Classificação de Lauren, padrões da OMS, anel de sinete, linitis plastica e bases moleculares
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Os tumores malignos do estômago constituem um grupo heterogêneo, mas o adenocarcinoma representa aproximadamente 90–95% dos casos. Linfomas, tumores neuroendócrinos, tumores do estroma gastrointestinal e outras neoplasias são menos frequentes e apresentam classificação, biologia e tratamento próprios.
Para provas, a classificação histológica mais clássica do adenocarcinoma gástrico é a de Lauren, que reconhece principalmente os padrões intestinal e difuso, além de formas indeterminadas/mistas. O tipo intestinal tende a formar estruturas glandulares, apresenta maior coesão celular e relaciona-se mais à sequência de gastrite crônica atrófica, metaplasia intestinal e displasia.
O tipo difuso apresenta células pouco coesas que infiltram a parede gástrica sem formação glandular bem definida. Pode conter células em anel de sinete, nas quais mucina intracitoplasmática desloca o núcleo para a periferia. A infiltração extensa da parede pode gerar linitis plastica, caracterizada por estômago espessado, rígido e pouco distensível.
O câncer gástrico difuso hereditário está associado principalmente a variantes germinativas patogênicas no gene CDH1, que codifica a E-caderina, proteína fundamental para adesão intercelular. A perda de coesão celular ajuda a compreender o padrão infiltrativo do tumor difuso.
A classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza categorias morfológicas mais detalhadas, incluindo adenocarcinomas tubulares, papilares, mucinosos e carcinomas pouco coesos, entre outros. A classificação de Lauren, porém, permanece extremamente útil para raciocínio epidemiológico e questões de residência.
Além da morfologia, classificações moleculares demonstraram que o adenocarcinoma gástrico não é biologicamente uniforme. O Cancer Genome Atlas descreveu quatro grandes grupos: tumores positivos para vírus Epstein-Barr, tumores com instabilidade de microssatélites, tumores genomicamente estáveis e tumores com instabilidade cromossômica.
A distinção histológica não substitui o estadiamento. O prognóstico e a estratégia terapêutica dependem principalmente da extensão da doença, ressecabilidade, condição clínica e, na doença avançada, de biomarcadores preditivos.
Mensagem de prova: INTESTINAL = glândulas + coesão + H. pylori/cascata de Correa; DIFUSO = pouca coesão + anel de sinete + linitis plastica + CDH1/E-caderina.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer o adenocarcinoma como o principal tumor maligno do estômago.
02
Diferenciar os tipos intestinal e difuso da classificação de Lauren.
03
Relacionar o tipo intestinal à cascata de Correa e a fatores ambientais.
04
Relacionar o tipo difuso à perda de coesão celular, células em anel de sinete e linitis plastica.
05
Compreender a associação entre CDH1, E-caderina e câncer gástrico difuso hereditário.
06
Reconhecer as principais categorias morfológicas utilizadas pela classificação da Organização Mundial da Saúde.
07
Conhecer os quatro grupos moleculares descritos pelo Cancer Genome Atlas.
08
Diferenciar adenocarcinoma de outras neoplasias gástricas relevantes.
09
Evitar confusões clássicas entre célula em anel de sinete, linitis plastica e câncer hereditário.
Visão rápida
Definição
O adenocarcinoma gástrico é classificado morfologicamente por diferentes sistemas; para provas, Lauren é especialmente importante.
Como reconhecer
Lauren: intestinal = glandular/coeso; difuso = pouco coeso/infiltrativo, podendo apresentar células em anel de sinete.
Conduta principal
A histologia deve ser integrada ao estágio, ressecabilidade e biomarcadores; o subtipo isoladamente não define toda a estratégia terapêutica.
Pérola de prova
CDH1 codifica E-caderina e é a associação clássica do câncer gástrico difuso hereditário.
Introdução
A expressão 'câncer de estômago' engloba diferentes neoplasias. A distinção inicial mais importante é separar o adenocarcinoma das neoplasias não epiteliais ou neuroendócrinas, pois o comportamento e o tratamento são diferentes.
Dentro dos adenocarcinomas, a classificação de Lauren é uma das mais cobradas em provas porque conecta morfologia, epidemiologia e mecanismos de carcinogênese. Classificações modernas da OMS e classificações moleculares complementam essa visão.
Conceitos fundamentais
Adenocarcinoma gástrico
Origina-se do epitélio glandular gástrico e constitui a grande maioria das neoplasias malignas do estômago.
Pode apresentar diferentes padrões arquiteturais e graus de coesão celular.
A classificação histológica é estabelecida pelo exame anatomopatológico de biópsia ou peça de ressecção.
Classificação de Lauren
Divide classicamente os adenocarcinomas em tipo intestinal, tipo difuso e formas indeterminadas/mistas.
É particularmente útil para compreender diferenças epidemiológicas e fisiopatológicas.
Não substitui classificações anatomopatológicas mais detalhadas nem o estadiamento TNM.
Tipo intestinal
Apresenta células neoplásicas mais coesas e tendência à formação de estruturas glandulares.
Relaciona-se mais fortemente à gastrite crônica atrófica, metaplasia intestinal e displasia.
Helicobacter pylori e fatores ambientais possuem associação epidemiológica importante.
É o padrão clássico relacionado à cascata de Correa.
Tipo difuso
Apresenta células neoplásicas pouco coesas e infiltração difusa da parede.
A formação glandular é ausente ou pouco desenvolvida.
Células em anel de sinete podem estar presentes.
Pode ocorrer em indivíduos mais jovens que o padrão intestinal e possui menor dependência da sequência clássica de metaplasia intestinal.
Pode produzir linitis plastica quando a infiltração compromete extensamente a parede gástrica.
Etiologia e fatores de risco
Relação com o tipo intestinal
Infecção crônica por Helicobacter pylori.
Gastrite atrófica crônica.
Metaplasia intestinal e displasia.
Tabagismo e fatores dietéticos, incluindo elevado consumo de sal e alimentos salgados.
A sequência inflamatória progressiva é conhecida como cascata de Correa.
Relação com o tipo difuso
Pode ocorrer sem a sequência precursora típica de atrofia e metaplasia intestinal.
Alterações da adesão intercelular são biologicamente importantes.
Variantes germinativas patogênicas em CDH1 são a associação clássica do câncer gástrico difuso hereditário.
CDH1 codifica E-caderina, molécula de adesão celular.
Importante
A presença de carcinoma pouco coeso ou células em anel de sinete não significa automaticamente síndrome hereditária.
A investigação genética depende do contexto clínico, idade, história pessoal, história familiar e critérios específicos.
Quadro clínico
Relação entre histologia e padrão de crescimento
O tipo intestinal tende a formar massas ou lesões ulceradas mais delimitadas.
O tipo difuso pode infiltrar a parede de maneira extensa e pouco delimitada.
A infiltração difusa pode reduzir a distensibilidade gástrica e contribuir para saciedade precoce.
Linitis plastica é uma manifestação macroscópica de infiltração extensa e não um sinônimo obrigatório de qualquer célula em anel de sinete.
Linitis plastica
Espessamento e rigidez difusos da parede gástrica.
Perda da distensibilidade e aspecto infiltrativo.
Associa-se classicamente ao padrão difuso/pouco coeso.
Pode dificultar a obtenção diagnóstica por biópsias superficiais quando grande parte do tumor infiltra planos mais profundos.
Diagnóstico
Anatomopatologia
A biópsia endoscópica permite confirmar adenocarcinoma e definir características morfológicas.
A peça cirúrgica fornece avaliação mais abrangente da arquitetura tumoral, profundidade de invasão, margens e linfonodos.
A classificação histológica deve ser reportada de acordo com padrões anatomopatológicos reconhecidos.
Célula em anel de sinete
Apresenta grande quantidade de mucina intracitoplasmática que desloca o núcleo para a periferia.
É característica de tumores pouco coesos, mas sua presença isolada não define câncer gástrico difuso hereditário.
Não deve ser confundida com um estágio da doença; é uma característica morfológica.
Biomarcadores e histologia
Na doença avançada, a avaliação anatomopatológica pode ser complementada por biomarcadores preditivos.
Receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2), instabilidade de microssatélites/deficiência do reparo de incompatibilidade, ligante de morte programada 1 e claudina 18.2 podem influenciar a escolha terapêutica.
Histologia de Lauren e biomarcadores respondem a perguntas diferentes e devem ser integrados.
Classificações e estratificação
Lauren: intestinal
Coesão celular relativamente preservada.
Formação de glândulas.
Maior relação com fatores ambientais.
Associação com Helicobacter pylori e cascata de Correa.
Mais frequentemente relacionado a lesões precursoras de atrofia, metaplasia intestinal e displasia.
Lauren: difuso
Células pouco coesas.
Infiltração difusa da parede.
Pode conter células em anel de sinete.
Pode manifestar-se como linitis plastica.
Associação clássica entre forma hereditária e CDH1/E-caderina.
Classificação da OMS
A OMS utiliza categorias morfológicas mais detalhadas do adenocarcinoma gástrico.
Entre padrões reconhecidos estão adenocarcinoma tubular, papilar, mucinoso e carcinoma pouco coeso, além de variantes menos comuns.
Carcinoma pouco coeso inclui tumores nos quais células isoladas ou pequenos grupos predominam; células em anel de sinete podem compor esse padrão.
Classificação molecular do Cancer Genome Atlas
Vírus Epstein-Barr positivo (EBV-positive).
Instabilidade de microssatélites (MSI).
Genomicamente estável (GS).
Instabilidade cromossômica (CIN).
Essa classificação ampliou a compreensão biológica e molecular, mas não substitui o TNM no estadiamento clínico.
Outras neoplasias gástricas importantes
Linfoma gástrico: inclui, entre outros, linfoma do tecido linfoide associado à mucosa e linfoma difuso de grandes células B.
Tumor do estroma gastrointestinal: neoplasia mesenquimal com biologia distinta do adenocarcinoma.
Tumores neuroendócrinos gástricos: grupo próprio, relacionado a diferentes contextos fisiopatológicos.
Essas neoplasias não devem ser tratadas como subtipos de adenocarcinoma.
Algoritmos e fluxogramas
Como resolver uma questão de histologia
Primeiro: determine se a questão fala de adenocarcinoma ou outra neoplasia gástrica.
Arthur MedVerse
