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Resumo HARD · Atualizado em 15 de set. de 2026
Panorama Geral das Dismenorreias
Dismenorreia primária e secundária: fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e suspeita de endometriose
Arthur MedVerse
·22 min de leitura·Intermediário
Neste artigo
Resumo executivo
Dismenorreia é a dor pélvica associada à menstruação. Divide-se em primária, quando ocorre sem doença pélvica estrutural identificável, e secundária, quando decorre de uma condição orgânica, sendo a endometriose uma causa central e a principal etiologia de dismenorreia secundária em adolescentes.
A dismenorreia primária costuma surgir após o estabelecimento de ciclos ovulatórios, geralmente meses a poucos anos após a menarca. A dor é tipicamente suprapúbica, em cólica, inicia pouco antes ou no começo do fluxo e tende a durar 8–72 horas. A fisiopatologia relaciona-se principalmente ao aumento de prostaglandinas endometriais após a queda da progesterona no fim da fase lútea.
O diagnóstico da forma primária é clínico e permite tratamento empírico quando a história é típica. Anti-inflamatórios não esteroidais são primeira linha; contraceptivos hormonais também são opções de primeira linha ou de escalonamento conforme necessidade contraceptiva, preferência e resposta. Início tardio, piora progressiva, dor acíclica, dispareunia, infertilidade, sangramento anormal ou refratariedade ao tratamento levantam suspeita de causa secundária.
Objetivos de aprendizagem
01
Diferenciar dismenorreia primária e secundária a partir da história clínica.
02
Explicar o papel das prostaglandinas na fisiopatologia da dismenorreia primária.
03
Reconhecer sinais que sugerem endometriose ou outra causa secundária.
04
Definir a abordagem diagnóstica e a indicação de ultrassonografia pélvica.
05
Organizar o tratamento com anti-inflamatórios não esteroidais e supressão hormonal.
Introdução
A dismenorreia está entre as queixas ginecológicas mais frequentes e pode causar absenteísmo escolar ou profissional, limitação de atividades e redução importante da qualidade de vida.
A distinção entre forma primária e secundária é o eixo da abordagem. Na paciente com quadro típico de dismenorreia primária, não é necessário demonstrar uma lesão anatômica antes de iniciar tratamento. Em contrapartida, padrões atípicos ou resposta inadequada exigem investigação dirigida.
Conceitos fundamentais
Dismenorreia primária
Dor menstrual sem patologia pélvica identificável.
Relaciona-se à produção endometrial de prostaglandinas em ciclos ovulatórios.
Pode acompanhar-se de náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, fadiga e lombalgia.
Dismenorreia secundária
Dor menstrual decorrente de doença pélvica ou condição reconhecível.
Endometriose, adenomiose, leiomiomas, doença inflamatória pélvica e anomalias obstrutivas do trato genital estão entre os diagnósticos relevantes.
O padrão clínico e a faixa etária ajudam a priorizar as hipóteses.
Etiologia e fatores de risco
Fisiopatologia da forma primária
A queda da progesterona no final da fase lútea favorece liberação de ácido araquidônico e síntese de prostaglandinas no endométrio.
O excesso de prostaglandinas aumenta contratilidade uterina, pressão intrauterina, vasoconstrição e isquemia miometrial, produzindo dor.
Esse mecanismo explica a eficácia dos anti-inflamatórios não esteroidais, que inibem a ciclooxigenase e reduzem a síntese de prostaglandinas.
Fatores associados
Menarca mais precoce, fluxo menstrual intenso ou prolongado e história familiar podem associar-se a maior ocorrência ou intensidade de sintomas.
História familiar de endometriose aumenta a suspeita de causa secundária em pacientes sintomáticas.
Quadro clínico
Padrão clássico da dismenorreia primária
Dor suprapúbica em cólica, podendo irradiar para região lombar ou coxas.
Início algumas horas antes ou junto ao começo da menstruação.
Maior intensidade no primeiro dia e resolução habitual em até 2–3 dias.
Sintomas sistêmicos mediados por prostaglandinas podem incluir náuseas, diarreia, cefaleia e fadiga.
Pistas de dismenorreia secundária
Início após anos de ciclos previamente indolores ou início muito precoce logo após a menarca, especialmente se houver suspeita de obstrução.
Piora progressiva da intensidade ou duração da dor.
Dor pélvica fora do período menstrual.
Dispareunia profunda, disquesia ou sintomas urinários cíclicos.
Sangramento uterino anormal.
Infertilidade.
Exame pélvico anormal.
Persistência clinicamente significativa apesar de tratamento adequadamente realizado.
Diagnóstico
História típica de forma primária
O diagnóstico é clínico.
Em adolescentes com quadro típico, exame pélvico pode não ser necessário inicialmente.
Tratamento empírico pode ser iniciado sem exames de imagem quando não existem sinais de doença secundária.
Quando investigar
Suspeita clínica de causa secundária.
Ausência de melhora após tratamento adequado e adesão confirmada, especialmente ao longo de 3–6 meses.
Dor pélvica crônica ou achados anormais no exame.
Ultrassonografia
É o exame de imagem inicial mais utilizado quando há suspeita de dismenorreia secundária.
Ultrassonografia normal não exclui endometriose superficial.
Em adolescentes, a via do exame deve ser individualizada; quando ultrassonografia transvaginal não é apropriada, outras abordagens de imagem podem ser consideradas.
Endometriose
Deve ser considerada especialmente quando há dismenorreia persistente e clinicamente significativa apesar de anti-inflamatórios não esteroidais e tratamento hormonal.
Biomarcadores séricos, incluindo CA-125, não são recomendados para diagnosticar ou excluir endometriose em adolescentes.
Laparoscopia não é requisito inicial para toda paciente; pode ser considerada em casos selecionados quando sintomas persistem apesar de tratamento e a avaliação não esclarece a causa.
Classificações e estratificação
Primária
Sem doença pélvica estrutural.
Padrão temporal típico associado à menstruação.
Resposta frequente a anti-inflamatórios não esteroidais e/ou supressão hormonal.
Secundária
Há causa orgânica subjacente.
Endometriose é diagnóstico de destaque.
Adenomiose e leiomiomas ganham importância conforme idade e contexto.
Doença inflamatória pélvica deve ser lembrada conforme história sexual e achados clínicos.
Malformações müllerianas obstrutivas são particularmente relevantes em adolescentes com dor cíclica desde a menarca.
Tratamento
Anti-inflamatórios não esteroidais
São tratamento de primeira linha da dismenorreia primária.
Funcionam melhor quando iniciados no começo dos sintomas ou, em pacientes com ciclos previsíveis, pouco antes da menstruação, mantendo-se de forma programada nos primeiros dias do fluxo.
Não há demonstração consistente de superioridade clínica de um anti-inflamatório específico para todas as pacientes; escolha depende de contraindicações, tolerabilidade e disponibilidade.
Aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais merecem cautela especial em pacientes com distúrbios hemorrágicos.
Tratamento hormonal
Contraceptivos hormonais combinados ou métodos apenas com progestagênio reduzem proliferação endometrial e/ou ovulação, diminuindo produção de mediadores inflamatórios.
Podem ser utilizados como primeira opção, especialmente quando há desejo contraceptivo, contraindicação a anti-inflamatórios ou preferência da paciente, ou adicionados quando o controle com anti-inflamatório é insuficiente.
Esquemas contínuos podem reduzir a frequência de episódios dolorosos ao promover supressão menstrual.
A escolha do método deve respeitar critérios de elegibilidade, preferências, necessidade contraceptiva e efeitos adversos.
Medidas complementares
Calor local e atividade física podem auxiliar algumas pacientes e têm baixo risco.
Educação sobre uso correto e precoce do anti-inflamatório é importante, pois falhas de dose, intervalo ou timing podem simular refratariedade.
Falha terapêutica
Confirmar adesão e uso correto.
Reavaliar o diagnóstico.
Investigar causas secundárias, especialmente endometriose.
Individualizar escalonamento e encaminhamento ginecológico.
Algoritmos e fluxogramas
Paciente com dor menstrual
Caracterizar relação da dor com a menstruação, idade de início, intensidade, duração e impacto funcional.
Pesquisar sinais de causa secundária: progressão, dor acíclica, dispareunia, disquesia, sangramento anormal, infertilidade, história de infecção ou malformação.
Se padrão típico e sem sinais de alarme → provável dismenorreia primária.
Iniciar anti-inflamatório não esteroidal e/ou tratamento hormonal conforme perfil e preferência.
Reavaliar adesão e resposta.
Persistência após tratamento adequado, sobretudo por 3–6 meses, ou sinais de causa secundária → exame dirigido + ultrassonografia pélvica e investigação etiológica.
Se suspeita persistente de endometriose apesar de imagem não diagnóstica → manejo/avaliação especializada; laparoscopia pode ser considerada em casos selecionados.
O que mais cai
Dismenorreia primária = dor menstrual sem patologia pélvica identificável.
Prostaglandinas são protagonistas da fisiopatologia da forma primária.
Anti-inflamatórios não esteroidais são primeira linha.
O tratamento funciona melhor quando o anti-inflamatório é iniciado precocemente e usado em intervalos adequados.
Contraceptivos hormonais também são opção terapêutica de primeira linha.
Endometriose é a principal causa de dismenorreia secundária em adolescentes.
Ultrassonografia normal não exclui endometriose superficial.
CA-125 não deve ser usado para rastrear ou excluir endometriose.
Falha de anti-inflamatório + supressão hormonal adequados deve levar à revisão da adesão e investigação de causa secundária.
Dor cíclica desde a menarca associada a obstrução do fluxo sugere malformação genital obstrutiva.
Erros comuns
Considerar toda dor menstrual como normal e ignorar impacto funcional importante.
Solicitar exames de imagem de rotina para toda adolescente com quadro clássico de dismenorreia primária.
Usar anti-inflamatório apenas quando a dor já está intensa e concluir precocemente que houve falha terapêutica.
Esquecer endometriose diante de dor persistente apesar de tratamento adequado.
Acreditar que ultrassonografia normal exclui endometriose.
Solicitar CA-125 como teste diagnóstico de endometriose.
Ignorar contraindicações aos métodos hormonais ou aos anti-inflamatórios.
Manter tratamento empírico indefinidamente sem reavaliar paciente com sintomas progressivos.
Para lembrar
Primária: prostaglandinas, ciclos ovulatórios e ausência de doença pélvica.
Secundária: procure uma causa — em adolescentes, pense especialmente em endometriose.
AINE cedo e em dose/intervalo adequados é a estratégia clássica.
Hormonal pode ser primeira linha e é particularmente útil quando também se deseja contracepção ou supressão menstrual.
Dor progressiva, acíclica, dispareunia, infertilidade ou falha terapêutica não combinam com simples dismenorreia primária.
Imagem normal não encerra investigação de endometriose quando a suspeita clínica permanece alta.
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Arthur MedVerse
