Diagnóstico, fatores de risco, indicações de reparo e princípios técnicos
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Hérnia umbilical é uma hérnia ventral primária localizada na região do anel umbilical. Em adultos, resulta da protrusão de gordura pré-peritoneal, omento ou vísceras através de um defeito da linha média e associa-se frequentemente a obesidade, aumento crônico da pressão intra-abdominal, múltiplas gestações e ascite.
A apresentação típica é um abaulamento umbilical que aumenta com tosse, esforço ou manobra de Valsalva. O diagnóstico é predominantemente clínico. Ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC) são úteis quando o exame é duvidoso, em pacientes obesos, na suspeita de complicação ou para planejamento de defeitos maiores/complexos.
Em adultos, hérnias sintomáticas ou em crescimento geralmente devem ser reparadas. A principal recomendação contemporânea é o uso de tela na maioria dos reparos, pois reduz recorrência. Nas correções abertas, as diretrizes European Hernia Society (EHS) e Americas Hernia Society (AHS) favorecem tela plana em posição pré-peritoneal. Reparo apenas com sutura pode ser considerado sobretudo em defeitos muito pequenos, especialmente < 1 cm, após avaliação individual.
A abordagem laparoscópica pode ser considerada em defeitos maiores ou em pacientes com risco aumentado de complicações da ferida, embora a evidência para indicar uma técnica laparoendoscópica específica seja limitada. O tratamento deve ser individualizado segundo tamanho do defeito, sintomas, habitus corporal, comorbidades, diástase dos retos e experiência da equipe.
Situações especiais exigem atenção. Ascite descontrolada aumenta recorrência e complicações; quando possível, deve ser otimizada antes da correção eletiva. Em mulheres que planejam nova gestação, o reparo eletivo pode ser adiado até após a última gestação, pois gravidez subsequente aumenta risco de recorrência.
Urgência: dor intensa, irredução recente, vômitos, obstrução intestinal, alterações cutâneas ou sinais sistêmicos levantam suspeita de encarceramento/estrangulamento. Estrangulamento implica comprometimento vascular e requer cirurgia urgente.
Mensagem de prova: hérnia umbilical adulta sintomática → pensar em correção; tela reduz recorrência e é preferida na maioria dos defeitos; reparo aberto com tela pré-peritoneal é estratégia recomendada pelas diretrizes; estrangulamento = emergência.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir hérnia umbilical e diferenciá-la de outras hérnias ventrais primárias.
02
Reconhecer fatores de risco e mecanismos associados à hérnia umbilical no adulto.
03
Identificar a apresentação clínica típica e sinais de complicação.
04
Definir quando o diagnóstico pode ser exclusivamente clínico.
05
Conhecer as indicações de ultrassonografia e tomografia computadorizada.
06
Reconhecer quando vigilância expectante pode ser considerada.
07
Conhecer as principais indicações de reparo cirúrgico.
08
Compreender a vantagem do uso de tela na prevenção de recorrência.
09
Conhecer os princípios da posição pré-peritoneal da tela.
10
Entender quando abordagem laparoscópica pode ser considerada.
11
Reconhecer particularidades em ascite, diástase dos retos e gestação futura.
12
Diferenciar encarceramento de estrangulamento e reconhecer indicação de cirurgia urgente.
Visão rápida
Definição
Hérnia ventral primária localizada no anel umbilical.
Como reconhecer
Abaulamento umbilical relacionado a esforço/Valsalva, frequentemente redutível; dor e irredução sugerem complicação.
Conduta principal
Sintomática ou crescente → reparo cirúrgico. Tela é preferida na maioria dos adultos; na abordagem aberta, posição pré-peritoneal é recomendada.
Pérola de prova
Tela reduz recorrência. Sutura isolada fica principalmente para defeitos muito pequenos; estrangulamento exige cirurgia urgente.
Introdução
A região umbilical constitui um ponto natural de menor resistência da linha alba. Após o fechamento do anel umbilical, alterações estruturais da parede e aumento da pressão intra-abdominal podem permitir o surgimento de um defeito herniário.
No adulto, a hérnia umbilical integra o grupo das hérnias ventrais primárias da linha média, juntamente com a hérnia epigástrica. Deve ser distinguida de hérnia incisional em cicatriz umbilical ou periumbilical após laparoscopia.
A importância clínica decorre de sintomas, crescimento, impacto funcional, risco de encarceramento e recorrência após tratamento. A estratégia moderna busca equilibrar indicação cirúrgica, otimização de fatores de risco e escolha adequada da técnica.
Conceitos fundamentais
Anatomia
O umbigo corresponde a uma cicatriz fisiológica na linha alba.
O defeito herniário permite protrusão de gordura pré-peritoneal, omento ou conteúdo visceral.
O tamanho do abaulamento externo não corresponde necessariamente ao diâmetro do defeito fascial.
Hérnia primária versus incisional
Primária: surge no anel umbilical sem depender de uma incisão cirúrgica prévia.
Incisional: ocorre em cicatriz de operação anterior; um acesso laparoscópico umbilical pode produzir hérnia incisional que não deve ser automaticamente classificada como hérnia umbilical primária.
Redutibilidade
Redutível: conteúdo retorna espontaneamente ou com manipulação suave.
Encarcerada: conteúdo permanece irredutível, sem significar obrigatoriamente isquemia.
Estrangulada: há comprometimento vascular do conteúdo, com risco de necrose e perfuração.
Diástase dos retos
Diástase dos músculos retos abdominais não é uma hérnia verdadeira, pois não há necessariamente defeito fascial com saco herniário.
Pode coexistir com hérnia umbilical ou epigástrica.
A presença de diástase influencia planejamento cirúrgico e risco de recorrência.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados
Obesidade.
Múltiplas gestações.
Ascite e cirrose.
Aumento crônico da pressão intra-abdominal.
Alterações do tecido conjuntivo e fragilidade da linha alba.
Idade adulta e fatores metabólicos que prejudicam qualidade da parede abdominal.
Ascite
A pressão intra-abdominal persistente favorece crescimento do defeito e recorrência.
Ascite descontrolada aumenta complicações da ferida, extravasamento de líquido ascítico e falha do reparo.
O controle clínico da ascite é parte importante da preparação para cirurgia eletiva.
Obesidade e tabagismo
Obesidade aumenta dificuldade técnica e complicações de ferida.
Tabagismo associa-se a pior cicatrização e complicações pós-operatórias.
Quando clinicamente possível, otimização de peso, cessação do tabagismo e controle de comorbidades devem integrar o planejamento eletivo.
Gestação
A distensão da parede abdominal durante a gestação pode tornar um defeito previamente pequeno clinicamente evidente.
Gestação após reparo aumenta risco de recorrência.
Em paciente assintomática que planeja nova gestação, pode ser razoável postergar reparo eletivo até depois da última gravidez.
Quadro clínico
Apresentação típica
Abaulamento no umbigo ou imediatamente adjacente.
Aumento com ortostatismo, tosse, exercício ou Valsalva.
Redução em decúbito ou com manipulação.
Desconforto local, sensação de peso ou dor aos esforços.
Alguns pacientes apresentam apenas alteração estética.
Progressão
O defeito pode aumentar ao longo do tempo.
Hérnias maiores podem causar desconforto, limitação física e dificuldade com roupas ou atividades.
O conteúdo pode tornar-se progressivamente menos redutível.
Encarceramento
Irredutibilidade recente.
Dor ou sensibilidade local.
Omento é conteúdo frequente, mas alça intestinal também pode encarcerar.
Quando há intestino envolvido, podem surgir náuseas, vômitos e obstrução.
Estrangulamento
Dor intensa e progressiva.
Sensibilidade importante e hérnia tensa.
Náuseas/vômitos e sinais de obstrução intestinal.
Febre, taquicardia, toxicidade ou peritonismo em quadros avançados.
Alterações de coloração da pele são sinais tardios e preocupantes.
Diagnóstico
Avaliação clínica
Inspecionar o umbigo em repouso e durante tosse ou Valsalva.
Palpar o defeito fascial e estimar dimensões.
Avaliar dor, consistência e redutibilidade.
Pesquisar cicatrizes cirúrgicas que possam indicar hérnia incisional.
Examinar a linha alba em busca de diástase dos retos ou defeitos associados.
Quando imagem não é necessária
Hérnia umbilical típica, evidente e não complicada geralmente é diagnóstico clínico.
Imagem não deve ser solicitada apenas para confirmar um defeito facilmente demonstrável ao exame.
Ultrassonografia
Útil quando o exame é duvidoso ou o abaulamento é pequeno/intermitente.
Pode demonstrar defeito fascial e conteúdo herniário durante manobra dinâmica.
É alternativa sem radiação e pode ser particularmente útil em pacientes selecionados.
Tomografia computadorizada
Útil em obesidade, hérnias grandes, recorrência, dúvida sobre anatomia ou suspeita de complicação.
Define tamanho e número dos defeitos, conteúdo do saco e relação com estruturas da parede.
Na obstrução, pode demonstrar ponto de transição e dilatação intestinal.
Na suspeita de isquemia, alterações do realce, edema mesentérico e líquido no saco podem aumentar preocupação.
Diagnósticos diferenciais
Hérnia epigástrica ou paraumbilical.
Hérnia incisional após acesso umbilical prévio.
Diástase dos retos.
Lipoma.
Tumor ou nódulo umbilical.
Endometriose umbilical em contexto clínico apropriado.
Metástase umbilical (nódulo de Sister Mary Joseph) em pacientes com sinais de malignidade.
Classificações e estratificação
Tamanho do defeito
O diâmetro do defeito é importante para planejamento técnico.
Defeitos muito pequenos podem ser tratados de forma diferente dos defeitos maiores.
Diretrizes contemporâneas favorecem tela na maioria dos adultos, enquanto sutura isolada pode ser considerada principalmente para defeitos < 1 cm.
Situação clínica
Assintomática e redutível: pode permitir vigilância expectante em pacientes selecionados.
Sintomática/crescente: favorece correção eletiva.
Encarcerada: requer avaliação cirúrgica, com urgência definida pelo quadro.
Estrangulada: emergência cirúrgica.
Complexidade
Obesidade importante, ascite, diástase dos retos, defeitos múltiplos e recorrência aumentam complexidade do planejamento.
Esses fatores influenciam indicação, técnica, posição da tela e necessidade de otimização pré-operatória.
Tratamento
Vigilância expectante
Pode ser considerada em hérnia umbilical assintomática e redutível após discussão individual.
O paciente deve ser orientado sobre dor progressiva, irredução, vômitos e sinais de obstrução.
A evidência sobre história natural é menos robusta do que para algumas hérnias inguinais; decisão deve considerar risco cirúrgico e características do defeito.
Indicação eletiva
Hérnias sintomáticas são candidatas a reparo.
Crescimento progressivo do defeito ou do abaulamento favorece correção.
Impacto funcional e episódios de encarceramento também pesam a favor de cirurgia.
Tela versus sutura
Tela reduz o risco de recorrência e é recomendada na maioria dos reparos umbilicais adultos.
Reparo apenas com sutura pode ser considerado principalmente em defeitos muito pequenos (< 1 cm), levando em conta características do paciente e preferência compartilhada.
Quanto maior o defeito e quanto maiores os fatores de risco para recorrência, maior a justificativa para reforço protético.
Reparo aberto
As diretrizes EHS/AHS recomendam, como estratégia principal, reparo aberto com tela plana em posição pré-peritoneal para a maioria das hérnias umbilicais/epigástricas sintomáticas.
A posição pré-peritoneal mantém a tela fora da cavidade peritoneal e permite reforço amplo da região.
Patches pré-formados intraperitoneais não são a estratégia preferida pelas diretrizes devido a preocupações com resultados e complicações.
Abordagem laparoscópica
Pode ser considerada para defeitos maiores ou pacientes com maior risco de complicações da ferida.
A evidência para definir a técnica laparoendoscópica ideal é limitada.
A escolha depende de anatomia, tamanho do defeito, obesidade, cirurgia prévia e experiência da equipe.
Diástase dos retos associada
Quando há hérnia umbilical/epigástrica concomitante a diástase dos retos, diretrizes EHS sugerem reparo baseado em tela.
Para defeitos muito pequenos (< 1 cm), plicatura da linha alba pode ser suficiente em casos selecionados.
O plano deve tratar tanto a estabilidade da linha média quanto o defeito herniário quando clinicamente relevante.
Gestação futura
Reparo eletivo pode ser adiado até após a última gestação quando a hérnia é assintomática e não complicada.
Se o reparo não puder ser adiado, a técnica deve ser individualizada.
A paciente deve ser informada de que gravidez subsequente aumenta risco de recorrência.
Ascite/cirrose
Otimizar ascite antes da cirurgia eletiva sempre que possível.
Em pacientes com cirrose ou diálise, diretrizes EHS/AHS para circunstâncias especiais sugerem reparo com tela pré-peritoneal quando a correção é realizada.
A decisão deve considerar função hepática, risco anestésico, controle da ascite e urgência do quadro.
Conduta na urgência e emergência
Avaliação inicial
Avaliar estabilidade hemodinâmica e sinais sistêmicos.
Pesquisar início e intensidade da dor, vômitos, distensão e eliminação de gases/fezes.
Examinar redutibilidade, tensão, sensibilidade e alterações cutâneas.
Pesquisar sinais de peritonite.
Manter jejum e obter acesso venoso quando houver suspeita de complicação.
Medidas de suporte
Analgesia.
Reposição volêmica conforme estado clínico.
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Descompressão nasogástrica pode ser necessária em obstrução com vômitos/distensão importantes.
Antibioticoterapia perioperatória é definida conforme contaminação, isquemia e achados cirúrgicos.
Quando suspeitar de estrangulamento
Dor intensa/progressiva.
Irredutibilidade associada a grande sensibilidade.
Peritonismo.
Sinais sistêmicos ou sepse.
Obstrução intestinal com deterioração clínica.
Achados de sofrimento intestinal em imagem quando realizada.
Conduta
Estrangulamento → exploração cirúrgica urgente.
Não atrasar cirurgia para exames desnecessários quando a clínica é inequívoca.
Avaliar viabilidade intestinal no intraoperatório.
Ressecar segmento inviável quando necessário.
A escolha de tela e plano de reparo depende do grau de contaminação e achados operatórios.
Algoritmos e fluxogramas
Hérnia umbilical no adulto
Confirmar defeito umbilical ao exame.
Avaliar sintomas, crescimento e redutibilidade.
Pesquisar cicatriz prévia, diástase dos retos, obesidade e ascite.
Se assintomática/redutível e baixo impacto → discutir vigilância expectante.
Se sintomática ou crescente → planejar reparo eletivo.
Definir tamanho do defeito e fatores de recorrência.
Na maioria dos adultos → favorecer reparo com tela.
Na abordagem aberta → considerar tela plana pré-peritoneal como estratégia preferida.
Defeito muito pequeno (< 1 cm) → sutura isolada pode ser discutida em casos selecionados.
Se encarceramento/estrangulamento → avaliação cirúrgica urgente.
Paciente com ascite
Determinar se a hérnia está complicada.
Se estrangulada/obstruída → tratar como emergência, independentemente da ascite.
Se eletiva → otimizar ascite e condição clínica.
Estratificar risco hepático/anestésico.
Planejar técnica com equipe experiente; reparo pré-peritoneal com tela pode ser considerado conforme diretrizes específicas.
Imagens e achados
Ultrassonografia
Demonstra descontinuidade fascial no umbigo.
Identifica gordura, omento ou alça intestinal no saco.
Manobra de Valsalva pode aumentar protrusão e facilitar diagnóstico.
Pode avaliar redutibilidade dinamicamente.
Tomografia computadorizada
Define diâmetro do defeito e volume do saco.
Demonstra conteúdo herniário e defeitos adicionais.
Avalia diástase dos retos e anatomia da parede em casos complexos.
Em obstrução, identifica alça herniada e ponto de transição.
Em suspeita de isquemia, líquido no saco, edema, espessamento e alteração do realce intestinal aumentam preocupação.
O que mais cai
Hérnia umbilical é hérnia ventral primária da linha média.
No adulto, obesidade, gestação/multiparidade e ascite são associações importantes.
Hérnia típica e evidente é diagnóstico clínico.
Ultrassonografia ou TC ficam para dúvida, complicação ou planejamento selecionado.
Sintomas e crescimento favorecem reparo eletivo.
Tela reduz recorrência e é preferida na maioria dos reparos adultos.
Diretrizes EHS/AHS favorecem tela plana pré-peritoneal no reparo aberto.
Sutura isolada pode ser considerada sobretudo em defeitos < 1 cm.
Laparoscopia pode ser considerada em defeitos maiores ou maior risco de complicações da ferida.
Diástase dos retos não é, isoladamente, uma hérnia verdadeira.
Hérnia umbilical associada à diástase favorece estratégia baseada em tela.
Gestação após reparo aumenta risco de recorrência.
Em mulher com nova gestação planejada e hérnia assintomática, reparo pode ser postergado.
Ascite deve ser otimizada antes de cirurgia eletiva quando possível.
Arthur MedVerse
