Displasia do quadril, pé torto, Perthes, epifisiólise, deformidades do crescimento e lesões fisárias
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Ortopedia pediátrica exige distinguir variantes fisiológicas do crescimento de doenças que podem produzir deformidade permanente. Os temas de maior rendimento em provas são displasia do desenvolvimento do quadril, pé torto congênito, doença de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólise proximal do fêmur, deformidades angulares e rotacionais e particularidades das lesões fisárias.
Displasia do desenvolvimento do quadril corresponde a um espectro que vai da instabilidade à luxação. Sexo feminino, apresentação pélvica e história familiar aumentam o risco. No recém-nascido, as manobras de Barlow e Ortolani avaliam instabilidade; posteriormente, limitação da abdução ganha importância. Ultrassonografia é preferida nos primeiros meses, enquanto a radiografia se torna mais útil após maior ossificação da cabeça femoral.
Pé torto congênito apresenta quatro componentes clássicos: cavo, aduto, varo e equino. O método de Ponseti é o tratamento de primeira linha, com manipulações e gessos seriados, frequentemente seguidos de tenotomia percutânea do tendão calcâneo e uso prolongado de órtese de abdução para prevenir recidiva.
Doença de Legg-Calvé-Perthes é uma osteonecrose idiopática da cabeça femoral da criança, tipicamente entre 4 e 8 anos, mais frequente em meninos. Causa claudicação e dor no quadril, coxa ou joelho, com limitação de abdução e rotação interna. O objetivo terapêutico é manter mobilidade e contenção da cabeça femoral no acetábulo durante a remodelação.
Epifisiólise proximal do fêmur ocorre sobretudo em adolescentes, frequentemente com sobrepeso/obesidade. Dor pode ser referida ao joelho. A rotação externa obrigatória durante flexão do quadril é achado clássico. Suspeita diagnóstica exige retirada imediata da carga e avaliação ortopédica urgente; o tratamento é cirúrgico, geralmente com fixação in situ.
Genu varum, genu valgum, anteversão femoral e torção tibial interna são frequentemente fisiológicos em determinadas idades. Assimetria, progressão, dor, baixa estatura, alteração neurológica ou persistência fora da faixa esperada sugerem doença.
Mensagem de prova: lactente com quadril instável = pensar em displasia; pé torto = CAVE e Ponseti; criança de 4–8 anos com claudicação = Perthes; adolescente obeso com dor no joelho e rotação externa do quadril = epifisiólise proximal do fêmur.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer as principais doenças ortopédicas da infância cobradas em provas.
02
Realizar rastreamento clínico da displasia do desenvolvimento do quadril.
03
Escolher ultrassonografia ou radiografia conforme idade e contexto.
04
Reconhecer os quatro componentes do pé torto congênito e o método de Ponseti.
05
Diferenciar doença de Legg-Calvé-Perthes de epifisiólise proximal do fêmur.
06
Identificar variantes fisiológicas angulares e rotacionais dos membros inferiores.
07
Reconhecer sinais de alerta na criança com claudicação.
08
Compreender particularidades das lesões da fise e a classificação de Salter-Harris.
09
Identificar situações que exigem encaminhamento ortopédico urgente.
Visão rápida
Definição
Principais alterações congênitas, do desenvolvimento, fisárias e adquiridas do sistema musculoesquelético durante crescimento.
Como reconhecer
Idade + padrão da marcha + simetria + exame do quadril/pé + alinhamento dos membros + sinais sistêmicos orientam o diagnóstico.
Conduta principal
Distinguir variante fisiológica de doença; usar imagem dirigida; retirar carga imediatamente na suspeita de epifisiólise e encaminhar alterações estruturais precocemente.
Pérola de prova
Perthes = criança; epifisiólise = adolescente. Dor no joelho pode ter origem no quadril em ambas.
Introdução
O esqueleto infantil está em crescimento e apresenta cartilagem fisária, remodelação intensa e mudanças fisiológicas do alinhamento e da rotação dos membros.
A idade modifica profundamente o diagnóstico diferencial: uma deformidade normal aos 2 anos pode ser patológica aos 8 anos.
Em provas, o raciocínio deve começar pela idade, marcha, simetria, presença de dor e localização anatômica.
Conceitos fundamentais
Fise
Cartilagem de crescimento localizada entre epífise e metáfise.
É mecanicamente mais vulnerável que ligamentos em crianças.
Lesão pode causar distúrbio de crescimento, ponte fisária, deformidade angular ou discrepância de comprimento.
Remodelação
É maior em crianças pequenas e próximo de fises com grande potencial de crescimento.
Deformidades no plano do movimento articular remodelam melhor.
Deformidades rotacionais apresentam menor capacidade de remodelação.
Dor referida
Doença do quadril pode manifestar-se como dor na coxa ou no joelho.
Toda criança com dor inexplicada no joelho deve ter o quadril examinado.
Claudicação
Pode resultar de trauma, infecção, sinovite transitória, Perthes, epifisiólise, neoplasia ou doença inflamatória.
Febre, incapacidade de apoiar, dor intensa, sintomas noturnos ou sinais sistêmicos são alertas.
Etiologia e fatores de risco
Displasia do desenvolvimento do quadril
Sexo feminino.
Apresentação pélvica.
História familiar em primeiro grau.
Deformidades por restrição intrauterina, como torcicolo e algumas deformidades dos pés, aumentam suspeita.
O exame físico continua essencial mesmo sem fatores de risco.
Pé torto congênito
Pode ser idiopático ou associado a síndromes e doenças neuromusculares.
Casos sindrômicos e neuromusculares tendem a ser mais rígidos e recidivantes.
Perthes
Etiologia da isquemia da cabeça femoral permanece incompletamente definida.
Predomina em meninos.
Apresentação típica ocorre entre aproximadamente 4 e 8 anos, embora a faixa seja mais ampla.
Epifisiólise proximal do fêmur
Adolescência e estirão puberal.
Sobrepeso e obesidade são fatores fortemente associados.
Apresentação muito precoce ou tardia, baixa estatura ou fenótipo atípico deve levantar suspeita de endocrinopatia ou doença sistêmica.
Hipotireoidismo, distúrbios do hormônio do crescimento e doença renal podem estar associados em casos selecionados.
Quadro clínico
Displasia do desenvolvimento do quadril — recém-nascido/lactente jovem
Instabilidade pode ser assintomática.
Ortolani positivo indica redução de quadril luxado/luxável ao realizar abdução.
Barlow positivo demonstra possibilidade de deslocar posteriormente um quadril instável.
Assimetria isolada de pregas possui baixa especificidade.
Displasia — lactente maior/criança
Limitação da abdução torna-se um sinal importante.
Discrepância aparente do comprimento dos membros pode ocorrer.
Sinal de Galeazzi pode aparecer em luxação unilateral.
Após início da marcha: claudicação ou marcha anserina em doença bilateral.
Pé torto congênito
Cavo: arco plantar elevado.
Aduto: antepé desviado medialmente.
Varo: retropé em inversão.
Equino: flexão plantar do tornozelo.
A deformidade verdadeira é rígida e não corresponde simplesmente a uma posição intrauterina flexível.
Perthes
Claudicação insidiosa.
Dor no quadril, virilha, coxa ou joelho.
Sintomas podem piorar com atividade.
Limitação de abdução e rotação interna.
Contratura em flexão pode aparecer.
Epifisiólise proximal do fêmur
Dor no quadril, virilha, coxa ou joelho.
Claudicação e marcha com pé em rotação externa.
Limitação da rotação interna.
Rotação externa obrigatória do membro durante flexão do quadril é achado clássico.
Forma instável: incapacidade de sustentar peso, mesmo com auxílio.
Sinais de alerta em deformidades dos membros
Assimetria.
Progressão rápida.
Dor.
Baixa estatura.
Deformidade grave.
Alteração neurológica.
Persistência além da idade fisiológica esperada.
Diagnóstico
Displasia do desenvolvimento do quadril
Rastreamento começa pelo exame físico seriado.
Ultrassonografia é o método preferido para avaliar quadril predominantemente cartilaginoso nos primeiros meses.
Radiografia anteroposterior da pelve torna-se progressivamente mais útil após aproximadamente 4–6 meses.
Apresentação pélvica e história familiar importante podem justificar imagem mesmo com exame normal, conforme protocolo local.
Radiografia na displasia
Linha de Hilgenreiner: horizontal através das cartilagens trirradiadas.
Linha de Perkin: perpendicular à Hilgenreiner na borda lateral do acetábulo.
Cabeça femoral deve localizar-se no quadrante inferomedial quando o núcleo é visível.
Índice acetabular aumentado sugere displasia.
Linha de Shenton interrompida sugere desalinhamento.
Perthes
Radiografias anteroposterior e em posição de rã são exames iniciais usuais.
Radiografia inicial pode ser pouco alterada em doença muito precoce.
RM pode detectar alterações precoces quando suspeita persiste apesar de radiografias não diagnósticas.
Classificações radiográficas ajudam a definir estágio, gravidade e prognóstico.
Epifisiólise proximal do fêmur
Radiografias bilaterais da pelve são essenciais.
Na forma estável, utilizar incidência anteroposterior e perfil em posição de rã conforme protocolo.
Na suspeita de epifisiólise instável, evitar manobras forçadas do quadril; incidência lateral em mesa pode ser preferível.
Linha de Klein que não intersecta adequadamente a epífise sugere epifisiólise, mas pode falhar em casos leves.
Pé torto
Diagnóstico é predominantemente clínico.
Radiografia não é necessária rotineiramente para iniciar tratamento no lactente típico.
Escalas como Pirani podem documentar gravidade e resposta ao tratamento.
Claudicação com febre
Artrite séptica e osteomielite devem ser excluídas.
Incapacidade de apoiar peso e sinais sistêmicos aumentam urgência.
Perthes e epifisiólise geralmente não causam quadro séptico.
Classificações e estratificação
Salter-Harris I
Fratura atravessa somente a fise.
Radiografia pode ser normal ou mostrar alargamento fisário.
Salter-Harris II
Fise + metáfise.
É o tipo mais frequente.
Fragmento metafisário triangular é classicamente descrito como sinal de Thurston-Holland.
Salter-Harris III
Fise + epífise.
É intra-articular e exige restauração anatômica da superfície articular.
Salter-Harris IV
Atravessa metáfise + fise + epífise.
Maior risco de ponte fisária e deformidade se houver incongruência.
Salter-Harris V
Lesão por compressão/esmagamento da fise.
Pode ser inicialmente difícil de reconhecer.
Apresenta alto risco de parada de crescimento.
Perthes — Waldenström
Estágio inicial: isquemia/esclerose.
Fragmentação: reabsorção e colapso variável.
Reossificação: formação progressiva de novo osso.
Residual/healed: remodelação final.
Perthes — pilar lateral de Herring
A: altura do pilar lateral preservada.
B: perda de menos de 50% da altura.
B/C: padrão intermediário.
C: perda superior a 50%, associada a pior prognóstico.
Epifisiólise — estabilidade de Loder
Estável: paciente consegue deambular com ou sem auxílio.
Instável: incapacidade de deambular mesmo com auxílio.
Instabilidade está associada a risco muito maior de osteonecrose.
Tratamento
Displasia do desenvolvimento do quadril
Objetivo é obter e manter redução concêntrica do quadril sem provocar osteonecrose.
Em lactentes jovens com quadril redutível, órtese de Pavlik é tratamento clássico de primeira linha.
Falha da órtese, diagnóstico tardio ou quadril irredutível pode exigir redução fechada ou aberta e imobilização gessada.
Displasia residual pode exigir osteotomias pélvicas e/ou femorais conforme idade e anatomia.
Pé torto congênito — método de Ponseti
Iniciar precocemente manipulações seriadas.
Corrigir cavo.
Corrigir progressivamente adução e varo com abdução do pé ao redor da cabeça do tálus.
Corrigir equino por último.
Tenotomia percutânea do tendão calcâneo é necessária na maioria dos pés idiopáticos para correção completa do equino.
Após correção, utilizar órtese de abdução dos pés para manutenção e prevenção de recidiva.
Perthes
Objetivo é preservar mobilidade e manter a cabeça femoral contida no acetábulo durante a fase vulnerável.
Analgesia, modificação de atividade e fisioterapia para manter abdução são utilizadas em casos selecionados.
Contenção pode ser não operatória ou cirúrgica.
Idade de início, estágio, extrusão e comprometimento do pilar lateral influenciam prognóstico e escolha terapêutica.
Início mais precoce geralmente apresenta maior potencial de remodelação.
Epifisiólise proximal do fêmur
Suspender imediatamente apoio do membro ao suspeitar do diagnóstico.
Tratamento definitivo é cirúrgico.
Fixação percutânea in situ é padrão para grande parte das epifisiólises estáveis.
Não realizar redução forçada de rotina, devido ao risco de lesão vascular e osteonecrose.
Avaliação do quadril contralateral é obrigatória; fixação profilática contralateral é individualizada conforme idade, endocrinopatia e risco.
Deformidades fisiológicas
A maioria das variações rotacionais e angulares simétricas melhora espontaneamente.
Calçados especiais, órteses e exercícios não corrigem a história natural da maioria das torções fisiológicas.
Cirurgia é reservada para deformidades persistentes, graves e funcionalmente relevantes em idade apropriada.
Conduta na urgência e emergência
Suspeita de epifisiólise proximal do fêmur
Reconhecer adolescente com dor em quadril, coxa ou joelho e limitação da rotação interna.
Interromper imediatamente apoio do membro.
Não pedir ao paciente para caminhar até a radiologia.
Obter imagem bilateral apropriada sem manipulação forçada.
Solicitar avaliação ortopédica urgente.
Manter sem carga até tratamento cirúrgico.
Criança com claudicação aguda
Avaliar estado geral, febre e capacidade de apoiar.
Examinar quadril, joelho e demais articulações.
Trauma importante → investigar fratura.
Febre/toxemia/incapacidade de apoio → excluir artrite séptica e osteomielite com prioridade.
Criança de 4–8 anos com curso insidioso → considerar Perthes.
Adolescente, especialmente com obesidade → considerar epifisiólise.
Dor noturna persistente, massa ou sintomas sistêmicos → investigar neoplasia.
Algoritmos e fluxogramas
Quadril pediátrico por faixa etária
Recém-nascido/lactente → avaliar instabilidade e displasia do desenvolvimento do quadril.
Criança de aproximadamente 4–8 anos + claudicação/dor referida ao joelho → pensar em Perthes.
Adolescente + dor em quadril/coxa/joelho + rotação externa → pensar em epifisiólise proximal do fêmur.
Qualquer idade + febre/incapacidade de apoiar → excluir infecção osteoarticular.
Deformidade angular/rotacional
Definir idade e padrão esperado para o desenvolvimento.
Avaliar simetria, progressão e função.
Pesquisar dor, baixa estatura, trauma, doença metabólica e alteração neurológica.
Padrão simétrico e compatível com idade → observação e orientação.
Assimetria, progressão ou persistência anormal → radiografia dirigida e avaliação ortopédica.
Suspeita de displasia do quadril
Realizar exame físico seriado.
Ortolani/Barlow positivo ou limitação persistente de abdução → encaminhar.
Arthur MedVerse
