Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Anatomia, classificação, diagnóstico, complicações e princípios do tratamento das hérnias da parede abdominal
Arthur MedVerseHérnia da parede abdominal é a protrusão de conteúdo intra-abdominal ou pré-peritoneal através de um defeito ou área de fraqueza da parede. As hérnias podem ser inguinais, femorais, umbilicais, epigástricas, incisionais e outras menos frequentes.
As hérnias da virilha são as mais comuns. Na região inguinal, a relação do saco herniário com os vasos epigástricos inferiores diferencia as formas clássicas: hérnia inguinal indireta é lateral aos vasos; hérnia inguinal direta é medial. A hérnia femoral emerge inferiormente ao ligamento inguinal e apresenta maior risco de encarceramento e estrangulamento.
O diagnóstico é predominantemente clínico. Abaulamento que surge ou aumenta com ortostatismo, tosse ou manobra de Valsalva e pode reduzir espontaneamente ou à manipulação é apresentação típica. Ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são reservadas principalmente para dúvida diagnóstica, hérnia oculta, recorrência, obesidade ou planejamento de casos complexos.
Redutibilidade e perfusão definem a urgência. Hérnia encarcerada é aquela cujo conteúdo não pode ser reduzido; estrangulamento implica comprometimento vascular e risco de isquemia/necrose. Dor intensa e progressiva, sinais de obstrução intestinal, peritonismo, toxicidade sistêmica ou alterações inflamatórias importantes sobre a hérnia exigem avaliação cirúrgica urgente.
Em adultos, hérnias inguinais sintomáticas são tratadas cirurgicamente. Em homens com hérnia inguinal assintomática ou minimamente sintomática, vigilância expectante pode ser segura, embora muitos evoluam para cirurgia ao longo dos anos, principalmente por dor. Em mulheres com hérnia da virilha, a possibilidade de hérnia femoral torna a estratégia expectante menos apropriada.
A correção pode ser aberta ou por abordagem laparoendoscópica. Técnicas com tela reduzem recorrência e são padrão na maioria dos adultos; a escolha depende do tipo de hérnia, bilateralidade, recorrência, experiência do cirurgião, condições clínicas e preferência do paciente.
Mensagem de prova: indireta = lateral aos vasos epigástricos inferiores e pode alcançar o escroto; direta = medial, pelo triângulo de Hesselbach; femoral = abaixo do ligamento inguinal e maior risco de estrangulamento. Hérnia estrangulada é emergência cirúrgica.
Definir hérnia da parede abdominal e reconhecer seus principais tipos.
Revisar a anatomia do canal inguinal e do orifício miopectíneo de Fruchaud.
Diferenciar hérnia inguinal direta, indireta e femoral por seus marcos anatômicos.
Reconhecer fatores predisponentes e apresentações clínicas típicas.
Diferenciar hérnia redutível, encarcerada e estrangulada.
Identificar sinais de obstrução intestinal e isquemia associados à hérnia.
Definir quando exames de imagem são necessários.
Conhecer indicações gerais de tratamento cirúrgico e vigilância expectante.
Comparar princípios das abordagens aberta e laparoendoscópica.
Reconhecer situações que exigem cirurgia urgente.
Conhecer princípios de manejo das hérnias umbilicais e incisionais.
Identificar pegadinhas anatômicas e clínicas frequentes em provas de residência.
Definição
Protrusão de víscera, peritônio ou gordura pré-peritoneal através de defeito ou área de fraqueza da parede abdominal.
Como reconhecer
Abaulamento relacionado a esforço/Valsalva, frequentemente redutível; dor intensa, irredução e sinais obstrutivos sugerem complicação.
Conduta principal
Sintomáticas geralmente são corrigidas; estrangulamento exige cirurgia urgente. Vigilância pode ser considerada em homens selecionados com hérnia inguinal assintomática ou minimamente sintomática.
Pérola de prova
Inguinal indireta = lateral aos vasos epigástricos inferiores; direta = medial; femoral = inferior ao ligamento inguinal e com maior risco de estrangulamento.
As hérnias da parede abdominal constituem uma das condições cirúrgicas mais frequentes. O defeito pode ser congênito, adquirido ou relacionado a uma incisão cirúrgica prévia.
A região inguinal é particularmente vulnerável por concentrar estruturas que atravessam a parede abdominal. O conceito do orifício miopectíneo de Fruchaud integra as hérnias inguinais diretas, indiretas e femorais em uma mesma área anatômica de fraqueza.
Para provas, a anatomia é decisiva. Para a prática, o ponto crítico é reconhecer quando uma hérnia aparentemente simples evoluiu para encarceramento, obstrução ou estrangulamento.
O tratamento definitivo é cirúrgico, mas nem toda hérnia precisa ser operada imediatamente. Tipo, sintomas, sexo, risco de complicação, condições clínicas e preferência do paciente orientam o momento e a técnica.
Anel/colo: região do defeito por onde o conteúdo protrui.
Saco herniário: evaginação peritoneal que pode envolver o conteúdo.
Conteúdo: gordura pré-peritoneal, omento, intestino e, menos frequentemente, outras estruturas.
Nem toda hérnia apresenta um saco clássico facilmente identificável.
Canal oblíquo na porção inferior da parede abdominal anterior.
No homem contém o funículo espermático; na mulher, o ligamento redondo do útero.
Anel inguinal profundo situa-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
Anel inguinal superficial é abertura na aponeurose do músculo oblíquo externo.
Limite medial: borda lateral do músculo reto abdominal.
Limite lateral: vasos epigástricos inferiores.
Limite inferior: ligamento inguinal.
É o território clássico de protrusão da hérnia inguinal direta.
Área anatômica de fraqueza da região inguinofemoral.
É atravessada por estruturas do canal inguinal e vasos femorais.
O ligamento inguinal separa funcionalmente os compartimentos inguinal e femoral.
O conceito explica por que uma cobertura ampla dessa região é objetivo das correções pré-peritoneais.
Redutível: conteúdo retorna espontaneamente ou com manipulação suave.
Encarcerada/irredutível: conteúdo permanece preso no saco; não implica obrigatoriamente isquemia.
Estrangulada: há comprometimento vascular do conteúdo herniado, com risco de isquemia, necrose e perfuração.
Obstruída: conteúdo intestinal herniado causa obstrução mecânica; pode ocorrer com ou sem estrangulamento.
Persistência de estruturas embrionárias, como processo vaginal patente, favorece hérnia inguinal indireta.
Fraqueza adquirida da fáscia transversalis e alterações do tecido conjuntivo contribuem para hérnia direta.
Defeito de cicatrização fascial após laparotomia ou laparoscopia pode originar hérnia incisional.
Defeitos umbilicais podem persistir desde a infância ou surgir/adquirir importância na vida adulta.
Sexo masculino e idade avançada aumentam a ocorrência de hérnia inguinal.
História familiar e alterações do metabolismo do colágeno.
Tabagismo.
Doença pulmonar crônica e tosse persistente.
Constipação e esforços repetidos podem aumentar pressão intra-abdominal.
Ascite.
Obesidade tem relação particularmente importante com hérnias ventrais/incisionais e complicações de parede.
Cirurgia abdominal prévia é fator essencial para hérnia incisional.
Infecção do sítio cirúrgico.
Obesidade.
Tabagismo.
Diabetes mellitus e condições que prejudicam cicatrização.
Desnutrição.
Técnica de fechamento inadequada e fatores relacionados à incisão.
Aumento persistente da pressão intra-abdominal.
Abaulamento inguinal, umbilical ou sobre cicatriz cirúrgica.
Aumento ao ficar em pé, tossir, levantar peso ou realizar Valsalva.
Redução em decúbito ou após manipulação.
Desconforto, peso ou dor local aos esforços.
Hérnias pequenas podem produzir dor sem abaulamento evidente.
Pode ocorrer em qualquer idade e tem forte relação com persistência do processo vaginal em indivíduos mais jovens.
Saco entra pelo anel inguinal profundo e percorre o canal inguinal.
Localiza-se lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
Pode atravessar o anel superficial e atingir o escroto ou grande lábio.
Geralmente adquirida e mais comum em adultos mais velhos.
Protrui através da parede posterior do canal inguinal no triângulo de Hesselbach.
Situa-se medialmente aos vasos epigástricos inferiores.
Em geral apresenta colo mais amplo e menor tendência ao estrangulamento que a femoral, embora complicações sejam possíveis.
Projeta-se pelo canal femoral, inferiormente ao ligamento inguinal.
É proporcionalmente mais frequente em mulheres.
Pode ser pequena e pouco evidente ao exame.
Possui alto risco de encarceramento e estrangulamento.
Deve ser lembrada em mulher com dor/abaulamento na virilha, mesmo quando inicialmente rotulada como hérnia inguinal.
Abaulamento no anel umbilical.
Na criança, grande parte fecha espontaneamente nos primeiros anos de vida.
No adulto, obesidade, gestação, ascite e aumento crônico da pressão intra-abdominal são associações frequentes.
Surge em cicatriz de cirurgia abdominal prévia.
Pode variar de pequeno defeito a perda complexa da função da parede abdominal.
Sintomas incluem abaulamento, dor, limitação funcional e episódios de encarceramento.
TC é útil no planejamento de hérnias grandes/complexas.
Dor súbita ou progressivamente intensa.
Irredutibilidade recente.
Náuseas e vômitos.
Distensão abdominal e parada de eliminação de gases/fezes.
Febre, taquicardia ou toxicidade sistêmica.
Peritonismo.
Alteração de cor da pele sobre o abaulamento é sinal tardio e preocupante.
Examinar preferencialmente em ortostatismo e decúbito.
Inspecionar a região em repouso e durante tosse ou Valsalva.
Palpar o defeito, estimar tamanho e avaliar sensibilidade.
Testar redutibilidade apenas quando não houver sinais de estrangulamento/peritonite.
Avaliar região contralateral e procurar hérnia femoral quando pertinente.
Hérnia evidente ao exame geralmente não necessita de imagem para confirmação.
A diferenciação clínica entre inguinal direta e indireta é imprecisa e raramente modifica a decisão inicial de tratamento.
A identificação de hérnia femoral é mais relevante por seu risco de complicações.
Útil em abaulamento intermitente, dúvida diagnóstica e algumas hérnias ocultas.
Deve ser dinâmica, com Valsalva e avaliação em posições adequadas quando possível.
É operador-dependente.
Pode ajudar a diferenciar hérnia de linfonodo, lipoma, hidrocele e outras massas.
Útil em hérnias ventrais/incisionais complexas, obesidade, recorrência, suspeita de obstrução ou complicação.
Define conteúdo herniado, transição intestinal, sinais inflamatórios e anatomia da parede.
Pode demonstrar sinais de sofrimento intestinal, mas decisão cirúrgica não deve ser atrasada em quadro clínico inequívoco.
Pode ser útil em dor inguinal com suspeita de hérnia oculta quando ultrassonografia é negativa ou inconclusiva.
Apresenta excelente avaliação de partes moles e diagnósticos musculotendíneos alternativos.
Não é exame rotineiro em hérnia clinicamente evidente.
Adenopatia.
Lipoma.
Hidrocele do cordão.
Varicocele.
Aneurisma/pseudoaneurisma vascular.
Abscesso.
Tumores de partes moles.
Dor musculotendínea sem hérnia verdadeira.
Inguinal indireta: lateral aos vasos epigástricos inferiores; entra pelo anel profundo.
Inguinal direta: medial aos vasos epigástricos inferiores; protrui no triângulo de Hesselbach.
Femoral: inferior ao ligamento inguinal, pelo canal femoral.
Umbilical/epigástrica: defeitos primários da linha média anterior.
Incisional: defeito em cicatriz de acesso cirúrgico prévio.
Redutível: retorna à cavidade abdominal.
Irredutível/encarcerada: não retorna, sem prova obrigatória de isquemia.
Obstruída: produz obstrução intestinal.
Estrangulada: comprometimento vascular; emergência cirúrgica.
Tipo I: hérnia inguinal indireta com anel interno normal.
Tipo II: indireta com anel interno dilatado, sem destruição da parede posterior.
Tipo III: defeito da parede posterior; inclui direta, indireta grande e femoral em subtipos.
Tipo IV: hérnia recorrente.
A classificação é útil academicamente, mas a conduta moderna é orientada também por anatomia, sintomas, técnica prévia e experiência cirúrgica.
O tratamento definitivo é a correção cirúrgica do defeito.
A decisão considera sintomas, tipo de hérnia, risco de encarceramento/estrangulamento, comorbidades e preferência do paciente.
O objetivo é corrigir o defeito com baixa recorrência e minimizar dor crônica e complicações.
Em homens selecionados, vigilância expectante é opção segura quanto a eventos agudos, desde que haja orientação e acompanhamento.
Grande proporção dos pacientes eventualmente solicita cirurgia, principalmente por progressão da dor.
O paciente deve saber reconhecer aumento de dor, irredução e sintomas obstrutivos.
Em mulheres não gestantes com hérnia da virilha, recomenda-se correção em tempo oportuno devido à maior probabilidade de componente femoral.
Correção cirúrgica eletiva é recomendada.
Técnicas com tela são padrão para a maioria dos adultos.
Reparo aberto anterior de Lichtenstein é técnica amplamente utilizada.
Abordagens laparoendoscópicas incluem reparo totalmente extraperitoneal (TEP) e reparo transabdominal pré-peritoneal (TAPP).
Quando realizada por equipe experiente, pode proporcionar recuperação mais rápida e menor risco de dor crônica em muitos pacientes.
É particularmente atraente em hérnias bilaterais e em recorrência após reparo aberto anterior.
Exige treinamento e curva de aprendizado adequados.
TEP evita entrada na cavidade peritoneal; TAPP acessa a cavidade e abre o peritônio para alcançar o espaço pré-peritoneal.
Princípio clássico: utilizar plano anatômico diferente do reparo anterior.
Recorrência após abordagem anterior aberta → preferir abordagem posterior/laparoendoscópica quando expertise disponível.
Recorrência após reparo posterior → abordagem anterior pode ser preferida.
Casos complexos devem ser encaminhados a cirurgiões/centros com experiência em parede abdominal.
Correção cirúrgica é recomendada devido ao maior risco de encarceramento e estrangulamento.
Abordagem pré-peritoneal permite visualizar e cobrir adequadamente o orifício miopectíneo.
Em emergência, a técnica depende de viabilidade intestinal, contaminação e experiência da equipe.
Hérnias sintomáticas ou em crescimento geralmente são tratadas cirurgicamente.
Uso de tela reduz recorrência em muitos defeitos adultos e é recomendado conforme tamanho e contexto.
Ascite descontrolada, obesidade e tabagismo aumentam complicações e devem ser otimizados quando possível antes de cirurgia eletiva.
Tratamento é individualizado pelo tamanho, localização, sintomas e complexidade.
Correções com tela são regra na maioria das hérnias incisionais clinicamente relevantes.
Hérnias complexas podem exigir reconstrução da parede e técnicas de separação de componentes.
Otimização pré-operatória de tabagismo, peso, diabetes e estado nutricional reduz risco de complicações.
Avaliar estabilidade hemodinâmica, dor, vômitos, distensão e sinais de sepse.
Examinar hérnia: sensibilidade, tensão, redutibilidade, alterações cutâneas e peritonismo.
Manter jejum e obter acesso venoso.
Realizar analgesia, reposição volêmica e correção hidroeletrolítica conforme necessidade.
Solicitar exames laboratoriais e imagem quando ajudarem sem atrasar cirurgia em quadro evidente.
Acionar cirurgia precocemente.
Sinais clínicos de estrangulamento.
Peritonite.
Instabilidade ou sepse.
Dor intensa/progressiva com forte suspeita de isquemia.
Nessas situações, redução forçada pode mascarar alça isquêmica e atrasar tratamento definitivo.
Em casos selecionados, tentativa cuidadosa de redução manual pode ser considerada por equipe experiente.
Analgesia adequada e manipulação gentil são fundamentais.
Após redução bem-sucedida, observar evolução e programar correção cirúrgica em tempo apropriado.
Dor persistente, sinais sistêmicos ou dúvida sobre viabilidade intestinal exigem reavaliação imediata.
Ressuscitação simultânea e antibiótico perioperatório conforme cenário.
Exploração cirúrgica urgente.
Avaliar viabilidade intestinal.
Ressecar segmento inviável quando necessário.
Escolher técnica de reparo e uso de tela conforme grau de contaminação e achados operatórios.
Não atrasar cirurgia para exames desnecessários quando a clínica é convincente.
Confirmar relação com esforço/Valsalva e examinar em ortostatismo.
Definir localização: inguinal, femoral, umbilical, epigástrica ou incisional.
Avaliar redutibilidade e sintomas.
Se diagnóstico clínico claro e sem complicação → imagem geralmente desnecessária.
Se dúvida/oculta/complexa → ultrassonografia, TC ou RM conforme contexto.
Se sintomática → avaliação para correção eletiva.
Se irredutível com sinais de obstrução/isquemia → avaliação cirúrgica urgente.
Localizar em relação ao ligamento inguinal.
Abaixo do ligamento → suspeitar femoral.
Acima do ligamento → provável inguinal.
A diferenciação direta versus indireta é principalmente anatômica e frequentemente confirmada no intraoperatório/imagem.
Homem assintomático/minimamente sintomático → discutir vigilância versus reparo.
Mulher não gestante → favorecer reparo oportuno pela possibilidade de hérnia femoral.
Sintomas relevantes ou complicação → cirurgia.
Pesquisar peritonismo, obstrução, febre, taquicardia e toxicidade.
Se suspeita de estrangulamento → cirurgia urgente, sem redução forçada.
Se não há sinais de estrangulamento e caso é apropriado → considerar redução manual cuidadosa.
Após redução → observar e organizar reparo definitivo.
Se falha da redução ou piora clínica → exploração cirúrgica.
Hérnia inguinal indireta: saco herniário lateral aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnia inguinal direta: protrusão medial aos vasos epigástricos inferiores.
Esse marco é mais confiável em imagem/cirurgia do que tentativas de diferenciação apenas pela palpação.
Alça intestinal no saco herniário.
Ponto de transição e dilatação de alças proximais sugerem obstrução.
Espessamento parietal, redução/alteração do realce, líquido no saco e alterações mesentéricas podem sugerir sofrimento vascular.
Pneumatose ou gás portal são achados tardios e graves quando presentes.
A ausência de um único sinal radiológico não exclui estrangulamento se a clínica for preocupante.
TC demonstra tamanho e número dos defeitos fasciais.
Define conteúdo do saco, volume herniado e anatomia muscular.
Auxilia planejamento de reconstruções complexas.
Hérnia inguinal indireta é lateral aos vasos epigástricos inferiores.
Hérnia inguinal direta é medial aos vasos epigástricos inferiores.
Direta protrui pelo triângulo de Hesselbach.
Indireta entra pelo anel inguinal profundo e pode chegar ao escroto.
Hérnia femoral fica abaixo do ligamento inguinal.
Hérnia femoral tem maior risco de encarceramento/estrangulamento e é proporcionalmente mais frequente em mulheres.
Encarceramento = irredução; estrangulamento = comprometimento vascular.
Estrangulamento é emergência cirúrgica.
Hérnia evidente ao exame geralmente não exige imagem diagnóstica.
Homem com hérnia inguinal assintomática/minimamente sintomática pode ser acompanhado com vigilância expectante.
Mulheres com hérnia da virilha devem ser avaliadas para reparo oportuno devido ao risco de hérnia femoral.
Reparo com tela é padrão na maioria das hérnias inguinais adultas.
TEP e TAPP são abordagens laparoendoscópicas posteriores/pré-peritoneais.
Recorrência após reparo anterior tende a ser abordada por plano posterior e vice-versa.
Dor + irredução + obstrução/peritonismo = pensar em estrangulamento até prova em contrário.
Confundir encarceramento com estrangulamento.
Usar a posição do abaulamento superficial como único critério para diferenciar hérnia direta de indireta.
Esquecer que a hérnia femoral está abaixo do ligamento inguinal.
Subestimar hérnia femoral em mulheres.
Solicitar TC rotineiramente para hérnia inguinal clinicamente evidente e não complicada.
Insistir em redução manual diante de sinais de estrangulamento ou peritonite.
Considerar vigilância expectante apropriada para qualquer hérnia e qualquer paciente.
Esquecer que muitos homens inicialmente observados por hérnia inguinal acabam operados por progressão de sintomas.
Ignorar fatores modificáveis antes da correção eletiva de hérnia ventral/incisional complexa.
Usar o mesmo plano cirúrgico de uma correção anterior ao abordar recorrência sem considerar alternativas.
Indireta = lateral. Direta = medial aos vasos epigástricos inferiores.
Direta = Hesselbach.
Indireta = anel profundo → canal → pode chegar ao escroto.
Femoral = abaixo do ligamento inguinal + maior risco de estrangulamento.
Redutível volta; encarcerada não volta; estrangulada perdeu perfusão.
Estrangulamento = cirurgia urgente.
Hérnia clínica óbvia não precisa de imagem de rotina.
Homem pouco sintomático pode ser observado; mulher com hérnia da virilha merece maior preocupação com componente femoral.
Tela é padrão na maioria dos reparos adultos.
Recorrência: pense em trocar o plano de abordagem.
Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, et al..
Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management.
BJS Open, 2023.
HerniaSurge Group.
International guidelines for groin hernia management.
Hernia, 2018.
Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al..
Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society.
British Journal of Surgery, 2020.
European Hernia Society guideline group.
Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society.
British Journal of Surgery, 2023.
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