Epidemiologia, fatores de risco, carcinogênese, classificação, diagnóstico e princípios do tratamento
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
O câncer de estômago, ou câncer gástrico, permanece uma neoplasia de grande relevância epidemiológica e mortalidade. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima 22.530 casos novos por ano no triênio 2026–2028, sendo 13.830 em homens e 8.700 em mulheres. Cerca de 95% dos cânceres gástricos são adenocarcinomas.
A infecção por Helicobacter pylori é o principal fator de risco conhecido para adenocarcinoma gástrico não cárdico. A carcinogênese do tipo intestinal é classicamente representada pela sequência gastrite crônica → atrofia → metaplasia intestinal → displasia → carcinoma. Tabagismo, excesso de sal e alimentos salgados, álcool, excesso de gordura corporal, idade avançada e história familiar também aumentam o risco.
Condições precursoras relevantes incluem gastrite atrófica crônica, metaplasia intestinal, displasia e anemia perniciosa. Uma pequena parcela apresenta predisposição hereditária, destacando-se o câncer gástrico difuso hereditário associado principalmente a variantes germinativas patogênicas em CDH1.
Pela classificação de Lauren, os adenocarcinomas são separados principalmente em tipo intestinal e tipo difuso. O intestinal tende a formar glândulas e relaciona-se à inflamação crônica e fatores ambientais; o difuso apresenta células pouco coesas, pode conter células em anel de sinete e produzir infiltração extensa da parede, como na linitis plastica.
A doença inicial pode ser assintomática ou inespecífica. Perda ponderal, anorexia, saciedade precoce, dor epigástrica, vômitos, anemia e sangramento tornam-se mais preocupantes. Linfonodo de Virchow, nódulo de Sister Mary Joseph, prateleira de Blumer e tumor de Krukenberg são associações clássicas de doença disseminada.
A confirmação diagnóstica é feita por endoscopia digestiva alta com biópsia. Após confirmação histológica, o estadiamento utiliza principalmente tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve; ultrassonografia endoscópica e laparoscopia de estadiamento têm papel em situações selecionadas.
O estadiamento segue o sistema tumor, linfonodo e metástase (TNM). Lesões muito iniciais selecionadas podem ser tratadas endoscopicamente. Doença localizada ressecável geralmente requer gastrectomia com linfadenectomia adequada associada, conforme estágio, a tratamento sistêmico perioperatório. Na doença avançada, biomarcadores podem modificar a escolha terapêutica.
Para prova: Helicobacter pylori e cascata de carcinogênese → intestinal versus difuso → endoscopia com biópsia → TNM e ressecabilidade → tratamento conforme estágio e biologia tumoral.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a epidemiologia e os principais fatores de risco do câncer gástrico.
02
Compreender a carcinogênese relacionada ao Helicobacter pylori.
03
Diferenciar os tipos intestinal e difuso da classificação de Lauren.
04
Reconhecer sinais de alarme e achados clássicos de disseminação.
05
Organizar confirmação diagnóstica e estadiamento.
06
Compreender os princípios terapêuticos da doença inicial, localizada e avançada.
07
Reconhecer o papel contemporâneo dos biomarcadores na doença avançada.
Visão rápida
Definição
Neoplasia maligna do estômago, constituída predominantemente por adenocarcinoma.
Como reconhecer
Perda ponderal, anorexia, saciedade precoce, anemia ou sintomas dispépticos persistentes com sinais de alarme exigem investigação endoscópica.
Conduta principal
Endoscopia digestiva alta com biópsia → confirmação histológica → estadiamento → definição de ressecabilidade e estratégia multidisciplinar.
Pérola de prova
Helicobacter pylori é o principal fator de risco conhecido para adenocarcinoma gástrico não cárdico.
Introdução
O câncer gástrico é a quinta neoplasia mais incidente no Brasil quando excluídos os tumores de pele não melanoma, segundo estimativas do INCA para 2026–2028.
Adenocarcinoma constitui aproximadamente 95% dos casos. Os demais incluem tumores do estroma gastrointestinal, tumores neuroendócrinos, linfomas e outras neoplasias, que possuem biologia e tratamento próprios.
O diagnóstico frequentemente ocorre em fases mais avançadas porque os estágios iniciais podem não produzir sintomas específicos.
Conceitos fundamentais
Localização anatômica
Tumores cárdicos/proximais e não cárdicos/distais apresentam diferenças epidemiológicas.
Helicobacter pylori relaciona-se sobretudo ao adenocarcinoma não cárdico.
Excesso de gordura corporal e doença do refluxo gastroesofágico têm associação mais importante com tumores da cárdia.
Tipo intestinal de Lauren
Tende a apresentar formação glandular e maior coesão celular.
Relaciona-se classicamente à gastrite atrófica, metaplasia intestinal e fatores ambientais.
A sequência inflamatória associada ao Helicobacter pylori é particularmente importante.
Tipo difuso de Lauren
Apresenta células pouco coesas e crescimento infiltrativo.
Pode apresentar células em anel de sinete.
Pode produzir linitis plastica por infiltração extensa da parede gástrica.
Formas hereditárias associam-se classicamente a variantes germinativas patogênicas em CDH1.
Vias de disseminação
Extensão direta para estruturas adjacentes.
Disseminação linfática para cadeias regionais e, em doença avançada, sítios distantes.
Disseminação hematogênica, frequentemente para o fígado.
Disseminação transcelômica/peritoneal, podendo causar carcinomatose, ascite e metástases ovarianas.
Etiologia e fatores de risco
Helicobacter pylori
Principal fator de risco conhecido para adenocarcinoma gástrico não cárdico.
A inflamação crônica pode progredir para atrofia, metaplasia intestinal, displasia e carcinoma.
A erradicação da infecção integra estratégias de redução de risco em contextos apropriados.
Fatores ambientais e comportamentais
Tabagismo.
Consumo excessivo de sal e alimentos salgados ou conservados no sal.
Consumo de bebidas alcoólicas.
Excesso de gordura corporal, especialmente relacionado ao câncer da cárdia.
Inatividade física.
Condições precursoras
Gastrite atrófica crônica.
Metaplasia intestinal gástrica.
Displasia gástrica.
Anemia perniciosa e gastrite autoimune.
Cirurgia gástrica prévia pode aumentar risco após longo intervalo em determinados contextos.
Predisposição e fatores não modificáveis
Idade avançada e sexo masculino.
História familiar em parente de primeiro grau.
Câncer gástrico difuso hereditário associado principalmente a CDH1.
Síndrome de Lynch e outras síndromes hereditárias podem aumentar o risco.
Vírus Epstein-Barr
Uma parcela dos adenocarcinomas gástricos associa-se ao vírus Epstein-Barr.
Esse grupo integra classificações moleculares contemporâneas do câncer gástrico.
Quadro clínico
Apresentação inicial
Pode ser assintomático.
Dispepsia, desconforto epigástrico e plenitude são inespecíficos.
A ausência de sintomas específicos favorece diagnóstico tardio.
Sinais e sintomas de alarme
Perda ponderal involuntária e anorexia.
Saciedade precoce.
Disfagia, principalmente em tumores proximais.
Vômitos persistentes ou obstrução da saída gástrica.
Anemia, especialmente ferropriva.
Sangramento digestivo manifesto ou oculto.
Massa abdominal ou adenomegalias.
Metástases clássicas de prova
Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo.
Nódulo de Sister Mary Joseph: implante metastático umbilical.
Prateleira de Blumer: implante no fundo de saco pélvico.
Tumor de Krukenberg: metástase ovariana, frequentemente bilateral, classicamente associada a tumores gastrointestinais.
Ascite e carcinomatose peritoneal sugerem disseminação peritoneal.
Diagnóstico
Confirmação
Endoscopia digestiva alta é o principal exame para visualização da lesão.
Biópsias endoscópicas estabelecem o diagnóstico histológico.
Alta suspeição com biópsia inicial negativa pode exigir nova avaliação e nova amostragem.
Estadiamento
Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve avalia extensão locorregional e metástases.
Ultrassonografia endoscópica pode refinar profundidade tumoral e avaliação regional em casos selecionados.
Tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada pode ser útil em cenários selecionados, mas a avidez varia conforme o subtipo.
Laparoscopia de estadiamento
Pode identificar metástases peritoneais ocultas não vistas na tomografia.
É particularmente relevante em doença localmente avançada potencialmente ressecável antes de estratégia curativa.
Citologia peritoneal positiva possui relevância de estadiamento e prognóstico.
Biomarcadores na doença avançada
Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) pode selecionar terapia anti-HER2.
Instabilidade de microssatélites (MSI) ou deficiência do reparo de incompatibilidade (dMMR) possui importância prognóstica e preditiva.
Expressão do ligante de morte programada 1 (PD-L1), frequentemente por escore positivo combinado, pode influenciar indicação de imunoterapia.
Claudina 18.2 (CLDN18.2) é biomarcador terapêutico relevante em cenários específicos.
Classificações e estratificação
Classificação de Lauren
Intestinal: formação glandular, maior coesão e relação clássica com inflamação crônica/metaplasia.
Difuso: células pouco coesas, infiltração da parede e possível presença de células em anel de sinete.
Sistema TNM
T: profundidade de invasão do tumor primário na parede e estruturas adjacentes.
N: comprometimento de linfonodos regionais.
M: presença ou ausência de metástase à distância.
O agrupamento TNM define o estágio e orienta prognóstico e tratamento.
Câncer gástrico precoce
É o carcinoma limitado à mucosa ou submucosa, independentemente da presença de metástase linfonodal.
Não é sinônimo automático de estágio I nem de indicação obrigatória de tratamento endoscópico.
A elegibilidade para ressecção endoscópica depende de critérios que estimam o risco linfonodal.
Tratamento
Lesões muito iniciais
Lesões criteriosamente selecionadas podem ser tratadas por ressecção endoscópica, especialmente dissecção endoscópica da submucosa em centros experientes.
Profundidade, tamanho, diferenciação, ulceração e risco de metástase linfonodal orientam a indicação.
Doença localizada ressecável
Gastrectomia subtotal ou total depende de localização e extensão, com margens oncológicas adequadas.
Linfadenectomia D2 é referência em cirurgia curativa realizada por equipe experiente.
Arthur MedVerse
