Panorama Geral do Sangramento Uterino Anormal — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 15 de set. de 2026
Panorama Geral do Sangramento Uterino Anormal
Classificação PALM-COEIN, investigação etiológica e manejo do sangramento agudo
Arthur MedVerse
·34 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Sangramento uterino anormal (SUA) é o sangramento proveniente do corpo uterino que apresenta alteração de frequência, regularidade, duração ou volume em relação ao padrão esperado, na ausência de gestação. É uma síndrome clínica, não um diagnóstico etiológico.
A classificação etiológica mais importante é a PALM-COEIN, proposta pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. PALM reúne causas estruturais: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/hiperplasia. COEIN reúne causas não estruturais: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada.
A primeira etapa da avaliação é determinar se o sangramento é agudo e potencialmente instabilizador. Em qualquer mulher em idade reprodutiva, gravidez deve ser excluída. História, exame físico, hemograma e ultrassonografia pélvica/transvaginal compõem a base da investigação; exames adicionais dependem da hipótese clínica.
Na paciente estável, o tratamento é orientado pela etiologia, intensidade dos sintomas, presença de anemia, desejo contraceptivo e desejo reprodutivo. Opções incluem anti-inflamatórios não esteroidais, ácido tranexâmico, contraceptivos hormonais combinados, progestagênios e sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
No SUA agudo com instabilidade hemodinâmica, a prioridade é ressuscitação, avaliação da necessidade de hemocomponentes e controle rápido do sangramento. Terapia medicamentosa de alta dose é frequentemente utilizada quando não há contraindicações; tratamento cirúrgico é reservado a falha terapêutica, contraindicação ao tratamento clínico ou situação de gravidade.
Para prova, memorize: SUA é sintoma; gestação deve ser excluída; PALM = estrutural, COEIN = não estrutural; ultrassonografia transvaginal é exame de imagem inicial; biópsia endometrial é indicada diante de risco de hiperplasia/neoplasia; e SUA agudo instável começa por ABC, acesso venoso e controle hemodinâmico.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir sangramento uterino anormal e reconhecer os principais padrões clínicos.
02
Aplicar corretamente a classificação PALM-COEIN.
03
Diferenciar causas estruturais e não estruturais.
04
Organizar a avaliação inicial da paciente com SUA.
05
Reconhecer quando é obrigatório excluir gestação e avaliar anemia.
06
Definir o papel da ultrassonografia transvaginal e da avaliação endometrial.
07
Reconhecer indicações de biópsia endometrial.
08
Selecionar opções terapêuticas hormonais e não hormonais.
09
Conduzir o SUA agudo com instabilidade hemodinâmica.
10
Reconhecer pegadinhas frequentes de provas de residência.
Visão rápida
Definição
Sangramento uterino fora do padrão esperado de frequência, regularidade, duração ou volume, na ausência de gestação.
Como reconhecer
Excluir gestação → avaliar estabilidade/anemia → classificar pela PALM-COEIN → investigar conforme idade e fatores de risco.
Conduta principal
Estável: tratar causa + controlar sangramento; instável: ressuscitar e controlar hemorragia rapidamente.
Pérola de prova
PALM = estrutural; COEIN = não estrutural.
Introdução
O SUA é uma das queixas ginecológicas mais frequentes e pode ocorrer desde a adolescência até a transição menopausal. O impacto clínico varia de alteração leve do padrão menstrual a hemorragia com anemia importante e instabilidade.
A nomenclatura moderna substituiu termos imprecisos como menorragia e metrorragia por descrições baseadas no padrão do sangramento e pela classificação etiológica PALM-COEIN.
O raciocínio clínico deve responder três perguntas: a paciente está instável? existe gestação? qual é a causa mais provável do sangramento?
Conceitos fundamentais
SUA agudo
Episódio de sangramento uterino suficientemente intenso para exigir intervenção imediata com objetivo de evitar perda sanguínea adicional.
Pode ocorrer em paciente com ou sem histórico de SUA crônico.
SUA crônico
Alteração persistente do padrão de sangramento nos meses anteriores.
Pode envolver frequência, regularidade, duração ou volume.
Sangramento menstrual intenso
É o sangramento menstrual excessivo que interfere na qualidade de vida física, social, emocional ou material.
O conceito clínico é mais importante que um volume mensurado isoladamente.
SUA não é diagnóstico etiológico
A descrição do padrão deve ser seguida da busca da causa.
Mais de uma etiologia PALM-COEIN pode coexistir na mesma paciente.
Etiologia e fatores de risco
PALM — causas estruturais
P — Pólipo endometrial ou endocervical.
A — Adenomiose.
L — Leiomioma.
M — Malignidade e hiperplasia endometrial.
COEIN — causas não estruturais
C — Coagulopatia.
O — Disfunção ovulatória.
E — Distúrbio endometrial.
I — Iatrogênica.
N — Não classificada.
Pistas para coagulopatia
Sangramento menstrual intenso desde a menarca.
História de sangramento excessivo após cirurgia, parto ou procedimento odontológico.
Epistaxe frequente, equimoses fáceis ou história familiar de sangramento.
Doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais lembrada.
Disfunção ovulatória
Comum na adolescência e perimenopausa.
Síndrome dos ovários policísticos é causa frequente na idade reprodutiva.
Doenças tireoidianas, hiperprolactinemia, perda ou ganho de peso e estresse podem contribuir.
Fatores de risco para hiperplasia/neoplasia
Idade mais avançada.
Obesidade.
Anovulação crônica.
Síndrome dos ovários policísticos.
Diabetes.
Exposição estrogênica sem oposição.
Uso de tamoxifeno.
História familiar/síndromes hereditárias de câncer endometrial.
Quadro clínico
Características a perguntar
Início e duração do sangramento.
Frequência e regularidade dos ciclos.
Número de dias de fluxo.
Presença de coágulos e necessidade de trocas muito frequentes de absorventes.
Sangramento intermenstrual ou pós-coito.
Dor pélvica e dismenorreia.
Sintomas de anemia: fadiga, dispneia, palpitações e tontura.
Padrões que sugerem etiologias
Sangramento irregular e imprevisível favorece disfunção ovulatória.
Sangramento menstrual intenso e útero aumentado/irregular sugere leiomioma.
Dismenorreia importante e útero globoso podem sugerir adenomiose.
Sangramento intermenstrual pode ocorrer em pólipos.
Sangramento pós-menopausa exige investigação de malignidade até prova em contrário.
Sinais de gravidade
Taquicardia.
Hipotensão.
Síncope ou pré-síncope.
Palidez intensa.
Sangramento ativo volumoso.
Alteração do nível de consciência.
Sinais de hipoperfusão.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Determinar estabilidade hemodinâmica.
Excluir gestação em mulheres em idade reprodutiva.
Realizar história ginecológica e medicamentosa detalhada.
Pesquisar coagulopatia e fatores de risco endometriais.
Realizar exame físico geral e ginecológico quando apropriado.
Exames básicos
Hemograma para avaliar anemia e plaquetas.
Teste de gravidez.
Ferritina pode ser útil na suspeita de deficiência de ferro.
Coagulograma e investigação específica quando houver suspeita de coagulopatia.
TSH e outros exames hormonais apenas quando o quadro clínico sugerir alteração endócrina.
Ultrassonografia
Ultrassonografia transvaginal é o principal exame de imagem inicial na maioria das mulheres adultas.
Permite avaliar miométrio, endométrio, miomas, adenomiose e lesões intracavitárias.
Ultrassonografia abdominal pode ser utilizada quando a via transvaginal não for apropriada.
Avaliação da cavidade uterina
Histerossonografia pode melhorar a caracterização de lesões intracavitárias.
Histeroscopia permite visualização direta e biópsia dirigida.
É particularmente útil na suspeita de pólipo, mioma submucoso ou lesão focal endometrial.
Biópsia endometrial
Indicada quando há risco relevante de hiperplasia ou câncer endometrial.
É recomendada rotineiramente em mulheres com idade ≥45 anos com SUA em muitas diretrizes.
Em mulheres mais jovens, indicar se houver exposição estrogênica sem oposição, fatores de risco, sangramento persistente ou falha do tratamento.
Sangramento pós-menopausa exige investigação específica do endométrio.
Adolescente
Anovulação é causa frequente nos primeiros anos após a menarca.
Sangramento intenso deve levantar suspeita de coagulopatia.
Gravidez deve ser excluída quando biologicamente possível.
Classificações e estratificação
PALM
Pólipo.
Adenomiose.
Leiomioma.
Malignidade/hiperplasia.
São causas estruturais que podem ser avaliadas por imagem e/ou anatomopatologia.
COEIN
Coagulopatia.
Disfunção ovulatória.
Endometrial.
Iatrogênica.
Não classificada.
São causas predominantemente não estruturais.
Estratificação da urgência
Instabilidade hemodinâmica = emergência.
Sangramento volumoso com anemia sintomática exige manejo prioritário.
Paciente estável permite investigação etiológica mais detalhada antes de intervenção definitiva.
Tratamento
Princípios
Tratar a causa quando identificada.
Controlar o sangramento.
Corrigir anemia e deficiência de ferro.
Considerar desejo contraceptivo e reprodutivo.
Individualizar conforme contraindicações hormonais e comorbidades.
Ácido tranexâmico
Opção não hormonal eficaz para redução do sangramento menstrual intenso.
Utilizado apenas nos dias de sangramento.
Evitar ou avaliar cuidadosamente em pacientes com risco trombótico relevante.
Anti-inflamatórios não esteroidais
Reduzem produção de prostaglandinas endometriais e podem diminuir o fluxo menstrual.
São particularmente úteis quando há dismenorreia associada.
Evitar em coagulopatias específicas, doença renal importante ou outras contraindicações.
Contraceptivos hormonais combinados
Reduzem sangramento e regularizam ciclos.
São úteis especialmente em disfunção ovulatória.
Devem ser evitados quando houver contraindicação ao estrogênio.
Progestagênios
Podem ser utilizados de forma cíclica ou contínua.
São particularmente úteis quando o estrogênio é contraindicado.
Também protegem o endométrio em situações de anovulação crônica.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
É uma das terapias mais eficazes para sangramento menstrual intenso em pacientes elegíveis.
Pode reduzir significativamente o fluxo e oferecer contracepção.
No Brasil, a indicação para tratamento do SUA com o sistema de 52 mg permanece por até 5 anos, apesar da extensão da indicação contraceptiva para 8 anos.
Tratamento cirúrgico
Depende da etiologia e do desejo reprodutivo.
Histeroscopia pode tratar pólipos e alguns miomas submucosos.
Miomectomia, ablação endometrial, embolização e histerectomia são opções em cenários selecionados.
Histerectomia é tratamento definitivo, mas não é primeira escolha para todas as pacientes.
Conduta na urgência e emergência
SUA agudo com instabilidade
Avaliar ABC e sinais de choque.
Obter dois acessos venosos calibrosos.
Coletar hemograma, tipagem/prova de compatibilidade e exames pertinentes.
Iniciar reposição volêmica conforme necessidade.
Transfundir hemocomponentes quando clinicamente indicado.
Excluir gestação rapidamente.
Realizar exame ginecológico para confirmar origem uterina e excluir outras fontes.
Iniciar tratamento medicamentoso se não houver contraindicação.
Reavaliar sangramento e estabilidade frequentemente.
Se falha do tratamento clínico ou hemorragia persistente grave → tratamento cirúrgico/procedimento hemostático.
Opções medicamentosas no SUA agudo
Estrogênio intravenoso é opção em protocolos específicos quando disponível e sem contraindicações.
Contraceptivo hormonal combinado em altas doses pode ser utilizado em pacientes elegíveis.
Progestagênio em altas doses é alternativa quando estrogênio é contraindicado.
Ácido tranexâmico é opção não hormonal importante.
Quando internar
Instabilidade hemodinâmica.
Anemia sintomática importante.
Sangramento persistente de grande volume.
Necessidade de transfusão.
Falha de tratamento ambulatorial.
Necessidade de intervenção cirúrgica.
Doses e prescrições
Ácido tranexâmico — sangramento menstrual intenso
Esquemas orais usuais variam entre 1 e 1,5 g por dose, 3–4 vezes ao dia durante os dias de maior sangramento, conforme formulação e protocolo.
No Brasil, seguir apresentação disponível e bula/protocolo institucional.
Evitar uso indiscriminado em pacientes com contraindicação trombótica.
Contraceptivo hormonal combinado — SUA agudo
Protocolos utilizam esquemas de alta dose por curto período, geralmente com comprimidos contendo 30–35 microgramas de etinilestradiol administrados 3 vezes ao dia inicialmente.
Após controle, reduzir progressivamente e manter esquema hormonal de manutenção.
Não utilizar se houver contraindicação ao estrogênio.
Progestagênio — SUA agudo
Medroxiprogesterona 20 mg por via oral, 3 vezes ao dia por 7 dias é um esquema clássico citado em protocolos.
É alternativa importante quando o estrogênio é contraindicado.
Estrogênio conjugado intravenoso
25 mg IV a cada 4–6 horas por até 24 horas é esquema clássico para hemorragia aguda em protocolos que dispõem da medicação.
Deve ser evitado em pacientes com alto risco tromboembólico ou outras contraindicações ao estrogênio.
Correção de ferro
Deficiência de ferro deve ser tratada mesmo quando ainda não existe anemia franca.
Via oral é suficiente na maioria dos casos estáveis.
Ferro intravenoso pode ser considerado em intolerância, má absorção, necessidade de reposição rápida ou anemia mais importante.
Algoritmos e fluxogramas
SUA — sequência prática
Sangramento uterino → avaliar estabilidade.
Instável → ressuscitação + controle rápido do sangramento.
Estável → excluir gestação.
Confirmar origem uterina.
Aplicar PALM-COEIN.
Solicitar hemograma e exames dirigidos.
Realizar ultrassonografia transvaginal quando indicada.
Avaliar necessidade de biópsia endometrial.
Tratar causa + reduzir sangramento + corrigir anemia.
Reavaliar resposta e necessidade de procedimento cirúrgico.
Arthur MedVerse
