Fatores de risco, diagnóstico, reconstrução da parede e princípios do reparo com tela
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Hérnia incisional é um defeito da parede abdominal que surge em relação a uma cicatriz de operação prévia, decorrente de falha ou perda de integridade do fechamento músculo-aponeurótico. Pode aparecer meses ou anos após a cirurgia e variar de pequenos defeitos assintomáticos a hérnias volumosas com importante prejuízo funcional.
Os principais fatores associados incluem infecção do sítio cirúrgico, obesidade, tabagismo, diabetes mellitus, desnutrição, imunossupressão e características da operação/incisão. A prevenção começa no fechamento adequado da laparotomia e na redução de complicações da ferida.
O diagnóstico é frequentemente clínico, mas a tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil para definir anatomia, tamanho e número dos defeitos, conteúdo herniário, qualidade muscular, diástase e planejamento de reconstruções complexas.
Para hérnias incisionais da linha média, o reparo com tela reduz claramente a recorrência em comparação com sutura isolada. As diretrizes da European Hernia Society (EHS) recomendam posicionamento retromuscular da tela. O termo retromuscular engloba planos retroreto e pré-peritoneal.
O defeito fascial deve ser fechado quando possível e o bridging deve ser evitado. A restauração da continuidade da linha média melhora a reconstrução anatômica e funcional. Quando não é possível obter fechamento sem tensão, técnicas avançadas, como separação de componentes e liberação do músculo transverso do abdome, podem ser necessárias por equipes experientes.
A abordagem pode ser aberta, laparoscópica ou robótica. Não existe uma única via superior para todos os pacientes; a escolha depende de características da hérnia, cirurgia prévia, risco de ferida, experiência do cirurgião e possibilidade de colocar a tela em plano adequado.
Mensagem de prova: hérnia incisional = defeito em cicatriz operatória; tela é superior à sutura isolada para reduzir recorrência; posição retromuscular é preferida nas hérnias incisionais medianas; fechar a fáscia e evitar bridging sempre que factível.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir hérnia incisional e reconhecer sua relação com cicatriz operatória.
02
Identificar fatores de risco modificáveis e não modificáveis.
03
Reconhecer apresentação clínica e complicações.
04
Conhecer o papel da tomografia computadorizada no planejamento.
05
Compreender os princípios da classificação das hérnias incisionais.
06
Definir indicações de tratamento cirúrgico e de vigilância em casos selecionados.
07
Entender por que o reparo com tela reduz recorrência.
08
Conhecer os principais planos de posicionamento da tela.
09
Reconhecer a preferência contemporânea pelo plano retromuscular.
10
Compreender a importância do fechamento fascial e de evitar bridging.
11
Reconhecer quando técnicas de reconstrução avançada podem ser necessárias.
12
Identificar encarceramento e estrangulamento como situações de urgência.
Visão rápida
Definição
Defeito da parede abdominal localizado em cicatriz de operação prévia.
Como reconhecer
Abaulamento relacionado à cicatriz, mais evidente com esforço/Valsalva; TC auxilia na anatomia e no planejamento.
Conduta principal
Sintomática ou com impacto funcional → considerar reparo. Tela é preferida; em hérnia mediana, favorecer plano retromuscular e fechamento fascial.
Pérola de prova
Tela reduz recorrência; retromuscular é o plano recomendado pela EHS; fechar o defeito e evitar bridging.
Introdução
A hérnia incisional é uma complicação tardia do acesso cirúrgico abdominal. Surge quando a cicatrização da aponeurose não mantém resistência suficiente para conter a pressão intra-abdominal.
Seu espectro é amplo: pequenos defeitos em portais laparoscópicos, hérnias medianas após laparotomia e grandes defeitos complexos com perda de domínio podem representar a mesma entidade em graus diferentes.
Além da recorrência, o tratamento moderno valoriza função da parede abdominal, qualidade de vida, dor, complicações da ferida e durabilidade da reconstrução.
Conceitos fundamentais
Definição
Defeito da parede abdominal em área de cicatriz pós-operatória, perceptível clinicamente ou por imagem.
Pode ocorrer após laparotomia, incisões laterais ou portais de cirurgia minimamente invasiva.
Deve ser diferenciada de hérnia ventral primária, que surge em pontos anatômicos sem relação causal com incisão.
Falha da cicatrização fascial
A aponeurose é a principal estrutura responsável pela resistência do fechamento abdominal.
Infecção, tensão, técnica inadequada, fatores metabólicos e alterações do colágeno podem comprometer cicatrização.
A falha pode evoluir progressivamente sob ação da pressão intra-abdominal.
Planos da tela
Onlay: tela superficial à aponeurose anterior.
Retroreto: tela entre músculo reto e bainha posterior.
Pré-peritoneal: tela entre estruturas posteriores da parede e peritônio.
Retromuscular: termo que inclui os planos retroreto e pré-peritoneal.
Intraperitoneal: tela dentro da cavidade, em contato potencial com vísceras; deve ser usada com cautela devido a complicações tardias.
Bridging
A tela atravessa o defeito sem fechamento primário da fáscia.
Não restaura adequadamente a continuidade da parede.
Diretrizes EHS recomendam fechar o defeito fascial e evitar bridging quando possível.
Etiologia e fatores de risco
Fatores relacionados ao paciente
Obesidade.
Tabagismo.
Diabetes mellitus e controle glicêmico inadequado.
Desnutrição.
Imunossupressão.
Doenças que prejudicam cicatrização e qualidade do tecido conjuntivo.
Fatores relacionados à ferida
Infecção do sítio cirúrgico é um dos fatores mais importantes para desenvolvimento de hérnia incisional.
Deiscência da ferida e complicações locais aumentam risco.
Reoperações podem comprometer ainda mais a qualidade da parede.
Fatores relacionados à operação
Tipo e localização da incisão.
Técnica de fechamento da laparotomia.
Material e estratégia de sutura.
Cirurgias de emergência e procedimentos contaminados podem reunir múltiplos fatores de risco.
Otimização pré-operatória
Cessar tabagismo quando possível.
Buscar redução ponderal em obesidade quando clinicamente apropriado.
Otimizar controle glicêmico.
Corrigir desnutrição e condições reversíveis.
Tratar infecções e controlar fatores que elevem excessivamente risco de complicação.
Quadro clínico
Apresentação típica
Abaulamento sobre ou adjacente a cicatriz abdominal.
Aumento com tosse, ortostatismo, esforço ou manobra de Valsalva.
Redução em decúbito em defeitos redutíveis.
Dor, peso, desconforto ou sensação de instabilidade da parede.
Impacto funcional
Limitação para exercícios, trabalho ou atividades cotidianas.
Alteração da mecânica da parede abdominal.
Dificuldade com roupas e impacto na imagem corporal.
Hérnias volumosas podem produzir grande prejuízo de qualidade de vida.
Encarceramento
Irredutibilidade do conteúdo herniado.
Pode ocorrer com ou sem obstrução intestinal.
Dor nova ou progressiva exige avaliação rápida.
Estrangulamento
Comprometimento vascular do conteúdo herniado.
Dor intensa, vômitos, obstrução, peritonismo e sinais sistêmicos aumentam suspeita.
Necrose intestinal e perfuração são complicações possíveis.
É emergência cirúrgica.
Diagnóstico
Exame físico
Inspecionar cicatrizes em repouso e durante Valsalva.
Palpar bordas do defeito e estimar dimensões.
Avaliar redutibilidade e sensibilidade.
Pesquisar múltiplos defeitos ao longo da cicatriz.
Avaliar diástase dos retos e qualidade global da parede.
Tomografia computadorizada
É o exame mais útil para planejamento anatômico de hérnias incisionais complexas.
Define largura e comprimento do defeito.
Identifica defeitos múltiplos ocultos.
Avalia conteúdo do saco, musculatura, diástase e relação com operações anteriores.
Auxilia no planejamento de necessidade de técnicas avançadas de fechamento.
Quando solicitar imagem
Exame físico duvidoso.
Obesidade ou anatomia difícil.
Hérnia grande, recorrente ou complexa.
Suspeita de múltiplos defeitos.
Planejamento de reconstrução da parede abdominal.
Suspeita de obstrução ou outra complicação.
Diagnósticos diferenciais
Diástase dos retos.
Seroma crônico.
Hematoma.
Tumoração de parede abdominal.
Eventração sem defeito fascial verdadeiro em situações específicas.
Hérnia ventral primária adjacente a uma cicatriz.
Classificações e estratificação
Classificação da European Hernia Society
As hérnias incisionais podem ser descritas pela localização e pelas dimensões do defeito.
A classificação padronizada facilita comunicação, comparação de resultados e planejamento.
Hérnias medianas são diferenciadas de hérnias laterais.
Largura do defeito
A largura transversal é um dos parâmetros mais importantes para estimar complexidade.
Defeitos progressivamente maiores têm menor probabilidade de fechamento simples sem técnicas adicionais.
A relação entre largura do defeito e musculatura abdominal na TC pode ajudar no planejamento.
Perda de domínio
Ocorre quando parcela relevante do conteúdo abdominal permanece cronicamente no saco herniário e a cavidade abdominal perde capacidade relativa para recebê-lo.
Grandes hérnias com perda de domínio podem apresentar risco de aumento importante da pressão intra-abdominal após redução.
Podem exigir estratégias pré-operatórias e reconstrução especializada.
Recorrência
Hérnia recorrente após reparo prévio é tecnicamente mais complexa.
É necessário identificar técnica anterior, plano e extensão da tela, infecção prévia e condição dos tecidos.
Tratamento
Quando considerar reparo
Sintomas que afetam qualidade de vida.
Dor ou limitação funcional.
Crescimento progressivo.
Episódios de encarceramento.
Decisão compartilhada após ponderar benefício, risco cirúrgico e características da hérnia.
Vigilância expectante
Pode ser considerada em pacientes selecionados com poucos sintomas e alto risco operatório.
Deve incluir orientação sobre irredução, dor progressiva, vômitos e sinais de obstrução.
A decisão deve ser individualizada; não existe obrigação de reparar imediatamente toda hérnia incisional assintomática.
Tela versus sutura
Tela é recomendada para reparo de hérnia incisional mediana.
Ensaios reunidos nas diretrizes EHS mostraram menor recorrência com tela do que com sutura isolada.
Sutura isolada apresenta recorrência substancialmente maior e não é estratégia padrão para a maioria das hérnias incisionais.
Posição retromuscular
A EHS recomenda posicionar a tela no plano retromuscular.
O plano retromuscular inclui retroreto e pré-peritoneal.
Comparações disponíveis favorecem retroreto em relação a onlay para recorrência e seroma.
Evitar contato intraperitoneal da tela com vísceras quando alternativas adequadas são possíveis reduz preocupação com complicações tardias.
Fechamento do defeito
Fechar o defeito fascial e evitar bridging.
A reconstrução busca restaurar continuidade e função da parede abdominal.
A recomendação se aplica ao reparo aberto ou minimamente invasivo quando o fechamento é tecnicamente possível.
Separação de componentes
Indicada quando não é possível obter fechamento fascial sem tensão com técnicas convencionais.
Pode envolver técnicas anteriores ou posteriores.
A liberação do músculo transverso do abdome é uma técnica posterior que amplia o espaço retromuscular e permite medialização da parede.
Grandes reconstruções devem ser realizadas por equipes com experiência específica.
Via de acesso
Aberta, laparoscópica ou robótica podem ser apropriadas conforme paciente e hérnia.
A escolha depende de tamanho, localização, recorrência, aderências, risco de ferida e experiência da equipe.
O plano de tela, fechamento fascial e qualidade da reconstrução são mais importantes do que adotar uma via única para todos.
Recorrência
Requer revisão detalhada das operações anteriores e das telas já implantadas.
Infecção crônica de tela, fístula ou exposição protética modificam radicalmente o planejamento.
Casos complexos devem ser encaminhados para especialista em parede abdominal.
Conduta na urgência e emergência
Avaliação inicial
Avaliar estabilidade hemodinâmica.
Pesquisar dor, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases/fezes.
Examinar a hérnia quanto a irredução, tensão, dor e alterações cutâneas.
Pesquisar sinais de peritonite.
Manter jejum, obter acesso venoso e iniciar analgesia.
Exames
Hemograma, eletrólitos, função renal e lactato podem auxiliar conforme gravidade, sem excluir isquemia quando normais.
TC com contraste intravenoso pode ser útil em paciente estável quando o diagnóstico/viabilidade intestinal não está claro.
Não atrasar operação por imagem quando há quadro inequívoco de estrangulamento/peritonite.
Suporte
Reposição volêmica conforme necessidade.
Correção hidroeletrolítica.
Descompressão nasogástrica em obstrução com vômitos/distensão relevantes.
Antibioticoterapia quando houver suspeita de isquemia, perfuração, contaminação ou conforme estratégia perioperatória.
Cirurgia de emergência
Estrangulamento → exploração urgente.
Avaliar viabilidade do intestino e demais conteúdos.
Ressecar segmento inviável quando necessário.
A decisão sobre uso, tipo e plano da tela depende do grau de contaminação e do cenário operatório.
Algoritmos e fluxogramas
Hérnia incisional eletiva
Confirmar relação do defeito com cicatriz cirúrgica.
Avaliar sintomas, crescimento e impacto na qualidade de vida.
Identificar obesidade, tabagismo, diabetes, desnutrição e outros fatores modificáveis.
Realizar TC quando anatomia/complexidade justificarem.
Definir dimensões, localização, recorrência, diástase e possibilidade de fechamento fascial.
Se reparo indicado → planejar uso de tela.
Para hérnia mediana → favorecer posição retromuscular.
Fechar fáscia quando possível e evitar bridging.
Se fechamento sem tensão não for factível → considerar reconstrução avançada/separação de componentes por equipe experiente.
Hérnia incisional dolorosa e irredutível
Avaliar estabilidade e sinais de peritonite.
Pesquisar obstrução e sinais sistêmicos.
Iniciar jejum, acesso venoso, analgesia e ressuscitação conforme necessidade.
Se quadro inequívoco de estrangulamento → cirurgia urgente.
Se estável e diagnóstico duvidoso → TC pode definir conteúdo e complicações.
Arthur MedVerse
