Câncer de Estômago: Tratamentos — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
Câncer de Estômago: Tratamentos
Ressecção endoscópica, cirurgia, FLOT, imunoterapia, terapias-alvo e tratamento paliativo
Arthur MedVerse
·55 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
O tratamento do câncer gástrico é definido principalmente por estágio, ressecabilidade, localização, condição clínica e biomarcadores. A estratégia varia desde ressecção endoscópica de lesões muito iniciais até tratamento multimodal perioperatório na doença ressecável e terapia sistêmica orientada por biomarcadores na doença metastática.
Lesões superficiais criteriosamente selecionadas, com risco muito baixo de metástase linfonodal, podem ser tratadas por ressecção endoscópica, particularmente dissecção endoscópica da submucosa. Quando os critérios de cura endoscópica não são preenchidos, deve-se avaliar tratamento cirúrgico adicional.
Na doença localizada ressecável, a cirurgia oncológica permanece componente fundamental. A extensão da gastrectomia depende da localização tumoral e da possibilidade de obtenção de margens adequadas. A linfadenectomia D2 realizada por equipe experiente é referência no tratamento cirúrgico curativo.
Para adenocarcinoma gástrico ou da junção esofagogástrica ressecável localmente avançado, a quimioterapia perioperatória com FLOT — fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel consolidou-se como esquema de referência. Em 2025, o estudo MATTERHORN levou à aprovação norte-americana da associação de durvalumabe + FLOT no período neoadjuvante e adjuvante, seguida de durvalumabe isolado para adultos com adenocarcinoma gástrico ou da junção esofagogástrica ressecável.
Na doença metastática, é indispensável avaliar biomarcadores que alteram a primeira linha. Entre os principais estão HER2, PD-L1, MSI/dMMR e CLDN18.2. Tumores HER2-positivos podem receber terapia anti-HER2; tumores CLDN18.2-positivos e HER2-negativos podem ser candidatos a zolbetuximabe associado à quimioterapia; imunoterapia é incorporada conforme biomarcadores, esquema e cenário clínico.
Após progressão, opções incluem quimioterapia de segunda linha, ramucirumabe associado ao paclitaxel em cenário apropriado, terapias direcionadas como trastuzumabe deruxtecana em doença HER2-positiva previamente tratada e imunoterapia em subgrupos molecularmente selecionados.
Radioterapia, procedimentos endoscópicos, derivação cirúrgica e cirurgia paliativa podem ser empregados para controle de sangramento, dor ou obstrução. O suporte nutricional e os cuidados paliativos devem ser integrados precocemente quando necessários.
Mensagem de prova: muito precoce → endoscopia; localizado ressecável → cirurgia + estratégia perioperatória; metastático → biomarcadores antes de escolher a terapia sistêmica.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir o tratamento do câncer gástrico conforme estágio e ressecabilidade.
02
Reconhecer o papel da ressecção endoscópica em lesões precoces selecionadas.
03
Compreender os princípios da gastrectomia e da linfadenectomia D2.
04
Conhecer o papel da quimioterapia perioperatória com FLOT.
05
Reconhecer a incorporação recente de durvalumabe ao tratamento perioperatório em cenário regulatório específico.
06
Identificar os biomarcadores essenciais na doença avançada.
07
Relacionar HER2, PD-L1, MSI/dMMR e CLDN18.2 às estratégias sistêmicas.
08
Conhecer opções gerais de segunda linha e terapias paliativas.
09
Reconhecer a importância do suporte nutricional e do manejo de sintomas.
Visão rápida
Definição
Tratamento multimodal guiado por profundidade tumoral, estágio TNM, ressecabilidade, estado funcional e biologia molecular.
Como reconhecer
Muito precoce e baixo risco linfonodal → ressecção endoscópica; ressecável localmente avançado → estratégia perioperatória + cirurgia; metastático → terapia sistêmica orientada por biomarcadores.
Conduta principal
Confirmar estágio e ressecabilidade em equipe multidisciplinar e testar biomarcadores relevantes antes de definir terapia sistêmica da doença avançada.
Pérola de prova
FLOT = fluorouracil + leucovorina + oxaliplatina + docetaxel; D2 é a linfadenectomia de referência na cirurgia curativa por equipe experiente.
Introdução
O tratamento do adenocarcinoma gástrico mudou de uma abordagem predominantemente cirúrgica para um modelo multimodal. A cirurgia continua essencial na doença localizada, mas quimioterapia, imunoterapia e terapias-alvo têm papel crescente.
O primeiro passo terapêutico é separar três grandes cenários: doença superficial passível de tratamento endoscópico, doença localizada potencialmente curável por estratégia multimodal e doença irressecável/metastática.
Como o tratamento sistêmico evolui rapidamente, especialmente na doença avançada, biomarcadores devem ser interpretados em conjunto com protocolos e disponibilidade regulatória locais.
Classificações e estratificação
Estratificação terapêutica simplificada
Doença superficial com critérios endoscópicos → ressecção endoscópica.
Doença localizada ressecável → tratamento multimodal com cirurgia e terapia perioperatória conforme estágio.
Doença metastática → tratamento sistêmico paliativo guiado por biomarcadores e estado funcional.
Biomarcadores que devem estar no radar
HER2: identifica candidatos a estratégias anti-HER2.
PD-L1: auxilia seleção de imunoterapia em diferentes esquemas e cenários.
MSI/dMMR: identifica biologia tumoral particularmente responsiva a imunoterapia.
CLDN18.2: identifica candidatos a terapia direcionada com zolbetuximabe em cenário apropriado.
Tratamento
1. Ressecção endoscópica
Indicada para câncer gástrico precoce cuidadosamente selecionado, quando o risco de metástase linfonodal é suficientemente baixo.
A dissecção endoscópica da submucosa permite ressecção em bloco de lesões maiores e avaliação histopatológica detalhada.
A peça deve ser avaliada quanto a profundidade, margens, diferenciação, ulceração e invasão linfovascular.
Ressecção não curativa ou presença de fatores de risco relevantes pode indicar gastrectomia com linfadenectomia.
2. Cirurgia com intenção curativa
Gastrectomia subtotal/distal pode ser suficiente quando a localização permite margem oncológica adequada.
Gastrectomia total é necessária quando a extensão/localização impede ressecção adequada preservando parte do estômago.
Linfadenectomia adequada é parte inseparável da cirurgia oncológica.
Dissecção D2 é referência em centros experientes.
Ressecções multiviscerais não devem ser realizadas rotineiramente sem indicação de invasão direta e possibilidade real de ressecção completa.
3. Quimioterapia perioperatória
FLOT combina fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel.
O estudo FLOT4 demonstrou superioridade do FLOT em relação a esquemas antigos com epirrubicina, cisplatina e fluoropirimidina em pacientes com doença ressecável.
O conceito perioperatório envolve tratamento sistêmico antes e depois da cirurgia.
É especialmente relevante em doença ressecável a partir de estágios com maior risco de recorrência, conforme protocolo oncológico.
4. Imunoterapia perioperatória: atualização 2025
O estudo fase III MATTERHORN avaliou durvalumabe associado ao FLOT no período neoadjuvante e adjuvante, seguido de durvalumabe isolado.
Em novembro de 2025, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos aprovou esse regime para adultos com adenocarcinoma gástrico ou da junção esofagogástrica ressecável.
No estudo, houve melhora de sobrevida livre de eventos e maior taxa de resposta patológica completa com a associação.
A disponibilidade e incorporação dessa estratégia dependem da aprovação regulatória e dos protocolos de cada país/serviço.
5. Doença metastática ou irressecável
O objetivo é prolongar sobrevida, controlar sintomas e preservar qualidade de vida.
Fluoropirimidina associada a platina constitui uma base frequente da quimioterapia de primeira linha.
A escolha contemporânea não deve ser feita sem conhecer biomarcadores relevantes sempre que possível.
Estado funcional, carga tumoral, sintomas, comorbidades e preferências do paciente modificam a escolha.
6. HER2-positivo
HER2 deve ser avaliado em adenocarcinoma gástrico avançado quando a informação pode orientar tratamento.
Trastuzumabe associado à quimioterapia é um pilar clássico da primeira linha HER2-positiva.
Imunoterapia pode ser incorporada em esquemas de primeira linha conforme expressão de PD-L1, aprovação regulatória e protocolo.
Trastuzumabe deruxtecana é opção importante após tratamento prévio em doença HER2-positiva em cenários apropriados.
7. HER2-negativo e imunoterapia
Nivolumabe associado a fluoropirimidina e oxaliplatina é uma estratégia de primeira linha estabelecida em pacientes selecionados com doença avançada HER2-negativa.
O benefício da imunoterapia varia com características tumorais, incluindo expressão de PD-L1 e status MSI/dMMR.
Tumores com alta instabilidade de microssatélites ou deficiência do reparo de incompatibilidade apresentam particular sensibilidade à inibição de checkpoint imune.
8. CLDN18.2-positivo
Claudina 18.2 é um alvo terapêutico relevante em adenocarcinoma gástrico/junção esofagogástrica avançado.
Zolbetuximabe associado a CAPOX ou mFOLFOX6 é opção de primeira linha para tumores CLDN18.2-positivos e HER2-negativos em cenários aprovados.
A positividade deve ser estabelecida por teste validado conforme critérios do tratamento.
9. Segunda linha e posteriores
Paclitaxel associado ao ramucirumabe é uma opção clássica de segunda linha.
Ramucirumabe isolado pode ser considerado quando combinação não é apropriada.
Irinotecano ou taxanos podem ser utilizados em determinados cenários.
Trastuzumabe deruxtecana é opção relevante para doença HER2-positiva previamente tratada.
Pembrolizumabe pode ser utilizado em tumores MSI-H/dMMR conforme cenário e aprovação.
Trifluridina/tipiracil é opção em linhas posteriores em pacientes selecionados.
10. Radioterapia e medidas paliativas
Radioterapia paliativa pode ajudar no controle de sangramento, dor e sintomas locais.
Prótese endoscópica ou gastrojejunostomia podem aliviar obstrução em pacientes selecionados.
Ressecção paliativa não é rotina na doença metastática assintomática; pode ser considerada em situações específicas de sangramento ou obstrução não controláveis por medidas menos invasivas.
Controle de dor, náuseas, anemia e sintomas digestivos deve ocorrer paralelamente ao tratamento antineoplásico.
11. Suporte nutricional
Desnutrição é frequente no câncer gástrico e deve ser avaliada desde o diagnóstico.
Perda ponderal, baixa ingestão, obstrução e efeitos do tratamento podem agravar déficit nutricional.
Avaliação nutricional e intervenção precoce são componentes do tratamento, especialmente antes e após gastrectomia.
Doses e prescrições
FLOT — esquema conceitual clássico
Docetaxel 50 mg/m² por via intravenosa no dia 1.
Oxaliplatina 85 mg/m² por via intravenosa no dia 1.
Leucovorina 200 mg/m² por via intravenosa no dia 1.
Fluorouracil 2.600 mg/m² por infusão intravenosa contínua durante 24 horas.
Ciclo repetido a cada 2 semanas; no estudo FLOT4 foram utilizados 4 ciclos pré-operatórios e 4 pós-operatórios.
Doses devem ser individualizadas e ajustadas por oncologia conforme toxicidade, função orgânica e protocolo institucional.
Durvalumabe no regime aprovado após MATTERHORN
Para pacientes com peso corporal ≥30 kg, a dose aprovada pela FDA é 1.500 mg por via intravenosa a cada 4 semanas.
É administrado com FLOT por até 4 ciclos no período neoadjuvante e adjuvante, seguido de durvalumabe isolado a cada 4 semanas por até 10 ciclos adjuvantes.
Esse esquema representa aprovação regulatória norte-americana de 2025; protocolos brasileiros devem seguir registro e incorporação locais.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo terapêutico
Confirmar adenocarcinoma e completar estadiamento.
Definir se a doença é superficial, localizada ressecável, localmente avançada irressecável ou metastática.
Se superficial e baixo risco linfonodal → avaliar ressecção endoscópica.
Se localizada ressecável → planejar tratamento multimodal e cirurgia oncológica com linfadenectomia adequada.
Se candidato a terapia perioperatória → utilizar esquema definido pelo protocolo contemporâneo; FLOT permanece base importante.
Se doença avançada → testar HER2, PD-L1, MSI/dMMR e CLDN18.2 conforme disponibilidade e indicação.
Selecionar quimioterapia, imunoterapia e/ou terapia-alvo de acordo com biomarcadores e condição clínica.
Na progressão → selecionar segunda linha conforme tratamentos prévios, biomarcadores e estado funcional.
Em qualquer estágio → integrar suporte nutricional, controle de sintomas e cuidados paliativos quando apropriado.
Mapa mental da doença metastática
Primeiro pergunte: HER2 é positivo?
Depois: qual o status de PD-L1 e MSI/dMMR?
Verifique CLDN18.2, especialmente em doença HER2-negativa.
Combine o perfil molecular com estado funcional e contraindicações.
Após progressão, considere ramucirumabe + paclitaxel, terapias-alvo ou outras linhas conforme exposição prévia.
O que mais cai
Lesões gástricas muito precoces selecionadas podem ser tratadas endoscopicamente.
Dissecção endoscópica da submucosa permite ressecção em bloco e avaliação anatomopatológica detalhada.
Gastrectomia não precisa ser total em todos os tumores.
Linfadenectomia D2 é referência na cirurgia curativa por equipe experiente.
FLOT tornou-se esquema perioperatório de referência para doença ressecável de maior risco.
Em 2025, durvalumabe + FLOT perioperatório seguido de durvalumabe foi aprovado pela FDA para adenocarcinoma gástrico/junção esofagogástrica ressecável.
Doença metastática deve ser caracterizada por biomarcadores antes da escolha sistêmica sempre que possível.
HER2 positivo → pensar em trastuzumabe na primeira linha.
CLDN18.2 positivo/HER2 negativo → zolbetuximabe pode integrar primeira linha em cenário apropriado.
MSI-H/dMMR → forte relevância para imunoterapia.
Ramucirumabe + paclitaxel é opção clássica de segunda linha.
Trastuzumabe deruxtecana é relevante após tratamento prévio na doença HER2-positiva.
Radioterapia paliativa pode controlar sangramento, dor e obstrução.
Suporte nutricional é parte do tratamento e não mero cuidado acessório.
Erros comuns
Indicar gastrectomia para toda lesão precoce sem avaliar critérios de ressecção endoscópica.
Considerar gastrectomia total obrigatória para qualquer câncer gástrico.
Esquecer a linfadenectomia no conceito de cirurgia oncológica.
Confundir FLOT com um esquema exclusivamente adjuvante; seu uso clássico é perioperatório.
Usar terapia sistêmica da doença metastática sem considerar HER2, MSI/dMMR, PD-L1 e CLDN18.2.
Considerar HER2 positivo indicação de trastuzumabe isolado sem quimioterapia na primeira linha clássica.
Confundir ramucirumabe com terapia anti-HER2; ele atua contra o receptor 2 do fator de crescimento endotelial vascular.
Confundir zolbetuximabe com imunoterapia anti-PD-1; ele é direcionado à claudina 18.2.
Considerar cirurgia paliativa rotineira em doença metastática assintomática.
Negligenciar desnutrição e perda ponderal no planejamento terapêutico.
Aplicar automaticamente aprovações regulatórias estrangeiras sem verificar incorporação e protocolo local.
Arthur MedVerse
