Diagnóstico clínico, classificação, corticosteroides intranasais, controle ambiental e imunoterapia
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
A rinite alérgica (RA) é uma doença inflamatória da mucosa nasal, mediada principalmente por imunoglobulina E (IgE), desencadeada pela exposição a alérgenos em indivíduos sensibilizados. É muito frequente na infância e pode comprometer sono, rendimento escolar, atividades diárias e qualidade de vida.
O quadro clássico combina espirros em salva, prurido nasal, rinorreia aquosa e obstrução nasal. Prurido ocular, lacrimejamento e hiperemia conjuntival sugerem rinoconjuntivite alérgica. Ao exame podem ocorrer mucosa nasal pálida/edemaciada, respiração oral, olheiras e prega nasal transversa.
A classificação mais útil considera frequência e impacto dos sintomas: intermitente ou persistente; leve ou moderada/grave. Essa classificação orienta a intensidade do tratamento melhor do que a antiga divisão puramente sazonal versus perene.
O diagnóstico é predominantemente clínico. Teste cutâneo de puntura ou IgE específica para aeroalérgenos são úteis quando existe dúvida diagnóstica, resposta inadequada ao tratamento empírico ou necessidade de identificar o alérgeno para orientar medidas ambientais e imunoterapia.
O tratamento combina educação, controle de exposições relevantes, lavagem nasal com solução salina e farmacoterapia. Os corticosteroides intranasais são os medicamentos mais eficazes para controle global da RA persistente ou com impacto importante, especialmente da obstrução nasal. Anti-histamínicos de segunda geração são úteis sobretudo para espirros, prurido e rinorreia.
Descongestionantes tópicos não devem ser usados de forma prolongada pelo risco de rinite medicamentosa. Imunoterapia específica pode modificar a história natural da doença em pacientes selecionados com sensibilização clinicamente relevante e sintomas inadequadamente controlados ou que desejem tratamento imunomodulador.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer os sintomas e sinais clássicos da rinite alérgica na criança.
02
Classificar a doença em intermitente ou persistente e leve ou moderada/grave.
03
Diferenciar rinite alérgica de causas infecciosas e não alérgicas de sintomas nasais.
04
Definir quando testes de sensibilização alérgica estão indicados.
05
Conhecer medidas ambientais úteis e evitar restrições sem benefício comprovado.
06
Escolher corticosteroide intranasal e anti-histamínico conforme o padrão sintomático.
07
Orientar corretamente a técnica de aplicação do spray intranasal.
08
Reconhecer o risco de rinite medicamentosa por vasoconstritores tópicos.
09
Identificar comorbidades associadas, especialmente asma e conjuntivite.
10
Reconhecer indicações gerais de imunoterapia específica.
Visão rápida
Definição
Inflamação da mucosa nasal, predominantemente mediada por IgE, após exposição a aeroalérgenos em indivíduo sensibilizado.
Como reconhecer
Espirros em salva + prurido nasal + rinorreia aquosa + obstrução nasal; conjuntivite alérgica pode coexistir.
Conduta principal
Controle ambiental direcionado + solução salina; corticosteroide intranasal é a principal terapia controladora quando sintomas são persistentes ou relevantes.
Pérola de prova
Obstrução nasal importante favorece corticosteroide intranasal; espirros/prurido/rinorreia podem responder bem a anti-histamínico de segunda geração.
Introdução
A RA é uma das doenças crônicas mais frequentes em pediatria e integra o espectro das doenças atópicas. A associação com asma é particularmente importante: vias aéreas superiores e inferiores compartilham mecanismos inflamatórios e devem ser avaliadas em conjunto.
Embora raramente represente emergência, doença mal controlada pode provocar distúrbios do sono, respiração oral crônica, piora da concentração e importante redução da qualidade de vida.
O objetivo terapêutico não é apenas reduzir coriza e espirros, mas obter controle funcional: sono adequado, respiração nasal, desempenho escolar preservado e controle das comorbidades.
Conceitos fundamentais
Mecanismo imunológico
A exposição ao aeroalérgeno em indivíduo sensibilizado promove ligação do alérgeno à IgE presente em mastócitos.
A fase imediata envolve liberação de histamina e outros mediadores, produzindo prurido, espirros e rinorreia.
A fase tardia envolve recrutamento celular, especialmente eosinófilos, e sustenta inflamação e hiper-reatividade nasal.
Exposição repetida pode manter sintomas mesmo com quantidades relativamente pequenas do alérgeno.
Aeroalérgenos relevantes
Ácaros da poeira domiciliar.
Epitélios e proteínas de animais.
Baratas.
Fungos.
Pólens, com importância variável conforme região e clima.
Rinite e asma
RA e asma coexistem frequentemente.
Toda criança com RA persistente ou sintomas respiratórios inferiores deve ser investigada clinicamente para asma.
Controle adequado da doença nasal integra o manejo global do paciente atópico.
Rinoconjuntivite alérgica
Prurido ocular, lacrimejamento e hiperemia conjuntival podem acompanhar os sintomas nasais.
Sintomas oculares reforçam a possibilidade de mecanismo alérgico no contexto apropriado.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados
História pessoal de outras doenças atópicas.
História familiar de atopia.
Sensibilização a aeroalérgenos.
Exposição ambiental relevante ao alérgeno sensibilizante.
Irritantes e agravantes
Fumaça de tabaco e outros poluentes podem agravar sintomas, embora não constituam necessariamente o alérgeno causal.
Odores intensos, mudanças de temperatura e poluição podem aumentar hiper-reatividade nasal.
Controle ambiental deve ser individualizado conforme sensibilização e correlação clínica.
Medidas ambientais
Evitar exposição à fumaça de tabaco é recomendável.
Medidas contra ácaros podem ser consideradas quando há sensibilização e relação clínica, preferencialmente como estratégia combinada e factível.
Remoção indiscriminada de animais sem demonstração de relevância clínica não deve ser automática.
Medidas ambientais isoladas raramente substituem farmacoterapia quando a doença é moderada ou persistente.
Quadro clínico
Sintomas cardinais
Espirros, frequentemente em salva.
Prurido nasal.
Rinorreia predominantemente aquosa.
Obstrução/congestão nasal.
Achados associados
Prurido ocular.
Lacrimejamento.
Hiperemia conjuntival.
Prurido de palato ou garganta.
Gotejamento pós-nasal.
Tosse, especialmente quando há secreção posterior ou asma associada.
Achados no exame físico
Mucosa nasal pálida, edemaciada ou de aspecto azulado pode estar presente.
Secreção nasal clara.
Respiração oral.
Olheiras alérgicas.
Saudação alérgica: movimento repetitivo de esfregar/elevar a ponta nasal.
Prega nasal transversa pode surgir pelo atrito repetido.
Impacto clínico
Sono fragmentado ou não reparador.
Ronco e sintomas de distúrbio respiratório do sono.
Fadiga diurna.
Dificuldade de concentração.
Queda do rendimento escolar.
Redução da qualidade de vida.
Sinais que sugerem outro diagnóstico
Obstrução nasal unilateral persistente.
Secreção unilateral fétida, especialmente em criança pequena: considerar corpo estranho nasal.
Epistaxe recorrente importante ou massa nasal.
Dor facial intensa e febre persistente.
Anosmia importante, polipose ou apresentação atípica.
Sintomas exclusivamente infecciosos sem prurido/espirros recorrentes.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Suspeitar diante de congestão, rinorreia aquosa, espirros e/ou prurido nasal em padrão recorrente e compatível com exposição alérgica.
História de conjuntivite, asma, dermatite atópica ou alergia em familiares reforça o contexto atópico.
A resposta terapêutica pode contribuir para o raciocínio, mas não deve substituir investigação de sinais atípicos.
Teste cutâneo de puntura
Demonstra sensibilização imediata a alérgenos testados.
Deve ser interpretado em conjunto com a história clínica.
Teste positivo isolado não comprova que determinado alérgeno causa os sintomas.
É especialmente útil quando a identificação do alérgeno mudará medidas ambientais ou indicação de imunoterapia.
IgE específica sérica
Alternativa para demonstrar sensibilização a aeroalérgenos.
Pode ser útil quando teste cutâneo não é possível, há interferência medicamentosa ou outras limitações.
Assim como o teste cutâneo, deve ser correlacionada com exposição e sintomas.
Não é necessário solicitar painéis indiscriminados.
Quando investigar sensibilização
Diagnóstico clínico incerto.
Resposta inadequada ao tratamento empírico corretamente utilizado.
Necessidade de definir alérgeno causal para controle ambiental direcionado.
Avaliação para imunoterapia específica.
Exames que não são rotina
Exames de imagem dos seios da face não são necessários para RA típica.
Contagem de eosinófilos não confirma isoladamente o diagnóstico.
IgE total pode estar elevada em indivíduos atópicos, mas não estabelece RA.
Citologia nasal não é necessária na avaliação habitual.
Diagnósticos diferenciais
Infecções virais recorrentes.
Rinite não alérgica.
Rinite medicamentosa.
Rinossinusite.
Hipertrofia adenoideana.
Desvio septal e alterações anatômicas.
Corpo estranho nasal.
Polipose nasal e doenças associadas quando presente.
Alterações do transporte mucociliar em apresentações selecionadas.
Classificações e estratificação
Intermitente
Sintomas em menos de 4 dias por semana OU por menos de 4 semanas consecutivas.
Persistente
Sintomas em 4 ou mais dias por semana E durante 4 ou mais semanas consecutivas.
Leve
Sono normal.
Atividades diárias, lazer e esporte preservados.
Escola preservada.
Sintomas não são incômodos.
Moderada/grave
Presença de um ou mais: alteração do sono, prejuízo das atividades diárias/lazer/esporte, prejuízo escolar ou sintomas incômodos.
A extensão do impacto funcional é central para definir intensidade terapêutica.
Sazonal e perene
Classificação tradicional baseada no padrão de exposição ao alérgeno.
Sazonal relaciona-se a períodos específicos, como exposição a determinados pólens.
Perene relaciona-se a alérgenos presentes durante grande parte do ano, como ácaros.
A classificação por frequência e gravidade costuma ser mais útil para manejo.
Tratamento
Educação e controle ambiental
Explicar caráter crônico/recorrente da doença e objetivos do controle.
Evitar tabagismo passivo e irritantes relevantes.
Direcionar medidas ambientais aos alérgenos clinicamente relevantes.
Reforçar adesão e técnica correta dos medicamentos intranasais.
Solução salina nasal
Irrigação ou lavagem nasal com solução salina pode reduzir secreções, remover partículas e melhorar sintomas.
Pode ser utilizada como medida adjuvante em diferentes níveis de gravidade.
Não substitui terapia anti-inflamatória quando esta está indicada.
Corticosteroides intranasais
São a terapia farmacológica mais eficaz para controle global dos sintomas nasais, especialmente congestão.
Indicados principalmente quando sintomas afetam qualidade de vida, são persistentes ou moderados/graves.
O benefício máximo não é necessariamente imediato; uso regular e técnica adequada são importantes.
Utilizar a menor dose eficaz para manter controle.
Perfil de segurança é favorável nas doses recomendadas; epistaxe e irritação local são efeitos adversos possíveis.
Anti-histamínicos de segunda geração
São particularmente eficazes para prurido, espirros e rinorreia.
Preferir agentes de segunda geração por menor sedação e melhor perfil de segurança.
Anti-histamínicos orais apresentam menor efeito sobre obstrução nasal do que corticosteroides intranasais.
Anti-histamínicos intranasais podem ser opção em pacientes selecionados.
Combinação intranasal
Associação de corticosteroide intranasal com anti-histamínico intranasal pode proporcionar maior controle do que cada componente isoladamente.
É opção especialmente quando monoterapia adequadamente utilizada não controla sintomas moderados/graves.
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Não são preferidos como monoterapia inicial da RA.
Podem ter papel em situações selecionadas, especialmente quando coexistem condições nas quais o medicamento tenha indicação específica.
A relação benefício-risco deve ser considerada.
Descongestionantes
Vasoconstritores tópicos produzem alívio rápido da congestão, mas uso repetido/prolongado pode causar rinite medicamentosa.
Não devem ser utilizados como estratégia de controle crônico.
Descongestionantes sistêmicos possuem efeitos adversos e têm papel limitado em pediatria.
Corticosteroide sistêmico
Não é tratamento rotineiro da RA.
Os riscos sistêmicos e a eficácia dos corticosteroides intranasais tornam seu uso habitual inadequado.
Situações excepcionais devem ser individualizadas.
Imunoterapia específica
Pode ser administrada por via subcutânea ou sublingual conforme alérgeno, produto e indicação.
Considerar em pacientes com sensibilização clinicamente relevante e sintomas inadequadamente controlados apesar de tratamento/controle ambiental, ou quando houver preferência por estratégia imunomoduladora.
Exige seleção adequada do paciente e avaliação especializada.
Quando eficaz, o tratamento costuma ser mantido por período prolongado; diretriz de imunoterapia de 2024 recomenda pelo menos 3 anos em pacientes com controle sintomático.
Doses e prescrições
Mometasona intranasal
Crianças de 2 a 11 anos: 1 jato em cada narina, uma vez ao dia, utilizando apresentação de 50 microgramas por jato.
A partir de 12 anos: usualmente 2 jatos em cada narina, uma vez ao dia; após controle, reduzir para a menor dose eficaz.
Confirmar idade aprovada e apresentação disponível na bula do produto utilizado.
Fluticasona intranasal
A dose depende do sal/apresentação e da idade; propionato e furoato de fluticasona não devem ser considerados apresentações intercambiáveis em dose.
Seguir faixa etária e posologia da apresentação comercial escolhida.
Manter princípio de menor dose eficaz após controle.
Cetirizina
Anti-histamínico oral de segunda geração.
Crianças de 2 a 5 anos: frequentemente 2,5 mg uma vez ao dia, podendo haver ajuste conforme resposta, idade e bula.
A partir de 6 anos: frequentemente 5 a 10 mg/dia conforme idade, resposta e apresentação.
Pode produzir sonolência em parte dos pacientes.
Loratadina
Anti-histamínico oral de segunda geração.
Crianças de 2 a 5 anos: 5 mg uma vez ao dia.
A partir de 6 anos: 10 mg uma vez ao dia.
Confirmar indicação por idade e apresentação comercial.
Princípio de prescrição
Em pediatria, conferir idade mínima aprovada, concentração e dispositivo da apresentação específica.
Ensinar técnica do spray é parte da prescrição.
Evitar prescrever descongestionante tópico para uso contínuo.
Algoritmos e fluxogramas
Abordagem prática
Identifique sintomas típicos: espirros, prurido, rinorreia aquosa e congestão.
Procure sinais de alarme ou apresentação unilateral/atípica.
Classifique frequência: intermitente ou persistente.
Classifique impacto: leve ou moderada/grave.
Avalie comorbidades, especialmente asma, conjuntivite e distúrbio do sono.
Oriente solução salina e controle ambiental direcionado.
Predomínio de espirros/prurido/rinorreia e doença leve → considere anti-histamínico de segunda geração.
Doença persistente, moderada/grave ou congestão relevante → priorize corticosteroide intranasal.
Controle insuficiente → confira adesão e técnica antes de escalar.
Persistência apesar de tratamento adequado → considere combinação intranasal, investigação de sensibilização e avaliação especializada.
Sensibilização relevante + controle inadequado ou preferência por modificação da doença → avaliar imunoterapia.
Técnica correta do spray nasal
Limpe suavemente o nariz antes da aplicação, se necessário.
Mantenha a cabeça em posição neutra ou discretamente inclinada para frente.
Introduza o aplicador apenas o necessário.
Direcione o jato para a parede lateral da narina, afastando-o do septo nasal.
Inspire suavemente durante a aplicação; não aspire vigorosamente para a garganta.
Repita conforme a dose prescrita.
Uso regular e técnica correta aumentam eficácia e reduzem irritação/epistaxe.
O que mais cai
Rinite alérgica é uma doença inflamatória predominantemente mediada por IgE.
Arthur MedVerse
