Resumo HARDAtualizado em 15 de set. de 2026
Diagnóstico por imagem, sangramento uterino anormal e tratamento conservador
Arthur MedVerseAdenomiose é uma doença uterina benigna caracterizada pela presença de glândulas e/ou estroma endometrial no miométrio, acompanhada por alterações reacionais do músculo uterino. Na classificação PALM-COEIN do sangramento uterino anormal, corresponde ao componente A das causas estruturais.
A apresentação é heterogênea: muitas pacientes são assintomáticas, enquanto outras apresentam sangramento menstrual intenso, dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia e aumento uterino. Adenomiose pode coexistir com leiomiomas e endometriose, dificultando a atribuição dos sintomas.
Atualmente, o diagnóstico não depende de histerectomia. A ultrassonografia transvaginal realizada por examinador experiente é o método de imagem de primeira linha; a ressonância magnética é útil quando a ultrassonografia é inconclusiva, em doença complexa ou para melhor mapeamento.
Na ultrassonografia, sinais diretos incluem cistos miometriais e ilhas hiperecogênicas; sinais indiretos incluem miométrio heterogêneo, assimetria das paredes, útero globoso, sombras em leque e alterações da zona juncional. Na ressonância magnética, espessamento/irregularidade da zona juncional e focos miometriais hiperintensos podem apoiar o diagnóstico.
O tratamento é guiado por sintomas, idade e desejo reprodutivo. Anti-inflamatórios não esteroidais e ácido tranexâmico podem controlar sintomas; terapias hormonais incluem contraceptivos combinados, progestagênios, dienogeste, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e agonistas/antagonistas do GnRH em situações selecionadas.
A histerectomia é o tratamento definitivo para pacientes sintomáticas sem desejo de preservar o útero. Estratégias conservadoras devem ser individualizadas quando há desejo reprodutivo. Para prova: adenomiose = útero globoso + dismenorreia + sangramento menstrual intenso; diagnóstico moderno é por imagem, principalmente ultrassonografia transvaginal.
Definir adenomiose e relacioná-la ao sistema PALM-COEIN.
Reconhecer os principais sintomas e o padrão de exame físico.
Diferenciar adenomiose de endometriose e leiomioma.
Identificar os principais achados ultrassonográficos de adenomiose.
Definir o papel da ressonância magnética.
Reconhecer que o diagnóstico pode ser realizado clinicamente por imagem, sem necessidade de histerectomia.
Selecionar tratamento conforme sintomas e desejo reprodutivo.
Conhecer o papel do SIU-LNG, progestagênios e outras terapias hormonais.
Reconhecer a histerectomia como tratamento definitivo.
Entender as implicações possíveis da adenomiose sobre fertilidade e gestação.
Definição
Presença de tecido endometrial ectópico no miométrio, associada a remodelamento miometrial.
Como reconhecer
Sangramento menstrual intenso + dismenorreia progressiva + útero globoso/aumentado e doloroso.
Conduta principal
USG transvaginal → tratar conforme sintomas e desejo reprodutivo; histerectomia é definitiva.
Pérola de prova
Adenomiose = A do PALM; endometriose é tecido semelhante ao endométrio fora do útero.
Adenomiose integra as causas estruturais de sangramento uterino anormal e é cada vez mais diagnosticada em mulheres mais jovens graças à melhora da ultrassonografia e da ressonância magnética.
Durante décadas, o diagnóstico definitivo era essencialmente histológico após histerectomia. Hoje, a imagem permite diagnóstico não invasivo com boa acurácia e possibilita estratégias de preservação uterina.
A doença pode ser focal ou difusa e coexistir com endometriose e leiomiomas. Essa coexistência deve ser lembrada diante de sintomas desproporcionais ou resposta terapêutica incompleta.
Glândulas e/ou estroma endometrial encontram-se dentro do miométrio.
O tecido ectópico associa-se a hipertrofia e hiperplasia do músculo liso adjacente.
Inflamação, angiogênese, alterações hormonais e remodelamento da zona juncional participam da doença.
Adenomiose difusa envolve área extensa do miométrio.
Adenomiose focal pode formar lesão localizada, por vezes denominada adenomioma.
A profundidade e extensão variam entre pacientes.
Adenomiose: tecido endometrial no miométrio.
Endometriose: tecido semelhante ao endométrio fora do útero.
As duas condições podem coexistir e compartilhar dismenorreia, dor pélvica e infertilidade.
Maior idade reprodutiva/perimenopausa historicamente associada, embora a doença também seja diagnosticada em jovens.
Multiparidade.
Cirurgias uterinas prévias.
Menarca precoce e ciclos mais curtos foram associados em estudos observacionais.
Obesidade e exposição estrogênica podem estar associadas.
Fatores de risco não são necessários para o diagnóstico.
A epidemiologia mudou com o diagnóstico por imagem, reduzindo o viés antigo de séries compostas apenas por mulheres submetidas à histerectomia.
Sangramento menstrual intenso.
Dismenorreia, frequentemente progressiva.
Dor pélvica crônica.
Dispareunia.
Sintomas podem coexistir com infertilidade ou perdas gestacionais em algumas pacientes.
Útero pode estar aumentado e globoso.
Pode haver dor uterina à palpação.
O aumento costuma ser difuso, diferentemente do contorno irregular frequentemente associado a múltiplos leiomiomas.
Adenomiose pode ser achado incidental de imagem.
Ausência de sintomas geralmente não exige tratamento específico.
É o exame de imagem de primeira linha.
Deve avaliar sinais diretos e indiretos no miométrio e na zona juncional.
A experiência do examinador influencia a acurácia.
Cistos miometriais.
Ilhas hiperecogênicas no miométrio.
Linhas/brotamentos ecogênicos subendometriais.
Miométrio heterogêneo.
Assimetria das paredes uterinas.
Útero globoso.
Sombras acústicas em leque.
Irregularidade ou interrupção da zona juncional.
É útil quando a ultrassonografia é inconclusiva ou quando se deseja melhor caracterização da extensão.
Alterações da zona juncional e focos miometriais compatíveis apoiam o diagnóstico.
Pode ajudar na diferenciação entre adenomiose e leiomioma e no planejamento terapêutico.
Continua sendo referência em peças de histerectomia.
Consenso histopatológico internacional de 2025 propôs padronização dos critérios em espécimes cirúrgicos.
Biópsia endometrial isolada não é método adequado para confirmar adenomiose porque a doença está no miométrio.
Leiomioma uterino.
Endometriose.
Pólipos endometriais.
Hiperplasia ou câncer endometrial quando há sangramento anormal.
Outras causas PALM-COEIN podem coexistir.
Adenomiose corresponde ao A do grupo PALM.
PALM reúne causas estruturais de sangramento uterino anormal.
COEIN reúne causas predominantemente não estruturais.
Pode ser focal ou difuso.
Pode envolver diferentes profundidades e regiões do miométrio.
Não existe um único sistema universal de estadiamento que determine sozinho sintomas, fertilidade ou tratamento.
Paciente assintomática geralmente não necessita tratamento.
Escolha depende da intensidade de sangramento/dor, idade, comorbidades e desejo reprodutivo.
Objetivos são reduzir sangramento, controlar dor e preservar fertilidade quando desejado.
Anti-inflamatórios não esteroidais podem reduzir dismenorreia.
Ácido tranexâmico pode reduzir sangramento menstrual intenso.
Essas opções controlam sintomas, mas não suprimem diretamente a doença.
Contraceptivos hormonais combinados podem reduzir sangramento e dismenorreia.
Progestagênios são opções importantes; dienogeste possui evidência para controle de sintomas.
SIU-LNG é uma das opções mais utilizadas para reduzir sangramento e dor.
Agonistas do GnRH podem ser utilizados em situações selecionadas, geralmente por tempo limitado devido ao hipoestrogenismo.
Antagonistas do GnRH são alternativas emergentes/selecionadas conforme disponibilidade e indicação.
Histerectomia é o tratamento definitivo.
É apropriada para sintomas refratários quando não há desejo de preservar fertilidade/útero.
Excisão focal/adenomiomectomia pode ser considerada em pacientes selecionadas, especialmente quando há desejo reprodutivo, mas exige experiência e aconselhamento sobre riscos.
Embolização das artérias uterinas pode controlar sintomas em pacientes selecionadas que desejam preservar o útero.
Outras técnicas ablativas existem, mas disponibilidade e qualidade da evidência variam; não devem ser tratadas como equivalentes à histerectomia.
Avaliar estabilidade hemodinâmica.
Excluir gestação em idade reprodutiva.
Obter hemograma e avaliar anemia.
Se instável, seguir protocolo de sangramento uterino anormal agudo com ressuscitação e controle hemostático.
Após estabilização, investigar a causa e confirmar se adenomiose explica o quadro ou se coexistem outras etiologias PALM-COEIN.
Adenomiose isoladamente costuma ser manejada ambulatorialmente.
A emergência decorre do sangramento/instabilidade, não do diagnóstico anatômico em si.
Anti-inflamatórios não esteroidais: utilizar doses analgésicas/anti-inflamatórias usuais conforme fármaco e contraindicações.
Ácido tranexâmico: utilizar durante os dias de sangramento intenso conforme protocolo/apresentação disponível.
SIU-LNG 52 mg: opção de longa duração para controle de sangramento e dismenorreia em pacientes elegíveis.
Dienogeste: 2 mg por via oral uma vez ao dia é esquema utilizado para supressão hormonal em condições estrogênio-dependentes e empregado no manejo de adenomiose em diferentes diretrizes.
Contraceptivos combinados ou outros progestagênios devem ser individualizados conforme perfil de risco e objetivo contraceptivo.
Agonistas/antagonistas do GnRH exigem individualização devido a sintomas hipoestrogênicos, perda óssea e necessidade eventual de terapia add-back.
Não são terapia empírica de primeira linha para toda paciente.
Sangramento menstrual intenso e/ou dismenorreia/dor pélvica.
Excluir gestação e outras causas relevantes de SUA.
Exame físico: procurar útero globoso/aumentado e doloroso.
Solicitar ultrassonografia transvaginal.
Se achados típicos + quadro compatível → diagnóstico clínico-radiológico.
Se exame inconclusivo ou doença complexa → considerar ressonância magnética.
Assintomática → observação.
Sintomática → definir desejo reprodutivo.
Deseja preservar útero/fertilidade → tratamento clínico e estratégias conservadoras individualizadas.
Sem desejo uterino/reprodutivo + sintomas refratários → considerar histerectomia.
Adenomiose: útero globoso + dismenorreia + sangramento intenso.
Leiomioma: massa(s) bem delimitada(s), útero frequentemente irregular.
Endometriose: doença extrauterina, dor cíclica e possível comprometimento de outros órgãos.
Útero globoso.
Assimetria das paredes miometriais.
Cistos miometriais.
Ilhas hiperecogênicas.
Sombras em leque.
Zona juncional irregular/interrompida.
Espessamento ou irregularidade da zona juncional.
Focos hiperintensos intramiometriais podem representar glândulas ectópicas/hemorragia.
A ressonância ajuda a caracterizar doença focal versus difusa e diagnósticos diferenciais.
Adenomiose = A do PALM-COEIN.
Tecido endometrial ectópico está no MIOMÉTRIO.
Tríade clássica de prova: sangramento menstrual intenso + DISMENORREIA + útero GLOBOSO.
Pode coexistir com ENDOMETRIOSE e LEIOMIOMA.
USG TRANSVAGINAL é exame de primeira linha.
Ressonância magnética é complementar, não obrigatória em todo caso.
CISTOS MIOMETRIAIS são achado ultrassonográfico importante.
Zona juncional irregular/espessada apoia o diagnóstico.
Diagnóstico atual NÃO exige histerectomia.
Biópsia endometrial não confirma adequadamente uma doença localizada no miométrio.
Assintomática geralmente não necessita tratamento.
SIU-LNG é opção importante para sangramento e dor.
Dienogeste e outros progestagênios podem controlar sintomas.
HISTERECTOMIA é o tratamento definitivo.
Tratamento conservador depende do desejo reprodutivo.
Confundir adenomiose com endometriose.
Afirmar que o diagnóstico só pode ser feito após histerectomia.
Solicitar ressonância magnética como primeiro exame em todas as pacientes.
Usar apenas espessura da zona juncional como critério absoluto isolado.
Ignorar coexistência de leiomioma ou endometriose.
Tratar achado incidental assintomático sem indicação.
Não considerar desejo reprodutivo antes de propor tratamento.
Indicar histerectomia como primeira opção para toda paciente.
Usar biópsia endometrial para tentar confirmar adenomiose.
Interpretar todo útero aumentado como leiomioma.
Não investigar outras causas de sangramento uterino anormal quando o quadro não é totalmente explicado pela adenomiose.
ADENOMIOSE = ENDOMÉTRIO dentro do MIOMÉTRIO.
PALM-COEIN → letra A.
Sangramento intenso + DISMENORREIA + ÚTERO GLOBOSO.
Primeira imagem → USG TRANSVAGINAL.
CISTOS MIOMETRIAIS = achado importante.
RM → complementar quando USG é inconclusiva/complexa.
Assintomática → geralmente OBSERVAÇÃO.
Sintomática → tratamento depende do DESEJO REPRODUTIVO.
SIU-LNG/progestagênios → opções conservadoras importantes.
HISTERECTOMIA = tratamento DEFINITIVO.
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