Diagnóstico ultrassonográfico, redução por enema e indicações cirúrgicas
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Intussuscepção intestinal é a invaginação de um segmento intestinal (intussuscepto) para dentro do segmento adjacente (intussuscipiente), levando a obstrução, congestão venosa, edema e, se persistente, isquemia, necrose e perfuração. Na criança, a forma ileocólica é a mais relevante.
O quadro clássico é dor abdominal paroxística intensa, vômitos e fezes com sangue e muco em “geleia de groselha”, mas a tríade completa é incomum e sua ausência não exclui o diagnóstico. Lactentes podem apresentar apenas episódios de choro, flexão das pernas, palidez ou letargia.
Ultrassonografia é o exame de escolha na criança estável, com achados típicos em alvo/donut no corte transversal e pseudorrim/sanduíche no longitudinal. Radiografia simples não exclui intussuscepção e é mais útil quando há suspeita de obstrução ou perfuração.
Tratamento de primeira linha da intussuscepção ileocólica não complicada: redução não operatória por enema pneumático ou hidrostático, realizada por equipe experiente e com retaguarda cirúrgica. Peritonite, perfuração, choque/instabilidade ou deterioração clínica contraindicam tentativa de redução por enema e indicam abordagem cirúrgica.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a apresentação típica e as formas atípicas da intussuscepção na criança.
02
Identificar a ultrassonografia como exame diagnóstico de escolha.
03
Interpretar os sinais ultrassonográficos clássicos.
04
Definir quando a redução por enema é indicada ou contraindicada.
05
Reconhecer indicações de cirurgia e fatores que sugerem ponto guia patológico.
06
Orientar observação e risco de recorrência após redução bem-sucedida.
Visão rápida
Definição
Invaginação de uma alça intestinal dentro da alça adjacente, causando obstrução e comprometimento vascular progressivo.
Introdução
A intussuscepção é uma das causas mais importantes de abdome agudo obstrutivo na primeira infância. A invaginação arrasta o mesentério, inicialmente dificultando drenagem linfática e venosa; a progressão aumenta edema e pressão, podendo comprometer fluxo arterial.
O reconhecimento precoce permite redução não operatória na maioria das intussuscepções ileocólicas não complicadas. Atraso diagnóstico aumenta a probabilidade de isquemia intestinal, perfuração e necessidade de ressecção.
Conceitos fundamentais
Anatomia
Intussuscepto: segmento que invagina.
Intussuscipiente: segmento receptor.
A forma ileocólica, na qual íleo terminal progride através da válvula ileocecal para o cólon, é a apresentação pediátrica clássica.
Fisiopatologia
Invaginação intestinal e tração do mesentério.
Obstrução linfática e venosa.
Edema da parede e congestão.
Comprometimento arterial progressivo.
Isquemia, sangramento mucoso, necrose e eventual perfuração se não houver redução.
Ponto guia patológico
Grande parte dos casos típicos em lactentes é idiopática.
Divertículo de Meckel, pólipos, duplicações intestinais, linfoma e outras lesões podem atuar como ponto guia.
A probabilidade de ponto guia aumenta em crianças mais velhas, apresentações atípicas ou recorrências repetidas.
Etiologia e fatores de risco
Idiopática
Predomina na faixa etária típica.
Hiperplasia de tecido linfoide intestinal após estímulos infecciosos é um mecanismo proposto em parte dos casos.
Secundária a ponto guia
Divertículo de Meckel.
Pólipos, inclusive associados a síndromes poliposas.
Duplicação intestinal.
Tumores, especialmente linfoma no contexto apropriado.
Púrpura de Henoch-Schönlein/vasculite por IgA pode associar-se a intussuscepção, frequentemente com localização diferente da ileocólica clássica.
Quadro clínico
Dor
Dor abdominal súbita, intensa e intermitente.
No lactente, manifesta-se frequentemente como crises de choro inconsolável com flexão das pernas.
A criança pode parecer relativamente bem entre os episódios no início da evolução.
Outras manifestações
Vômitos são frequentes e podem tornar-se biliosos com progressão da obstrução.
Palidez e prostração podem acompanhar os paroxismos.
Letargia pode ser manifestação predominante e deve ser valorizada.
Fezes com sangue e muco em “geleia de groselha” são clássicas, porém constituem achado mais tardio e não devem ser aguardadas para o diagnóstico.
Massa abdominal alongada ou em “salsicha” pode ser palpável, frequentemente no quadrante superior direito.
Tríade clássica
Dor abdominal em cólica + massa palpável + fezes em geleia de groselha.
A tríade completa ocorre em minoria dos pacientes; sua ausência não exclui intussuscepção.
Diagnóstico
Ultrassonografia
Exame de escolha na criança estável.
Corte transversal: múltiplos anéis concêntricos — sinal do alvo, donut ou target.
Corte longitudinal: aspecto de pseudorrim/sanduíche.
Pode avaliar localização, edema, perfusão ao Doppler, líquido aprisionado e possíveis pontos guia.
Radiografia simples
Não deve ser usada para excluir intussuscepção porque pode ser normal.
É útil quando há suspeita de obstrução, perfuração ou diagnóstico alternativo.
Pneumoperitônio contraindica redução por enema e exige avaliação cirúrgica.
Enema
Na intussuscepção ileocólica típica, o enema pode ser simultaneamente terapêutico e confirmatório.
Pode utilizar ar sob fluoroscopia ou líquido sob fluoroscopia/ultrassonografia, conforme experiência e protocolo do serviço.
Deve ser realizado em ambiente com capacidade de ressuscitação e retaguarda cirúrgica.
Laboratório
Não confirma o diagnóstico.
Em criança doente, exames podem avaliar anemia, distúrbios hidroeletrolíticos, acidose, inflamação e preparo para eventual cirurgia.
A investigação laboratorial não deve atrasar redução ou cirurgia quando o diagnóstico e a urgência são claros.
Classificações e estratificação
Quanto ao segmento
Ileocólica: forma pediátrica clássica e principal alvo da redução por enema.
Ileoileal/enteroentérica: pode ser transitória em alguns contextos, mas formas sintomáticas persistentes exigem avaliação especializada.
Colocólica: menos comum e aumenta preocupação com ponto guia, sobretudo fora da faixa etária típica.
Quanto à gravidade
Não complicada: paciente estável, sem peritonite e sem evidência de perfuração — candidato à redução não operatória.
Acesso venoso e reposição de volume quando houver desidratação ou hipoperfusão.
Analgesia adequada.
Antiemético quando indicado.
Avaliação precoce da cirurgia pediátrica e radiologia.
Redução não operatória
Enema pneumático ou hidrostático é tratamento inicial para a maioria das intussuscepções ileocólicas em crianças clinicamente estáveis sem perfuração ou peritonite.
Ambas as técnicas apresentam alta eficácia em centros experientes; a escolha depende da experiência institucional e recursos.
Tentativas repetidas podem ser consideradas em pacientes estáveis quando há redução parcial e ausência de sinais de complicação.
Antibiótico profilático de rotina antes da redução radiológica não demonstrou reduzir complicações e não é necessário no paciente não complicado.
Cirurgia
Indicada em perfuração, peritonite, choque/instabilidade, deterioração clínica ou falha da redução não operatória.
Também pode ser necessária quando existe ponto guia patológico que exija tratamento.
Pode envolver redução manual e, quando há necrose, perfuração ou lesão não viável, ressecção intestinal.
Conduta na urgência e emergência
Fluxo prático
Suspeitar diante de dor paroxística/choro súbito ± vômitos ± letargia ± sangue nas fezes.
Avaliar ABC, perfusão e sinais de peritonite.
Manter jejum, obter acesso venoso, fornecer analgesia e corrigir hipovolemia.
Acionar cirurgia pediátrica precocemente.
Paciente estável sem sinais de perfuração → ultrassonografia.
Intussuscepção ileocólica confirmada e não complicada → redução por enema em ambiente apropriado.
Peritonite, perfuração, choque ou instabilidade → cirurgia, sem tentativa de enema.
Falha da redução → discutir nova tentativa selecionada ou cirurgia conforme estabilidade, achados e protocolo institucional.
Antibióticos
Não são recomendados rotineiramente antes da redução radiológica em casos não complicados.
São indicados quando há suspeita de perfuração, peritonite, sepse ou quando a criança seguirá para cirurgia, conforme protocolo institucional.
Algoritmos e fluxogramas
Dor abdominal paroxística em lactente
Dor/choro episódico + vômitos ou letargia → considerar intussuscepção mesmo sem sangue nas fezes.
Exame físico + avaliação hemodinâmica.
Instável/peritonítico → ressuscitação + cirurgia.
Estável → ultrassonografia.
US negativa com baixa suspeita → buscar outros diagnósticos; se suspeita clínica permanece alta, reavaliar e discutir repetição/avaliação especializada.
US confirma ileocólica → enema pneumático/hidrostático se não houver contraindicação.
Redução completa → observação, teste de tolerância oral conforme protocolo e orientação sobre recorrência.
Falha/complicação → cirurgia.
Após redução bem-sucedida
Confirmar resolução clínica e radiológica conforme técnica utilizada.
Observar por período definido pelo protocolo institucional.
Reintroduzir líquidos/alimentação quando clinicamente apropriado.
Pacientes selecionados, bem e sem fatores de risco, podem ter alta após observação em vez de internação obrigatória.
Orientar retorno imediato se houver nova dor episódica, vômitos ou sangue nas fezes.
Imagens e achados
Ultrassonografia
Sinal do alvo/donut: anéis concêntricos em corte transversal.
Sinal do pseudorrim/sanduíche: camadas paralelas em corte longitudinal.
Doppler pode auxiliar na avaliação da vascularização do segmento envolvido.
Radiografia
Pode mostrar sinais de obstrução intestinal ou massa de partes moles.
Pneumoperitônio indica perfuração e muda imediatamente a conduta para avaliação cirúrgica.
O que mais cai
Ultrassonografia = exame de escolha.
Sinal do alvo/donut = clássico no corte transversal.
A tríade clássica completa é incomum; não espere sangue nas fezes para diagnosticar.
Letargia isolada ou predominante pode ser apresentação de intussuscepção em lactentes.
A forma ileocólica é a apresentação pediátrica clássica.
Paciente estável, sem perfuração/peritonite → redução por enema é primeira linha.
Enema pneumático e hidrostático são opções não operatórias eficazes.
Peritonite, perfuração e instabilidade contraindicam redução por enema.
Falha da redução não operatória é indicação de avaliação cirúrgica.
Antibiótico profilático rotineiro antes do enema não reduz complicações.
Tentativa repetida de enema pode ser realizada em casos selecionados e estáveis.
Criança mais velha ou recorrências repetidas → pensar em ponto guia patológico.
Divertículo de Meckel é ponto guia clássico.
Recorrência após redução é possível, inclusive nas primeiras 24–48 horas; orientar sinais de retorno.
Erros comuns
Aguardar a tríade clássica completa antes de solicitar ultrassonografia.
Excluir intussuscepção porque não há sangue nas fezes.
Interpretar letargia como quadro exclusivamente neurológico sem considerar causa abdominal.
Usar radiografia abdominal normal para excluir a doença.
Tentar redução por enema em criança com peritonite, perfuração ou instabilidade.
Enviar diretamente para cirurgia todo paciente estável com intussuscepção ileocólica não complicada sem considerar redução radiológica.
Prescrever antibiótico profilático rotineiro para toda redução por enema.
Não investigar ponto guia em criança mais velha ou com recorrências repetidas.
Dar alta sem orientar a família sobre possibilidade de recorrência.
Para lembrar
Dor paroxística + vômito + lactente = pense em intussuscepção.
Não espere geleia de groselha.
US → sinal do alvo.
Estável e não complicada → enema.
Peritonite/perfuração/choque → cirurgia.
Falhou enema → cirurgia ou nova tentativa cuidadosamente selecionada.
Mais velho/recorrente → procure ponto guia.
Após redução, explique que pode recorrer.
FAQ
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