Fenótipos cutâneos, autoanticorpos, doença pulmonar, vasculopatia e crise renal esclerodérmica
Arthur MedVerse
·75 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada pela interação entre vasculopatia, disfunção imunológica e fibrose da pele e de órgãos internos. O fenômeno de Raynaud costuma ser uma das manifestações iniciais e pode preceder por anos outras características da doença.
Clinicamente, a ES é dividida principalmente em forma cutânea limitada e forma cutânea difusa. Na limitada, o espessamento cutâneo permanece distal aos cotovelos e joelhos, podendo envolver a face; na difusa, estende-se proximalmente e associa-se a maior risco precoce de determinados acometimentos viscerais.
Os principais autoanticorpos de prova são
anticentrômero
, associado classicamente à forma limitada e hipertensão arterial pulmonar;
anti-topoisomerase I (anti-Scl-70)
, associado à doença pulmonar intersticial e frequentemente à forma difusa; e
anti-RNA polimerase III
, associado à forma difusa e maior risco de crise renal esclerodérmica.
A doença pulmonar intersticial (DPI) e a hipertensão arterial pulmonar (HAP) são complicações fundamentais para prognóstico. Todo paciente deve ser avaliado sistematicamente para acometimento cardiopulmonar, mesmo quando assintomático.
A crise renal esclerodérmica (CRE) caracteriza-se tipicamente por hipertensão de início agudo, deterioração rápida da função renal e possível anemia hemolítica microangiopática. O tratamento de escolha é iniciar imediatamente um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), classicamente captopril, mesmo quando a creatinina continua aumentando após o início.
Fenômeno de Raynaud associado à ES é tratado inicialmente com bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, geralmente nifedipino. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 podem ser considerados; iloprosta intravenosa é opção em doença grave refratária à terapia oral.
Na DPI associada à ES, a atualização EULAR contempla micofenolato mofetil, rituximabe e ciclofosfamida, além de nintedanibe e tocilizumabe em cenários selecionados. Glicocorticoides não constituem tratamento de primeira linha da ES-DPI e devem ser usados com cautela pelo risco de CRE.
Mensagem de prova: Raynaud + esclerodactilia → pense em esclerose sistêmica. Anticentrômero → limitada/HAP; anti-Scl-70 → DPI; anti-RNA polimerase III → crise renal. Crise renal esclerodérmica → IECA imediatamente.
Objetivos de aprendizagem
01
Compreender a fisiopatologia baseada em vasculopatia, autoimunidade e fibrose.
02
Diferenciar esclerose sistêmica cutânea limitada e difusa.
03
Reconhecer fenômeno de Raynaud e alterações microvasculares como manifestações precoces.
04
Relacionar anticentrômero, anti-Scl-70 e anti-RNA polimerase III aos principais fenótipos.
05
Reconhecer e investigar doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial pulmonar.
06
Diagnosticar e tratar crise renal esclerodérmica.
07
Reconhecer manifestações gastrointestinais, cardíacas e musculoesqueléticas.
08
Aplicar os critérios classificatórios ACR/EULAR.
09
Conhecer os principais tratamentos dirigidos a cada órgão.
10
Identificar pegadinhas frequentes em provas de residência.
Visão rápida
Definição
Doença autoimune sistêmica caracterizada por vasculopatia, autoimunidade e fibrose cutânea e visceral.
Rastrear sistematicamente pulmão, circulação pulmonar, rim, coração e trato gastrointestinal; tratar cada manifestação de órgão.
Pérola de prova
Crise renal esclerodérmica é tratada com IECA imediatamente; glicocorticoide em dose elevada aumenta preocupação com essa complicação.
Introdução
A ES é uma doença rara e heterogênea do tecido conjuntivo. Seu espectro varia de doença predominantemente vascular e cutânea a formas rapidamente progressivas com fibrose pulmonar, renal, cardíaca e gastrointestinal.
Não existe uma única terapia capaz de tratar todas as manifestações. O manejo moderno é orientado pelo órgão acometido e pelo fenótipo, com rastreamento sistemático de complicações potencialmente silenciosas.
Conceitos fundamentais
Tríade fisiopatológica
Vasculopatia: disfunção endotelial, alteração do tônus vascular, remodelamento e isquemia.
Autoimunidade: ativação de imunidade inata e adaptativa com produção de autoanticorpos.
Fibrose: ativação fibroblástica e deposição excessiva de matriz extracelular em pele e órgãos.
Fenômeno de Raynaud
Resposta vasoespástica episódica desencadeada principalmente por frio ou estresse.
Pode produzir mudança de cor digital em fases, classicamente palidez, cianose e hiperemia.
Na ES, frequentemente antecede outras manifestações.
Raynaud secundário é sugerido por início tardio, assimetria, dor intensa, úlceras, alterações capilaroscópicas ou autoanticorpos.
Capilaroscopia periungueal
Ferramenta importante na avaliação de Raynaud secundário.
Na ES podem ocorrer megacapilares, micro-hemorragias, perda capilar e áreas avasculares.
Padrão esclerodérmico apoia fortemente o diagnóstico no contexto apropriado.
Etiologia e fatores de risco
Predisposição
Etiologia é multifatorial e incompletamente compreendida.
Há susceptibilidade genética associada a fatores ambientais e imunológicos.
Mulheres são mais frequentemente acometidas.
Determinadas exposições ocupacionais, como sílica, têm associação epidemiológica com ES.
Fatores relacionados a fenótipos graves
Forma cutânea difusa.
Progressão cutânea rápida.
Anti-topoisomerase I em relação ao risco de DPI.
Anti-RNA polimerase III em relação ao risco de CRE.
Acometimento cardiopulmonar determina importante parcela da morbimortalidade.
Quadro clínico
Pele
Edema inicial das mãos pode preceder endurecimento.
Esclerodactilia.
Espessamento cutâneo progressivo.
Redução de pregas e mobilidade.
Microstomia e alterações faciais em doença avançada.
Telangiectasias.
Calcinoses podem ocorrer.
Vascular
Fenômeno de Raynaud.
Úlceras digitais isquêmicas.
Cicatrizes puntiformes digitais.
Isquemia crítica e gangrena em casos graves.
Telangiectasias.
Gastrointestinal
Refluxo gastroesofágico é muito frequente.
Dismotilidade esofágica.
Disfagia.
Gastroparesia.
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado pode causar distensão, diarreia e má absorção.
Pseudo-obstrução intestinal pode ocorrer.
Ectasia vascular do antro gástrico pode causar sangramento/anemia.
Pulmonar
DPI: dispneia progressiva, tosse seca e redução da capacidade funcional.
HAP: dispneia, fadiga, síncope ou sinais de insuficiência ventricular direita.
Ambas podem ser inicialmente paucissintomáticas.
Cardíaco
Fibrose miocárdica.
Arritmias e distúrbios de condução.
Pericardite/derrame pericárdico.
Disfunção ventricular.
Acometimento cardíaco primário associa-se a pior prognóstico.
Renal
CRE é a manifestação renal clássica de maior gravidade.
Apresentação típica inclui hipertensão abrupta e lesão renal aguda.
Pode haver cefaleia, encefalopatia, edema pulmonar e retinopatia hipertensiva.
Anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia podem acompanhar.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Confirmar fenótipo clínico: Raynaud, pele, úlceras e sintomas sistêmicos.
Solicitar ANA/FAN e autoanticorpos específicos.
Realizar capilaroscopia quando disponível.
Pesquisar DPI.
Rastrear HAP.
Avaliar pressão arterial e função renal.
Pesquisar manifestações gastrointestinais e cardíacas.
Autoanticorpos
ANA/FAN é positivo na grande maioria dos pacientes, mas não é específico.
Anticentrômero: associação clássica com forma limitada e HAP.
Anti-topoisomerase I (Scl-70): associação importante com DPI e frequentemente doença cutânea difusa.
Anti-RNA polimerase III: associação com doença cutânea difusa, progressão cutânea rápida e CRE.
Perfis sorológicos ajudam na estratificação, mas não substituem avaliação clínica.
Avaliação pulmonar
Provas de função pulmonar com capacidade vital forçada e difusão do monóxido de carbono são fundamentais.
Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é o exame de imagem principal para detectar e caracterizar DPI.
Queda isolada ou desproporcional da difusão pode levantar suspeita de doença vascular pulmonar.
Ecocardiograma é utilizado no rastreamento de HAP.
Cateterismo cardíaco direito confirma e caracteriza hemodinamicamente HAP quando indicada investigação definitiva.
Rastreamento de HAP
Deve ser realizado de forma sistemática, pois doença pode ser assintomática inicialmente.
Ecocardiografia, função pulmonar e biomarcadores podem integrar estratégias de rastreamento.
Algoritmos como DETECT podem ser utilizados em pacientes elegíveis.
Micofenolato mofetil é uma das principais opções imunomoduladoras.
Ciclofosfamida pode ser considerada em determinados cenários.
Rituximabe é opção recomendada/considerada nas atualizações contemporâneas.
Nintedanibe pode ser utilizado isoladamente ou em combinação com micofenolato em pacientes selecionados.
Tocilizumabe pode ser considerado em determinados fenótipos, particularmente doença precoce inflamatória com risco de progressão.
ACR/CHEST recomenda fortemente contra glicocorticoides como tratamento de primeira linha da ES-DPI.
Hipertensão arterial pulmonar
Tratamento é guiado por estratificação de risco e avaliação especializada.
Classes incluem antagonistas do receptor de endotelina, inibidores da fosfodiesterase tipo 5, estimuladores da guanilato ciclase solúvel e terapias da via da prostaciclina.
Atualização EULAR incorpora terapia combinada de primeira linha em HAP recém-diagnosticada em cenários apropriados.
Crise renal esclerodérmica
Iniciar IECA imediatamente.
Captopril é tradicionalmente preferido pela rápida titulação.
Não suspender o IECA apenas porque a creatinina continua aumentando inicialmente.
Controle pressórico deve ser rápido, progressivo e cuidadosamente monitorizado.
Diálise pode ser necessária temporária ou permanentemente.
IECA profilático em paciente sem CRE não demonstrou benefício e não deve ser prescrito apenas para prevenir a complicação.
Gastrointestinal
Inibidores da bomba de prótons são utilizados para refluxo gastroesofágico.
Procinéticos podem ser considerados para distúrbios de motilidade selecionados.
Supercrescimento bacteriano pode exigir cursos de antibióticos.
Manifestações graves devem ser manejadas conforme segmento e mecanismo predominante.
Pele/fibrose
Micofenolato mofetil, metotrexato, rituximabe e tocilizumabe podem ter papel conforme fenótipo e recomendação específica.
Transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas pode ser considerado em pacientes altamente selecionados com doença cutânea difusa precoce grave e mau prognóstico, sem comprometimento cardiorrespiratório avançado.
Conduta na urgência e emergência
Suspeita de crise renal esclerodérmica
Reconhecer hipertensão nova ou abruptamente agravada + lesão renal aguda.
Pesquisar sintomas neurológicos, edema pulmonar e retinopatia hipertensiva.
Solicitar creatinina, eletrólitos, hemograma, plaquetas e marcadores de hemólise.
Arthur MedVerse