contaminações aquáticas, fecais ou agrícolas podem exigir modificação da cobertura.
Infecção estabelecida não deve ser tratada como simples profilaxia.
Profilaxia antitetânica
Avaliar tipo da ferida, número de doses prévias e tempo desde a última vacinação.
Feridas contaminadas e de maior risco podem exigir reforço vacinal e, em pacientes sem esquema adequado ou com histórico desconhecido, imunoglobulina antitetânica conforme protocolo de imunização.
Não substituir imunização adequada apenas por antibiótico.
Algoritmos e fluxogramas
Fratura + ferida
Existe fratura e há ferida próxima? → presumir fratura exposta até avaliação adequada.
Aplicar prioridades do trauma e controlar hemorragia.
Documentar exame neurovascular.
Curativo estéril + imobilização.
Antibiótico precoce + avaliação antitetânica.
Radiografia e classificação inicial de Gustilo-Anderson.
Lesão arterial com necessidade de reparo → Gustilo IIIC → ortopedia + vascular emergencial.
Encaminhar ao centro cirúrgico para irrigação, desbridamento e estabilização.
Reclassificar após avaliação cirúrgica se necessário.
Planejar cobertura de partes moles e seguimento.
Gustilo em prova
Ferida pequena, limpa, baixa energia e mínima lesão de partes moles → tipo I.
Ferida maior, dano moderado, sem critérios de tipo III → tipo II.
Alta energia/dano extenso/contaminação importante → tipo III.
Tipo III + cobertura óssea ainda adequada → IIIA.
Tipo III + exposição óssea/perda de cobertura necessitando reconstrução → IIIB.
Qualquer fratura exposta + lesão arterial que necessita reparo → IIIC.
O que mais cai
Fratura exposta = comunicação do foco com o meio externo; osso visível não é obrigatório.
Ferida próxima à fratura deve ser presumida como comunicação até avaliação adequada.
Fratura exposta é emergência ortopédica.
Antibioticoprofilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Não atrasar antibiótico aguardando cirurgia ou cultura.
Gustilo I: pequena ferida, baixa energia e mínima lesão de partes moles.
Gustilo II: ferida >1 cm sem dano extenso que caracterize tipo III.
Gustilo III: alta energia e/ou grande dano de partes moles/contaminação.
Gustilo IIIA: cobertura óssea adequada.
Gustilo IIIB: exposição óssea e perda extensa de cobertura, frequentemente exigindo retalho.
Gustilo IIIC: lesão arterial que necessita reparo.
O tamanho da ferida isoladamente não classifica adequadamente a gravidade.
A classificação definitiva é mais confiável após desbridamento.
Profilaxia antitetânica deve ser avaliada em toda fratura exposta.
A antiga regra das 6 horas para desbridamento não é absoluta.
AAOS recomenda irrigação e desbridamento tão cedo quanto razoável, idealmente dentro de 24 horas.
Isquemia e contaminação grosseira podem exigir cirurgia mais imediata.
Exame neurovascular deve ser registrado antes e depois de manipulação/imobilização.
Erros comuns
Achar que só existe fratura exposta quando o osso está visível.
Ignorar pequena ferida próxima ao foco.
Sondar repetidamente a ferida para tentar demonstrar comunicação.
Atrasar antibiótico até a chegada ao centro cirúrgico.
Esquecer profilaxia antitetânica.
Classificar Gustilo apenas pelo comprimento da ferida.
Confundir IIIB com IIIC: IIIC exige lesão arterial com necessidade de reparo.
Realizar fechamento definitivo improvisado no pronto atendimento.
Reduzir fragmentos expostos de forma repetida e traumática.
Não documentar exame neurovascular.
Esperar exatamente 6 horas como limite universal para desbridamento.
Usar profilaxia antibiótica prolongada sem distinguir contaminação de infecção estabelecida.
Ignorar função renal ao utilizar aminoglicosídeo.
Não envolver cirurgia vascular diante de isquemia/lesão arterial.
Para lembrar
Fratura + ferida próxima = exposta até prova em contrário.
Arthur MedVerse
