Gastroenterite aguda pediátrica, reidratação, zinco, disenteria e uso racional de medicamentos
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
A diarreia aguda em pediatria é caracterizada por aumento da frequência e redução da consistência das evacuações, em geral com duração de até 14 dias. Na maioria das crianças, a causa é infecciosa e autolimitada, sendo vírus entéricos responsáveis por grande parte dos episódios.
A principal complicação imediata é a desidratação. Por isso, o primeiro passo do atendimento não é identificar o agente etiológico, mas avaliar estado geral, sede, olhos, mucosas, lágrimas, pulso, perfusão e sinal da prega, classificando a criança em sem desidratação, com desidratação ou com desidratação grave.
A solução de sais de reidratação oral (SRO) é a base do tratamento. Crianças sem desidratação seguem Plano A; crianças com desidratação devem receber SRO no serviço de saúde, geralmente 50–100 mL/kg em 4–6 horas, com média inicial de 75 mL/kg; desidratação grave exige Plano C com expansão endovenosa.
A alimentação deve ser mantida e o aleitamento materno deve continuar. Jejum, dietas extremamente restritivas e suspensão rotineira do leite não são recomendados na gastroenterite aguda não complicada.
Segundo o Ministério da Saúde, crianças menores de 5 anos devem receber zinco por 10–14 dias: 10 mg/dia até 6 meses e 20 mg/dia acima de 6 meses. O benefício é reduzir duração e gravidade do episódio e diminuir risco de novos episódios nas semanas seguintes.
Ondansetrona pode ser utilizada como dose única em crianças desidratadas com vômitos persistentes quando o vômito impede a reidratação oral. O objetivo é viabilizar SRO, e não tratar rotineiramente toda criança com gastroenterite.
Antibióticos não são indicados de rotina. O protocolo brasileiro os reserva principalmente para disenteria com comprometimento do estado geral e para cólera grave. Na criança com síndrome clínica compatível com infecção por Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC), o uso de antimicrobianos merece cautela porque pode aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Antidiarreicos não devem ser utilizados em crianças. Medicamentos antimotilidade podem prolongar contato intestinal com toxinas e são especialmente inadequados na presença de sangue nas fezes, febre alta ou suspeita de STEC.
Exames laboratoriais e coprocultura não são necessários na maioria dos episódios leves e autolimitados. Investigação etiológica deve ser direcionada a situações como disenteria, doença grave, surto, imunossupressão, diarreia persistente, suspeita de cólera, síndrome hemolítico-urêmica ou necessidade epidemiológica.
Mensagem de prova: na diarreia aguda pediátrica, a prioridade é hidratação. SRO é o tratamento central; manter alimentação e aleitamento; zinco <5 anos; antibiótico não é rotina; antidiarreico não deve ser usado.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir diarreia aguda e diferenciar diarreia persistente.
02
Reconhecer os principais agentes etiológicos por faixa etária e contexto clínico.
03
Identificar sinais de desidratação e gravidade.
04
Aplicar os Planos A, B e C do Ministério da Saúde.
05
Prescrever corretamente solução de reidratação oral e zinco.
06
Reconhecer o papel seletivo da ondansetrona.
07
Definir quando exames complementares são necessários.
08
Reconhecer indicações e limitações da antibioticoterapia.
09
Evitar antidiarreicos e outras condutas potencialmente prejudiciais.
10
Reconhecer disenteria e risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Visão rápida
Definição
Três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas em 24 horas, ou aumento claro da frequência e redução da consistência em relação ao padrão habitual, com duração geralmente ≤14 dias.
Como reconhecer
Avaliar primeiro estado de hidratação, presença de sangue nas fezes, vômitos, febre, dor, diurese e estado geral.
Conduta principal
SRO + manutenção da alimentação e aleitamento; zinco em menores de 5 anos; ondansetrona seletiva; antibiótico apenas quando indicado.
Pérola de prova
O tratamento da maioria das gastroenterites agudas pediátricas é suporte e reidratação, não antibiótico.
Introdução
As doenças diarreicas agudas permanecem entre as causas mais frequentes de procura pediátrica. Apesar de geralmente autolimitadas, podem evoluir rapidamente para desidratação em lactentes e crianças pequenas.
O manejo moderno é centrado na reposição de água e eletrólitos, manutenção da nutrição e identificação precoce de sinais de gravidade. O diagnóstico microbiológico raramente modifica a conduta inicial na criança estável.
Conceitos fundamentais
Definições
Diarreia aguda: episódio de início recente, geralmente com duração de até 14 dias.
Diarreia persistente: duração ≥14 dias.
Disenteria: diarreia com sangue visível nas fezes.
Gastroenterite aguda: diarreia frequentemente acompanhada de vômitos, dor abdominal e/ou febre.
Mecanismos fisiopatológicos
Diarreia secretória: aumento de secreção de água e eletrólitos para a luz intestinal.
Diarreia osmótica: retenção de solutos não absorvidos que atraem água.
Diarreia inflamatória/invasiva: lesão mucosa com sangue, muco, febre e tenesmo em alguns agentes.
Na gastroenterite aguda infecciosa, mecanismos podem coexistir.
Por que a SRO funciona
O cotransporte intestinal sódio-glicose permanece funcional em grande parte das diarreias infecciosas.
A SRO utiliza esse mecanismo para aumentar absorção de sódio e água.
Soluções excessivamente açucaradas podem aumentar carga osmótica e piorar diarreia.
A SRO de baixa osmolaridade é preferida internacionalmente.
Etiologia e fatores de risco
Etiologia viral
Rotavírus: historicamente importante em lactentes e crianças pequenas; vacinação reduziu hospitalizações e formas graves.
Norovírus: causa frequente de gastroenterite aguda e surtos em todas as idades.
Adenovírus entéricos, astrovírus e sapovírus também podem causar doença.
Etiologia bacteriana
Shigella: disenteria, febre, dor abdominal e tenesmo.
Campylobacter: febre, dor abdominal e diarreia que pode ser sanguinolenta.
Salmonella não tifoide: diarreia, febre e dor abdominal; bacteremia é mais provável em grupos de risco.
STEC: cólicas intensas e diarreia frequentemente sanguinolenta, com risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Vibrio cholerae: diarreia aquosa volumosa e desidratação rápida em contexto epidemiológico compatível.
Etiologia parasitária
Giardia duodenalis é mais associada a diarreia prolongada/persistente, distensão e má absorção.
Entamoeba histolytica pode causar disenteria, mas é menos frequente que etiologias bacterianas em muitos cenários.
Cryptosporidium pode ser importante em imunodeprimidos e surtos relacionados à água.
Maior risco de complicação
Idade <6 meses.
Baixo peso ou desnutrição.
Imunossupressão.
Doença crônica importante.
Vômitos frequentes.
Evacuações muito numerosas ou volumosas.
Incapacidade familiar de oferecer SRO adequadamente.
Acesso limitado ao serviço de saúde.
Quadro clínico
Gastroenterite viral típica
Diarreia aquosa.
Vômitos.
Febre baixa ou moderada.
Dor abdominal difusa.
Ausência de sangue nas fezes.
Evolução autolimitada em poucos dias na maioria.
Disenteria
Sangue visível nas fezes.
Pode ocorrer muco.
Febre alta, dor abdominal e tenesmo sugerem infecção invasiva.
Exige avaliação do estado geral e da hidratação.
Sinais de desidratação
Irritabilidade ou alteração do estado mental.
Olhos fundos.
Sede intensa.
Redução ou ausência de lágrimas.
Boca e língua secas.
Redução da diurese.
Prega cutânea com retorno lento.
Sinais de gravidade
Letargia ou rebaixamento de consciência.
Incapacidade de beber.
Pulso fraco ou ausente.
Perfusão ruim.
Anúria ou oligúria importante.
Vômitos incoercíveis.
Distensão abdominal progressiva.
Sangue nas fezes com comprometimento sistêmico.
Suspeita de choque.
Sinais de alerta para retorno imediato
Piora da frequência ou volume da diarreia.
Vômitos repetidos.
Sangue nas fezes.
Diminuição da diurese.
Muita sede.
Recusa alimentar.
Prostração ou alteração do nível de consciência.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Na maioria dos casos, história e exame físico são suficientes.
Priorizar duração, número de evacuações, sangue/muco, vômitos, febre, ingestão de líquidos, diurese e exposições epidemiológicas.
O peso atual deve ser obtido sempre que possível.
Avaliação da hidratação — Ministério da Saúde
Sem desidratação: criança ativa/alerta, sem sede importante, mucosa úmida e prega que desaparece imediatamente.
Com desidratação: dois ou mais sinais, como irritabilidade, olhos fundos, sede intensa, mucosa seca e prega com retorno lento.
Desidratação grave: dois ou mais sinais, sendo pelo menos um de maior gravidade, como letargia/coma, incapacidade de beber ou pulso fraco/ausente.
Se houver dúvida entre categorias, tratar pelo cenário mais grave.
Quando solicitar exames
Doença grave ou necessidade de internação.
Desidratação grave ou distúrbio metabólico suspeito.
Disenteria importante.
Suspeita de síndrome hemolítico-urêmica.
Diarreia persistente ≥14 dias.
Imunossupressão.
Suspeita de surto ou necessidade epidemiológica.
Suspeita de cólera.
Coprocultura/PCR de fezes
Não é exame de rotina em diarreia aquosa leve e autolimitada.
Pode ser útil em diarreia sanguinolenta, doença sistêmica, surto ou imunossupressão.
Na suspeita de STEC, a identificação de toxina Shiga ou genes relacionados é particularmente relevante quando disponível.
Síndrome hemolítico-urêmica — alerta
Considerar em criança com diarreia sanguinolenta seguida de palidez, oligúria/anúria, edema, petéquias ou piora clínica.
Solicitar hemograma, plaquetas, creatinina, ureia, eletrólitos, urina e marcadores de hemólise conforme contexto.
Essa complicação será aprofundada em HARD específico da trilha.
Classificações e estratificação
Sem desidratação — Plano A
Manter criança no domicílio quando estado geral e contexto permitirem.
Oferecer líquidos adicionais e SRO após perdas.
Manter alimentação e aleitamento.
Administrar zinco em menores de 5 anos.
Orientar sinais de alerta e retorno.
Com desidratação — Plano B
Reidratar no estabelecimento de saúde.
SRO 50–100 mL/kg, com média inicial de 75 mL/kg, em 4–6 horas.
Oferecer em pequenos volumes e repetidamente.
Reavaliar durante o processo e ao final.
Se hidratar → Plano A; se persistir desidratada → considerar gastróclise; se piorar → Plano C.
Desidratação grave — Plano C
Necessita reidratação endovenosa e observação em serviço de saúde/hospital.
Menores de 1 ano: 30 mL/kg na primeira hora e 70 mL/kg nas 5 horas seguintes.
A partir de 1 ano: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg nas 2 horas e 30 minutos seguintes.
Oferecer SRO assim que a criança puder beber, concomitantemente à terapia endovenosa.
Recém-nascidos e crianças <5 anos com cardiopatia grave exigem expansão inicial mais cautelosa.
Tratamento
Reidratação oral
SRO é a primeira escolha na ausência de choque ou contraindicação à via oral.
Administrar com colher, copo ou seringa em pequenos volumes frequentes.
Vômito isolado não contraindica SRO; reduzir volume por oferta e aumentar frequência.
Sonda nasogástrica é alternativa quando reidratação oral falha por ingestão insuficiente, antes de recorrer à via endovenosa em muitos pacientes sem choque.
Plano A — reposição após cada evacuação
Menores de 1 ano: oferecer aproximadamente 50–100 mL após cada evacuação diarreica.
De 1 a 10 anos: aproximadamente 100–200 mL após cada evacuação.
Maiores de 10 anos: quantidade que aceitar.
Além dessas referências, a sede e as perdas reais devem guiar oferta.
Alimentação
Manter alimentação habitual.
Continuar aleitamento materno sem interrupção.
Não manter jejum após a fase inicial de reidratação.
Evitar bebidas com alta concentração de açúcar, incluindo refrigerantes e sucos excessivamente adoçados.
Restrição rotineira de lactose não é necessária; pode ser considerada em casos selecionados de intolerância secundária prolongada.
Zinco
Menores de 6 meses: 10 mg por via oral uma vez ao dia.
Maiores de 6 meses e menores de 5 anos: 20 mg por via oral uma vez ao dia.
Duração: 10–14 dias.
Pode ser iniciado durante o atendimento e mantido em casa.
Ondansetrona
Indicada seletivamente quando vômitos persistentes impedem reidratação oral no Plano B.
Ministério da Saúde: 6 meses a 2 anos: 2 mg, com referência de 0,2–0,4 mg/kg.
>2 a 10 anos e até 30 kg: 4 mg.
>10 anos ou >30 kg: 8 mg.
Utilizar dose única no contexto de reidratação; não transformar em prescrição rotineira domiciliar sem indicação.
Antibioticoterapia
Não utilizar rotineiramente na diarreia aquosa aguda.
No protocolo brasileiro, considerar em disenteria com comprometimento do estado geral e em cólera grave.
Em crianças até 30 kg, a partir de 3 meses e sem imunodeficiência, o protocolo brasileiro utiliza azitromicina 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias; ceftriaxona 50 mg/kg/dia por 3–5 dias é alternativa.
A escolha deve considerar epidemiologia, resistência local, gravidade, idade e suspeita etiológica.
Se o quadro sugerir STEC, evitar antimicrobianos empiricamente até esclarecer a etiologia quando clinicamente possível, devido ao risco de síndrome hemolítico-urêmica.
Antidiarreicos
Não devem ser usados em crianças com diarreia aguda.
Loperamida e outros antimotilidade podem produzir efeitos adversos e são inadequados em diarreia sanguinolenta ou suspeita de infecção invasiva.
Em STEC, agentes antimotilidade podem aumentar risco de complicações.
Probióticos
Não substituem SRO, alimentação ou zinco.
Benefício é dependente da cepa e não pode ser generalizado a qualquer produto.
Uso rotineiro universal não é necessário para manejo adequado da gastroenterite aguda.
Conduta na urgência e emergência
Criança sem desidratação
Confirmar ausência de sinais de gravidade.
Plano A.
Manter alimentação e aleitamento.
Zinco se <5 anos.
Orientar retorno imediato se sinais de alerta.
Criança com desidratação
Plano B no serviço de saúde.
SRO 50–100 mL/kg em 4–6 horas.
Se vômito persistente impedir SRO → considerar dose única de ondansetrona.
Reavaliar frequentemente.
Se corrigiu → Plano A.
Se não corrigiu → considerar gastróclise ou escalonamento.
Se piorou para grave → Plano C.
Criança com desidratação grave/choque
Priorizar ABC e perfusão.
Iniciar Plano C com solução isotônica.
Monitorizar estado mental, pulso, perfusão, diurese e glicemia conforme gravidade.
Arthur MedVerse
