Síndrome sicca, critérios ACR/EULAR, manifestações sistêmicas, tratamento e risco de linfoma
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
A Síndrome de Sjögren — atualmente também denominada doença de Sjögren (SjD) em consensos internacionais recentes — é uma doença autoimune sistêmica crônica caracterizada principalmente por inflamação das glândulas exócrinas, especialmente lacrimais e salivares, com potencial acometimento multiorgânico.
A apresentação clássica é a síndrome sicca, composta por xeroftalmia e xerostomia. Entretanto, fadiga, artralgia, fenômeno de Raynaud, aumento de parótidas, neuropatia periférica, doença pulmonar intersticial, doença renal tubulointersticial, vasculite e manifestações hematológicas podem ocorrer.
O diagnóstico é clínico e apoiado por avaliação objetiva da função lacrimal e salivar, autoanticorpos e, quando necessário, biópsia de glândula salivar menor. O
anti-Ro/SSA
é o principal autoanticorpo classificatório; anti-La/SSB pode acompanhar, mas não possui pontuação isolada nos critérios American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology (ACR/EULAR) 2016.
Os critérios ACR/EULAR 2016 atribuem maior peso ao anti-Ro/SSA positivo e à biópsia de glândula salivar com sialadenite linfocítica focal e focus score ≥1. Teste de Schirmer ≤5 mm/5 min, coloração ocular anormal e fluxo salivar não estimulado ≤0,1 mL/min completam a classificação; pontuação ≥4 classifica Sjögren no contexto apropriado.
A ultrassonografia de glândulas salivares pode fornecer informação adicional importante e é recomendada como ferramenta de apoio em diretrizes recentes, mas ainda não substitui autoanticorpos nem histologia nos critérios classificatórios atuais.
O tratamento da secura é orientado pelo princípio de conservar, substituir e estimular secreções. Lágrimas artificiais e lubrificação ocular são primeira linha; medidas odontológicas preventivas são fundamentais na xerostomia. Pilocarpina ou cevimelina podem ser utilizadas em pacientes selecionados com função glandular residual.
Hidroxicloroquina não deve ser usada simplesmente para tratar sintomas sicca isolados. Seu papel é mais restrito e pode ser considerado em manifestações como artralgia inflamatória ou hipergamaglobulinemia significativa, conforme fenótipo e recomendação especializada.
A doença sistêmica ativa deve ser tratada de acordo com o órgão acometido e a gravidade, podendo exigir glicocorticoides, imunossupressores convencionais, imunoglobulina intravenosa ou terapias biológicas, como rituximabe, em manifestações graves selecionadas.
Uma característica de grande importância prognóstica é o aumento do risco de linfoma de células B, especialmente linfoma do tecido linfoide associado à mucosa. Aumento persistente de parótidas, crioglobulinemia, hipocomplementemia, púrpura/vasculite, linfadenopatia, citopenias e gamopatia monoclonal devem aumentar a vigilância.
Mensagem de prova: sicca + anti-Ro/SSA é a associação clássica. ACR/EULAR 2016 → anti-Ro e biópsia valem 3 pontos cada; Schirmer, coloração ocular e fluxo salivar valem 1 ponto cada; ≥4 pontos classifica. Lembre sempre do risco aumentado de linfoma.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a síndrome sicca como apresentação clássica da Síndrome de Sjögren.
02
Distinguir secura subjetiva de disfunção glandular objetiva.
03
Interpretar anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, ANA/FAN e fator reumatoide no contexto adequado.
04
Aplicar os critérios classificatórios ACR/EULAR 2016.
05
Compreender o papel do teste de Schirmer, coloração ocular, fluxo salivar e biópsia de glândula salivar menor.
06
Reconhecer manifestações sistêmicas pulmonares, neurológicas, renais, vasculares e hematológicas.
07
Identificar fatores clínicos e laboratoriais associados a maior risco de linfoma.
08
Tratar sintomas oculares e orais de forma escalonada.
09
Reconhecer quando terapia imunomoduladora sistêmica está indicada.
10
Identificar pegadinhas frequentes em provas de residência médica.
Visão rápida
Definição
Doença autoimune sistêmica com predomínio de disfunção lacrimal e salivar, mas potencial acometimento multiorgânico.
Como reconhecer
Xeroftalmia + xerostomia + anti-Ro/SSA e/ou biópsia glandular compatível, associados a testes objetivos de secreção.
Conduta principal
Tratar sicca localmente; prevenir dano ocular e odontológico; avaliar doença sistêmica e risco de linfoma.
Pérola de prova
ACR/EULAR 2016: anti-Ro positivo = 3 pontos; biópsia com focus score ≥1 = 3 pontos; classificação com ≥4 pontos.
Introdução
A Sjögren é uma doença autoimune crônica que afeta principalmente as glândulas exócrinas, mas o termo 'síndrome seca' descreve apenas uma parte da doença. Pacientes podem apresentar acometimento pulmonar, renal, neurológico, vascular, hematológico e linfoproliferativo.
O manejo moderno combina cuidado sintomático rigoroso da secura, prevenção de complicações locais, estratificação da atividade sistêmica e identificação de pacientes com maior risco de linfoma.
Conceitos fundamentais
Exocrinopatia autoimune
A infiltração linfocitária das glândulas lacrimais e salivares reduz a produção de lágrimas e saliva.
A doença envolve ativação de células B e produção de autoanticorpos.
Disfunção glandular pode ser estrutural e progressiva.
Secura relatada pelo paciente e teste objetivo de hipofunção glandular não são equivalentes.
Nomenclatura
Historicamente, o termo 'síndrome de Sjögren' foi amplamente utilizado.
Consenso internacional recente passou a favorecer 'doença de Sjögren' para enfatizar que se trata de doença autoimune sistêmica definida.
O HARD preserva o título do inventário MedVerse: Síndrome de Sjögren.
Primária versus associada
Sjögren pode ocorrer isoladamente.
Também pode coexistir com outras doenças autoimunes, principalmente artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e esclerose sistêmica.
O diagnóstico de coexistência exige avaliar cada doença por seus próprios critérios clínicos.
Sintomas sicca não são específicos
Secura ocular e oral também ocorrem com envelhecimento, medicamentos anticolinérgicos, antidepressivos, anti-histamínicos, diuréticos, radioterapia, hepatite C, sarcoidose e outras condições.
Portanto, queixa de secura isolada não confirma Sjögren.
Etiologia e fatores de risco
Predisposição
A etiologia é multifatorial e não completamente definida.
Há contribuição genética, hormonal, epigenética e ambiental.
A doença é muito mais frequente em mulheres.
Pode surgir em qualquer idade, mas é mais frequente em adultos de meia-idade.
Mecanismos imunológicos
Ativação persistente de linfócitos B é característica central.
Interferon tipo I e outras vias inflamatórias participam da fisiopatologia.
Anti-Ro/SSA é o autoanticorpo de maior importância clínica e classificatória.
Hipergamaglobulinemia policlonal é frequente.
Situações que podem mimetizar Sjögren
Uso de medicamentos xerogênicos.
Radioterapia de cabeça e pescoço.
Infecção crônica pelo vírus da hepatite C.
Sarcoidose.
Doença relacionada à imunoglobulina G4.
Doença do enxerto contra hospedeiro.
Desidratação, diabetes descompensado e outras causas de xerostomia.
Quadro clínico
Xeroftalmia
Sensação de areia ou corpo estranho.
Ardor ocular.
Fotofobia.
Olhos vermelhos.
Visão borrada transitória.
Necessidade frequente de colírios lubrificantes.
Casos graves podem evoluir com ceratite, abrasões, ulceração e infecção ocular.
Xerostomia
Sensação persistente de boca seca.
Necessidade de ingerir líquidos para engolir alimentos secos.
Pacientes de maior risco necessitam vigilância clínica mais estreita.
Tratamento
Princípio geral
Conservar secreções existentes.
Substituir lágrimas e saliva quando insuficientes.
Estimular secreção quando houver função glandular residual.
Prevenir dano ocular, odontológico e sistêmico.
Imunossupressão sistêmica é reservada para manifestações inflamatórias específicas, não para toda queixa de secura.
Xeroftalmia — primeira linha
Lágrimas artificiais sem conservantes quando uso frequente.
Géis ou pomadas lubrificantes para sintomas mais intensos ou noturnos.
Evitar ambientes excessivamente secos e revisar medicamentos que agravam secura.
Acompanhamento oftalmológico é importante para pacientes com sintomas persistentes ou doença ocular moderada/grave.
Xeroftalmia — doença persistente
Ciclosporina tópica pode ser utilizada em olho seco inflamatório selecionado.
Outras terapias anti-inflamatórias tópicas, incluindo lifitegraste onde disponível, podem ser consideradas por oftalmologia.
Corticosteroide tópico ocular deve ser usado apenas por período curto e sob supervisão devido a efeitos adversos.
Soro autólogo pode ser considerado em doença ocular refratária grave.
Xerostomia
Hidratação frequente.
Goma de mascar ou pastilhas sem açúcar para estimular saliva quando houver função residual.
Substitutos salivares em hipofunção importante.
Higiene oral rigorosa e uso de flúor.
Acompanhamento odontológico regular para prevenção de cárie e doença periodontal.
Tratar candidíase oral quando presente.
Agonistas muscarínicos
Pilocarpina e cevimelina podem aumentar secreção em pacientes com função glandular residual.
Efeitos adversos colinérgicos, como sudorese, rubor, cólicas e aumento da frequência urinária, podem limitar uso.
Devem ser usados com cautela ou evitados em determinadas condições cardiorrespiratórias e oftalmológicas.
Fadiga e dor
Investigar causas alternativas: anemia, hipotireoidismo, depressão, distúrbios do sono, fibromialgia e descondicionamento.
Atividade física estruturada e intervenções não farmacológicas podem melhorar fadiga e função.
Hidroxicloroquina não demonstrou benefício consistente para sicca/fadiga isolados e não deve ser prescrita automaticamente por esses sintomas.
Doença musculoesquelética inflamatória
Hidroxicloroquina pode ser considerada em artralgia inflamatória/artrite leve em pacientes selecionados.
Metotrexato e outros imunomoduladores podem ser necessários para artrite inflamatória persistente.
Tratamento deve ser guiado pela manifestação objetiva e não pela sorologia isolada.
Doença sistêmica moderada/grave
Glicocorticoides podem ser utilizados para controle rápido de atividade sistêmica significativa.
Micofenolato, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida e outros imunossupressores são escolhidos conforme órgão e gravidade.
Rituximabe pode ser considerado em manifestações sistêmicas graves selecionadas, especialmente doença vasculítica, crioglobulinêmica, neurológica ou outras formas refratárias.
Imunoglobulina intravenosa pode ter papel em manifestações neurológicas específicas.
Doença pulmonar intersticial
Avaliar padrão, extensão, sintomas e progressão.
Tratamento imunomodulador pode incluir micofenolato, azatioprina, rituximabe ou outras estratégias conforme fenótipo.
Diretrizes ERS/EULAR recentes para doença pulmonar intersticial associada a doenças do tecido conjuntivo reforçam manejo individualizado por gravidade e progressão.
Abordagem multidisciplinar com pneumologia é recomendada.
Linfoma
Suspeita de linfoma exige investigação hematológica e histológica apropriada.
Não tratar aumento persistente de parótida presumindo automaticamente atividade inflamatória benigna.
Tratamento de linfoma segue subtipo histológico e protocolos onco-hematológicos.
Doses e prescrições
Pilocarpina
Dose adulta frequentemente utilizada: 5 mg por via oral, 3–4 vezes ao dia.
Iniciar e titular conforme tolerância.
Efeitos adversos colinérgicos são frequentes.
Evitar em asma não controlada e usar cautela em doenças cardiovasculares e glaucoma de ângulo fechado.
Cevimelina
Dose adulta usual onde disponível: 30 mg por via oral, 3 vezes ao dia.
Pode melhorar xerostomia em pacientes com função glandular residual.
Perfil de efeitos adversos colinérgicos é semelhante ao da pilocarpina.
Disponibilidade varia entre países.
Hidroxicloroquina
Quando houver indicação sistêmica adequada, dose deve respeitar princípios de segurança ocular.
Em adultos, usualmente 200–400 mg/dia por via oral, sem exceder 5 mg/kg/dia pelo peso corporal real em longo prazo.
Não utilizar apenas para tratar secura ocular ou oral isolada.
Realizar rastreamento oftalmológico conforme risco e duração.
Micofenolato mofetil
Em doença sistêmica selecionada, especialmente pulmonar, doses adultas frequentemente são tituladas até 1–1,5 g por via oral duas vezes ao dia.
É teratogênico.
Monitorizar hemograma e funções renal/hepática conforme protocolo.
A dose depende do órgão acometido e tolerabilidade.
Algoritmos e fluxogramas
Paciente com sicca
Confirmar duração e impacto dos sintomas.
Revisar medicamentos xerogênicos e diagnósticos alternativos.
Arthur MedVerse