Barreira cutânea, padrões por idade, terapia tópica, infecções e tratamento da doença grave
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória cutânea crônica, recidivante e intensamente pruriginosa, muito comum na infância. Resulta da interação entre disfunção da barreira epidérmica, predisposição genética, alterações imunológicas, microbioma e fatores ambientais.
O prurido é o sintoma cardinal. A morfologia e a distribuição das lesões variam com a idade: lactentes apresentam frequentemente acometimento de face e superfícies extensoras, enquanto crianças maiores desenvolvem predomínio flexural.
O diagnóstico é clínico. Não existe exame laboratorial isolado que confirme DA. Dosagem de imunoglobulina E (IgE), testes cutâneos e investigação de alergia alimentar devem ser direcionados pela história, e não solicitados rotineiramente.
A base do tratamento é a restauração da barreira cutânea com hidratantes/emolientes, higiene adequada e redução de irritantes. Durante exacerbações, corticosteroides tópicos constituem tratamento anti-inflamatório de primeira linha na maioria das crianças, escolhendo potência conforme idade, região corporal e gravidade.
Inibidores tópicos da calcineurina são opções poupadoras de corticosteroide, especialmente em áreas sensíveis e para manutenção proativa. Casos moderados a graves refratários podem exigir fototerapia ou terapias sistêmicas, incluindo imunobiológicos e pequenas moléculas sob acompanhamento especializado.
Infecção bacteriana secundária deve ser tratada quando clinicamente presente, mas antimicrobianos tópicos ou sistêmicos não devem ser usados rotineiramente na pele não infectada. Dietas de exclusão indiscriminadas também devem ser evitadas.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer a apresentação clínica da dermatite atópica conforme a faixa etária.
02
Compreender a importância da disfunção da barreira cutânea e do prurido.
03
Realizar diagnóstico clínico e reconhecer diagnósticos diferenciais.
04
Classificar a gravidade e identificar impacto sobre sono e qualidade de vida.
05
Orientar banho, hidratantes e medidas de proteção da barreira cutânea.
06
Selecionar potência de corticosteroide tópico conforme idade e localização.
07
Conhecer o papel dos inibidores tópicos da calcineurina e da terapia proativa.
08
Reconhecer sinais de impetiginização e eczema herpético.
09
Evitar investigação alérgica e dietas de exclusão indiscriminadas.
10
Identificar pacientes que necessitam terapia sistêmica ou encaminhamento especializado.
Visão rápida
Definição
Dermatose inflamatória crônica e recidivante, caracterizada por prurido, xerose e eczema com distribuição dependente da idade.
Como reconhecer
Prurido + xerose + eczema recorrente, frequentemente associado a história pessoal ou familiar de atopia.
Conduta principal
Hidratação diária e cuidados da barreira em todos; corticosteroide tópico nas exacerbações; terapia poupadora/proativa e escalonamento conforme gravidade.
Pérola de prova
Prurido é o sintoma cardinal. Corticosteroide tópico trata a inflamação da crise; hidratante permanece como base do tratamento mesmo fora das exacerbações.
Introdução
A dermatite atópica costuma iniciar nos primeiros anos de vida e pode produzir grande impacto sobre sono, comportamento, desempenho escolar e qualidade de vida da criança e da família.
A doença apresenta curso flutuante, com períodos de exacerbação e remissão. O tratamento adequado exige explicar à família que o objetivo é controle sustentado, e não uma promessa de cura imediata.
A chamada marcha atópica descreve a associação temporal observada em parte das crianças entre dermatite atópica e desenvolvimento posterior de alergia alimentar, asma e rinite alérgica, mas não representa uma sequência obrigatória.
Conceitos fundamentais
Barreira cutânea
Alterações estruturais da epiderme aumentam perda transepidérmica de água e facilitam entrada de irritantes, alérgenos e microrganismos.
Mutações e redução funcional da filagrina participam da fisiopatologia em parte dos pacientes.
Xerose não é apenas um achado associado: integra o mecanismo da doença.
Emolientes ajudam a restaurar a barreira e reduzir ressecamento e prurido.
Inflamação
A resposta imunológica apresenta predomínio de vias do tipo 2, particularmente em fases agudas.
Citocinas como interleucina 4 e interleucina 13 têm papel central e constituem alvos terapêuticos de imunobiológicos.
A doença é heterogênea e diferentes fenótipos/endótipos podem apresentar vias adicionais de inflamação.
Ciclo prurido-coçadura
Prurido leva à coçadura.
Coçadura danifica ainda mais a barreira cutânea.
Dano da barreira aumenta inflamação e prurido.
Interromper esse ciclo exige controlar simultaneamente xerose e inflamação.
Marcha atópica
Crianças com DA apresentam maior frequência de outras doenças atópicas.
DA de início precoce e maior gravidade associa-se a maior risco de alergia alimentar e doenças respiratórias atópicas.
Nem toda criança com DA desenvolverá asma, rinite ou alergia alimentar.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados
Predisposição genética.
História familiar de atopia.
Disfunção da barreira epidérmica.
Alterações da resposta imunológica.
Interação com microbioma cutâneo.
Fatores ambientais e climáticos.
Desencadeantes e agravantes
Sabonetes agressivos e detergentes.
Fragrâncias e produtos irritantes.
Calor e sudorese.
Baixa umidade em alguns pacientes.
Roupas ásperas e atrito.
Infecções cutâneas.
Estresse pode agravar prurido e exacerbações.
Alimentos
Alergia alimentar é mais frequente em crianças com DA moderada/grave, especialmente de início precoce.
Alimento não deve ser considerado causa automática de toda exacerbação.
Testagem indiscriminada produz sensibilizações sem relevância clínica e pode levar a dietas desnecessárias.
Investigar alergia alimentar quando houver história clínica compatível com reação imediata ou situações selecionadas de DA persistente/moderada-grave.
Quadro clínico
Achados fundamentais
Prurido intenso.
Xerose cutânea.
Eczema recorrente.
Eritema, pápulas, escoriações e exsudação nas fases agudas.
Liquenificação e fissuras nas formas crônicas.
Lactentes
Face e couro cabeludo são locais frequentes.
Bochechas podem ser intensamente acometidas.
Superfícies extensoras podem apresentar lesões.
Área da fralda costuma ser relativamente poupada em apresentações clássicas.
Crianças maiores
Predomínio nas superfícies flexurais.
Fossas antecubitais e poplíteas são locais clássicos.
Pescoço, punhos, tornozelos e mãos podem ser acometidos.
Liquenificação torna-se mais evidente com doença crônica e coçadura.
Impacto funcional
Prurido noturno prejudica sono.
Privação de sono pode afetar comportamento, aprendizagem e dinâmica familiar.
Doença extensa ou visível pode causar impacto psicossocial importante.
Gravidade não deve ser avaliada apenas pela extensão das lesões.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Baseia-se em história de prurido e eczema crônico/recorrente com morfologia e distribuição típicas.
História pessoal ou familiar de atopia apoia o diagnóstico, mas não é obrigatória.
Não existe biomarcador único diagnóstico.
Critérios de Hanifin e Rajka
São critérios clássicos utilizados historicamente para diagnóstico e pesquisa.
Incluem características maiores e menores da doença.
Na prática pediátrica, critérios simplificados e reconhecimento clínico são frequentemente suficientes.
SCORAD e EASI
O índice SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) combina extensão, intensidade e sintomas subjetivos.
O índice EASI (Eczema Area and Severity Index) avalia extensão e intensidade de sinais cutâneos.
São particularmente úteis para padronização da gravidade e acompanhamento, sobretudo em doença moderada/grave.
Exames complementares
IgE total pode estar elevada, mas não confirma nem exclui DA.
IgE específica e teste cutâneo devem ser solicitados apenas quando houver pergunta clínica definida sobre sensibilização/alergia.
Cultura de lesão pode ser útil em infecção recorrente, extensa, atípica ou com resposta inadequada ao tratamento.
Biópsia é excepcional e reservada a apresentações atípicas/diferenciais.
Diagnósticos diferenciais
Dermatite seborreica.
Dermatite de contato irritativa ou alérgica.
Escabiose.
Psoríase.
Impetigo.
Tinha.
Imunodeficiências em apresentações graves, infecciosas ou atípicas.
Síndrome de hiper-IgE e outras doenças genéticas em contextos selecionados.
Classificações e estratificação
Doença leve
Áreas limitadas de xerose e eczema.
Prurido geralmente controlável.
Impacto pequeno sobre sono e atividades.
Frequentemente controlada com cuidados de barreira e terapia tópica.
Doença moderada
Maior extensão ou frequência das exacerbações.
Prurido mais intenso.
Impacto sobre sono e qualidade de vida.
Pode exigir tratamento proativo e terapias tópicas poupadoras de corticosteroide.
Doença grave
Eczema extenso ou muito inflamado.
Prurido intenso e persistente.
Importante comprometimento do sono e qualidade de vida.
Infecções recorrentes podem coexistir.
Falha de tratamento tópico otimizado exige avaliação especializada para fototerapia ou tratamento sistêmico.
Tratamento
Hidratação e emolientes
São a base do tratamento em todas as gravidades.
Preferir produtos sem fragrância e com boa tolerabilidade.
Cremes espessos e pomadas geralmente hidratam melhor que loções muito fluidas.
Aplicar regularmente e especialmente após o banho, com a pele ainda levemente úmida.
Quantidade deve ser suficiente para cobrir toda a pele ressecada, e não apenas as lesões ativas.
Banho e higiene
Banhos curtos com água morna são apropriados.
Evitar água muito quente.
Utilizar produtos de limpeza suaves e sem fragrâncias, preferencialmente apenas nas áreas necessárias.
Após o banho, secar sem fricção vigorosa e aplicar hidratante rapidamente.
Não há necessidade de evitar banho diário como regra.
Corticosteroides tópicos
São tratamento de primeira linha das exacerbações na maioria das crianças.
Escolher potência conforme idade, localização, espessura da pele e intensidade da inflamação.
Face, pescoço, dobras e áreas intertriginosas exigem maior cautela e geralmente baixa potência.
Tronco e extremidades podem necessitar potência maior por períodos limitados.
Aplicar sobre as áreas inflamadas; hidratante continua sendo utilizado no restante da pele.
Uso adequado é mais seguro do que subtratamento crônico da inflamação.
Escolha prática de potência
Lactentes e face de qualquer idade: preferir corticosteroide de baixa potência, como hidrocortisona 1% ou 2,5%, quando apropriado.
Crianças pequenas, fora da face: baixa potência e, se necessário, potência intermediária por tempo limitado.
Crianças maiores/adolescentes, fora da face: potência intermediária é frequentemente utilizada; áreas resistentes podem exigir potência maior por curto período.
Evitar corticosteroides superpotentes de forma prolongada, especialmente em crianças.
Inibidores tópicos da calcineurina
Tacrolimo e pimecrolimo são opções anti-inflamatórias não esteroidais.
Úteis particularmente em face, pálpebras, dobras e outras áreas sensíveis.
Podem ser utilizados como terapia poupadora de corticosteroide.
Podem integrar terapia proativa intermitente para reduzir recorrências.
Ardor transitório no início do tratamento é relativamente comum.
Terapia proativa
Após controlar a exacerbação, áreas que recidivam frequentemente podem receber anti-inflamatório tópico intermitente.
Aplicação uma ou duas vezes por semana em áreas previamente afetadas reduz novas exacerbações em pacientes selecionados.
Hidratação diária é mantida continuamente.
Wet wrap
Curativos úmidos podem ser utilizados por curto período em exacerbações moderadas/graves selecionadas.
Potencializam hidratação e podem aumentar absorção do corticosteroide tópico.
Devem ser orientados adequadamente para evitar uso excessivo e efeitos adversos.
Fototerapia e tratamento sistêmico
Considerar quando doença moderada/grave permanece inadequadamente controlada apesar de tratamento tópico otimizado.
Fototerapia pode ser opção em pacientes selecionados.
Imunobiológicos, incluindo agentes direcionados às vias inflamatórias do tipo 2, ampliaram o tratamento da doença moderada/grave.
Inibidores sistêmicos de Janus quinase e outros imunomoduladores possuem indicações específicas conforme idade, gravidade, aprovação regulatória e perfil de segurança.
Escolha de terapia sistêmica deve ser feita por especialista e considerar comorbidades, acesso e monitorização.
Corticosteroide sistêmico
Não é recomendado como estratégia rotineira para controle da DA.
Pode produzir melhora rápida seguida de rebote após suspensão.
Riscos sistêmicos tornam seu uso repetido ou prolongado inadequado.
Diretrizes contemporâneas favorecem outras estratégias para doença moderada/grave.
Conduta na urgência e emergência
Impetiginização
Suspeitar diante de crostas melicéricas, pústulas, exsudato purulento ou piora inflamatória associada.
Staphylococcus aureus é agente frequente.
Infecção localizada pode exigir antimicrobiano tópico conforme extensão e protocolo.
Infecção extensa, celulite ou sinais sistêmicos podem exigir antibiótico sistêmico.
Antibióticos não devem ser usados rotineiramente na DA sem evidência clínica de infecção.
Eczema herpético
Complicação potencialmente grave por herpes simples.
Caracteriza-se por erupção aguda de vesículas/erosões monomórficas, frequentemente dolorosas, que podem evoluir para lesões escavadas e crostosas.
Febre, mal-estar e disseminação rápida aumentam a suspeita.
É urgência dermatológica/infecciosa e exige antiviral sistêmico precoce.
Comprometimento periocular ou ocular exige avaliação oftalmológica urgente.
Eritrodermia ou doença extensa grave
Avaliar estabilidade hemodinâmica, temperatura e hidratação.
Pesquisar infecção secundária.
Considerar internação quando houver comprometimento sistêmico, falha terapêutica importante ou impossibilidade de cuidado seguro domiciliar.
Solicitar avaliação especializada.
Doses e prescrições
Exemplos de corticosteroides tópicos pediátricos
Hidrocortisona 1% ou 2,5%: baixa potência, frequentemente utilizada em lactentes e áreas sensíveis quando indicada.
Triancinolona 0,025% ou 0,1%: potência intermediária em muitas classificações, utilizada em áreas corporais selecionadas e por tempo limitado.
Mometasona 0,1%: maior potência que hidrocortisona e reservada a áreas apropriadas e situações selecionadas em crianças maiores.
A escolha deve considerar formulação, local, idade e gravidade; não se deve converter esses exemplos em prescrição universal.
Quantidade aplicada
A unidade de ponta de dedo pode ajudar a orientar quantidade de medicamento tópico.
Uma unidade corresponde aproximadamente à quantidade de produto extrudada da ponta até a primeira prega do dedo indicador de um adulto.
A quantidade necessária varia com a área corporal e a idade da criança.
Orientar quantidade reduz tanto subtratamento quanto uso excessivo.
Algoritmos e fluxogramas
Abordagem prática
Confirme quadro clínico compatível com DA.
Avalie extensão, intensidade do prurido, sono e impacto funcional.
Procure infecção secundária.
Institua cuidados diários de barreira: banho adequado + hidratante.
Na exacerbação, selecione corticosteroide tópico conforme idade, local e gravidade.
Em áreas sensíveis ou necessidade poupadora, considere inibidor tópico da calcineurina.
Após controle, mantenha hidratação e considere terapia proativa nas áreas de recorrência.
Se controle inadequado, verifique adesão, quantidade aplicada, potência, irritantes e diagnóstico.
Persistência de doença moderada/grave apesar de tratamento tópico otimizado → encaminhe para especialista e considere terapias avançadas.
DA + suspeita de alergia alimentar
Não solicite painel alimentar indiscriminado.
Pergunte se há reação reprodutível após alimento específico.
Se houver reação imediata compatível, investigue alergia alimentar dirigida.
Se não houver história compatível, evite dieta de exclusão empírica.
Em DA moderada/grave persistente de início precoce, avaliação alergológica pode ser considerada conforme contexto.
Não retire alimento previamente tolerado apenas por teste de sensibilização positivo sem interpretação clínica.
O que mais cai
Prurido é o sintoma cardinal da dermatite atópica.
Diagnóstico é clínico; não existe exame laboratorial confirmatório isolado.
Lactente: face e superfícies extensoras são padrões clássicos.
Criança maior: predomínio flexural.
Xerose e disfunção da barreira são centrais na fisiopatologia.
Hidratante é tratamento de base em todas as gravidades.
Corticosteroide tópico é primeira linha para exacerbações.
Potência do corticosteroide depende de idade, região e gravidade.
Face e dobras → preferir menor potência e/ou terapias poupadoras.
Tacrolimo/pimecrolimo são úteis especialmente em áreas sensíveis e na manutenção proativa.
Terapia proativa intermitente reduz recorrências em áreas frequentemente afetadas.
Anti-histamínico não trata a inflamação fundamental da DA.
IgE elevada não confirma DA.
Teste alimentar positivo isolado não significa alergia clínica.
Dieta de exclusão indiscriminada pode causar prejuízo nutricional e perda de tolerância.
Crostas melicéricas sugerem impetiginização.
Erosões/vesículas monomórficas dolorosas + febre → pensar em eczema herpético.
Corticosteroide sistêmico não é tratamento rotineiro da DA.
Doença moderada/grave refratária pode exigir imunobiológico ou outra terapia sistêmica especializada.
Erros comuns
Diagnosticar DA apenas porque a criança apresenta pele seca.
Esquecer que prurido é componente central do diagnóstico.
Usar hidratante somente durante as crises.
Orientar banhos muito quentes ou sabonete agressivo.
Aplicar corticosteroide de alta potência indiscriminadamente em face e dobras.
Ter corticofobia e subtratar inflamação importante.
Usar corticosteroide tópico continuamente sem reavaliar necessidade e potência.
Prescrever corticosteroide sistêmico repetidamente para controlar exacerbações.
Solicitar painel amplo de IgE para todos os alimentos.
Excluir leite, ovo ou outros alimentos apenas porque um teste mostrou sensibilização.
Interpretar IgE total elevada como confirmação diagnóstica.
Usar antibiótico tópico ou oral rotineiramente em pele não infectada.
Confundir impetiginização com simples exsudação inflamatória.
Não reconhecer eczema herpético como urgência.
Tratar apenas a lesão ativa e ignorar xerose difusa.
Não avaliar sono e qualidade de vida ao definir gravidade.
Considerar falha terapêutica antes de verificar adesão, quantidade e técnica de aplicação.
Para lembrar
DA = PRURIDO + XEROSE + ECZEMA RECORRENTE.
Lactente → FACE/EXTENSORES.
Criança maior → FLEXURAS.
HIDRATANTE é a base, inclusive fora da crise.
Crise inflamatória → CORTICOIDE TÓPICO.
Face/dobras → potência menor e atenção redobrada.
Tacrolimo/pimecrolimo = poupadores de corticoide e úteis em áreas sensíveis.
Controlou? Pense em terapia PROATIVA se recidiva sempre no mesmo lugar.
Arthur MedVerse
