Etiologias, sinais de alerta, investigação e manejo da dor menstrual associada a doença pélvica
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Dismenorreia secundária é a dor menstrual atribuível a uma doença pélvica ou condição orgânica identificável. Diferentemente da forma primária, na qual a hiperprodução de prostaglandinas ocorre sem doença pélvica estrutural, aqui a menstruação desencadeia ou exacerba a dor produzida por uma patologia subjacente.
O principal diagnóstico a ser lembrado é endometriose. Em adolescentes e adultas jovens, ela ocupa posição central diante de dismenorreia progressiva ou persistente apesar de tratamento adequado. Outras causas relevantes incluem adenomiose, leiomiomas, doença inflamatória pélvica, anomalias obstrutivas do trato genital, cistos ou massas anexiais e aderências pélvicas.
O padrão clínico costuma fornecer as primeiras pistas. Dor progressivamente mais intensa, início imediatamente após a menarca, dor acíclica, dispareunia profunda, disquezia ou disúria cíclicas, infertilidade, sangramento uterino anormal e exame pélvico alterado afastam o padrão clássico de dismenorreia primária.
A investigação deve ser dirigida. História clínica e exame físico orientam a hipótese etiológica. A ultrassonografia pélvica é o exame inicial de imagem mais utilizado quando há suspeita de doença secundária; entretanto, uma ultrassonografia normal não exclui endometriose, sobretudo doença peritoneal superficial.
A resposta ao tratamento também tem valor diagnóstico. Antes de classificar uma paciente como refratária, deve-se confirmar adesão, dose e momento correto de uso dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e, quando utilizada, adesão à supressão hormonal. Em adolescentes sem melhora clínica após aproximadamente 3–6 meses de terapia, recomenda-se investigar adesão e possíveis causas secundárias.
O tratamento definitivo depende da etiologia. Analgesia e supressão hormonal podem controlar sintomas, especialmente na endometriose e adenomiose, mas doença inflamatória pélvica requer antibioticoterapia e anomalias obstrutivas podem exigir correção cirúrgica.
Mensagem de prova: dismenorreia progressiva, refratária ou acompanhada de dor acíclica, dispareunia, infertilidade ou sangramento anormal deve ser considerada secundária até investigação adequada; em adolescente refratária, pense primeiro em endometriose.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir dismenorreia secundária e diferenciá-la da dismenorreia primária.
02
Reconhecer sinais clínicos que sugerem doença pélvica subjacente.
03
Identificar as principais etiologias de dismenorreia secundária.
04
Reconhecer endometriose como causa prioritária em adolescentes e adultas jovens.
05
Relacionar adenomiose, leiomiomas, doença inflamatória pélvica e anomalias obstrutivas aos seus padrões clínicos.
06
Organizar a anamnese e o exame físico na investigação da dor menstrual atípica.
07
Definir o papel da ultrassonografia pélvica e suas limitações.
08
Reconhecer quando a ressonância magnética pode complementar a investigação.
09
Entender por que exame de imagem normal não exclui endometriose.
10
Interpretar falha terapêutica como sinal para reavaliar o diagnóstico.
11
Estabelecer princípios terapêuticos conforme a etiologia.
12
Reconhecer apresentações que exigem avaliação urgente de outras causas de dor pélvica.
Visão rápida
Definição
Dor menstrual causada por doença pélvica ou condição orgânica subjacente.
Como reconhecer
Dor progressiva, acíclica ou prolongada, dispareunia, infertilidade, sangramento uterino anormal, sintomas urinários/intestinais cíclicos, exame alterado ou refratariedade ao tratamento.
Conduta principal
Investigar etiologia com história e exame dirigidos; ultrassonografia pélvica é exame inicial de imagem na maioria dos casos. Tratar a causa e controlar a dor.
Pérola de prova
Adolescente com dismenorreia persistente apesar de AINE e supressão hormonal adequados → endometriose é diagnóstico prioritário, mesmo com ultrassonografia normal.
Introdução
A dismenorreia secundária não constitui uma doença única. É uma manifestação clínica produzida por diferentes patologias ginecológicas, e o objetivo da avaliação é identificar a causa subjacente.
O reconhecimento precoce importa porque algumas etiologias estão associadas a dor pélvica crônica, infertilidade, sangramento uterino anormal e perda importante de qualidade de vida.
A distinção em relação à dismenorreia primária depende principalmente do padrão clínico, da evolução temporal e da resposta ao tratamento empírico.
Conceitos fundamentais
O que torna a dismenorreia secundária diferente
Existe uma doença ou alteração anatômica/funcional responsável pela dor.
A dor pode começar antes do sangramento e persistir após o término do fluxo.
Pode existir dor fora da menstruação.
A intensidade pode aumentar progressivamente ao longo dos ciclos.
Sintomas associados frequentemente apontam para a etiologia.
Padrão primário versus secundário
Primária: costuma iniciar após o estabelecimento de ciclos ovulatórios, acompanha o início do fluxo e melhora em 48–72 horas.
Secundária: pode começar após anos de menstruações pouco dolorosas, tornar-se progressiva, prolongar-se além do fluxo ou apresentar manifestações acíclicas.
Nenhum achado isolado substitui o conjunto da história clínica.
Refratariedade como marcador
Falha aparente deve primeiro levar à revisão de adesão, dose e momento de início do tratamento.
Persistência apesar de terapia corretamente realizada aumenta a probabilidade de causa secundária.
Em adolescentes, endometriose é particularmente importante nesse cenário.
Etiologia e fatores de risco
Endometriose
Presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina, associada a inflamação e dor.
É uma das causas mais importantes de dismenorreia secundária e a principal hipótese em adolescentes com dor refratária.
Pode causar dismenorreia progressiva, dor pélvica crônica, dispareunia profunda, disquezia, disúria cíclica e infertilidade.
História familiar positiva aumenta a suspeita clínica.
Adenomiose
Presença de tecido endometrial no miométrio.
Classicamente associada a dismenorreia secundária progressiva e sangramento menstrual aumentado.
O útero pode estar aumentado, globoso e doloroso.
Embora historicamente relacionada a pacientes de maior idade reprodutiva, também pode ocorrer em mulheres mais jovens.
Leiomiomas uterinos
Tumores benignos do músculo liso uterino.
Podem causar sangramento menstrual aumentado, pressão pélvica, aumento uterino e dismenorreia.
A relação entre localização do mioma e sintomas é clinicamente importante.
Doença inflamatória pélvica
Infecção ascendente do trato genital superior.
Pode produzir dor pélvica, dispareunia e sequelas aderenciais.
Febre, corrimento anormal, dor à mobilização cervical e dor anexial favorecem essa hipótese.
Anomalias obstrutivas do trato genital
Devem ser lembradas especialmente quando a dor intensa começa desde a menarca.
Obstrução parcial ou completa à saída do fluxo menstrual pode produzir dor cíclica progressiva.
Hímen imperfurado, septo vaginal transverso e algumas anomalias müllerianas são exemplos importantes.
Outras causas
Cistos e massas ovarianas.
Aderências pélvicas.
Estenose cervical.
Patologias uterinas ou anexiais menos frequentes.
Dispositivo intrauterino de cobre pode aumentar cólicas e fluxo em algumas pacientes, especialmente nos primeiros meses, mas a presença do dispositivo não deve impedir investigação de outras causas quando o padrão é atípico.
Quadro clínico
Red flags para causa secundária
Dismenorreia intensa imediatamente após a menarca.
Início novo após período prévio de menstruações pouco dolorosas.
Piora progressiva da intensidade da dor.
Dor começando vários dias antes da menstruação.
Persistência da dor após o término do fluxo.
Dor pélvica acíclica.
Sangramento uterino anormal.
Dispareunia profunda.
Infertilidade.
Falha de tratamento empírico adequadamente realizado.
Achados anormais no exame físico.
Pistas para endometriose
Dismenorreia progressiva ou incapacitante.
Dor pélvica cíclica ou acíclica.
Dispareunia profunda.
Disquezia, dor evacuatória ou sangramento retal cíclico em apresentações selecionadas.
Disúria ou hematúria cíclica em doença urinária.
Infertilidade.
Absenteísmo escolar cíclico em adolescentes.
História familiar positiva.
Pistas para adenomiose
Dismenorreia progressiva.
Sangramento menstrual abundante ou prolongado.
Sensação de peso pélvico.
Útero difusamente aumentado, globoso e doloroso.
Pistas para doença inflamatória pélvica
Dor pélvica não necessariamente limitada à menstruação.
Corrimento vaginal/cervical anormal.
Febre pode estar presente.
Dispareunia.
Dor à mobilização do colo uterino, uterina ou anexial.
Pistas para obstrução genital
Dor cíclica desde a menarca ou desde os primeiros ciclos.
Amenorreia primária ou alteração importante da exteriorização do fluxo em obstruções completas.
Massa pélvica ou distensão por retenção de sangue em apresentações avançadas.
Diagnóstico
Anamnese dirigida
Idade da menarca e idade de início da dismenorreia.
Se a dor surgiu desde os primeiros ciclos ou apareceu posteriormente.
Relação temporal entre dor e sangramento.
Progressão da intensidade ao longo dos meses ou anos.
Presença de dor fora do período menstrual.
Características e volume do sangramento.
Dispareunia, disquezia, disúria e infertilidade.
Febre, corrimento ou fatores de risco para infecção.
História cirúrgica pélvica.
História familiar de endometriose.
Tratamentos prévios, doses, adesão e resposta.
Exame físico
Avaliação abdominal deve pesquisar dor localizada, massa, defesa ou sinais de doença aguda.
Exame ginecológico é indicado conforme idade, contexto clínico, atividade sexual, aceitabilidade e suspeita etiológica.
Útero globoso e doloroso favorece adenomiose.
Útero aumentado ou irregular pode sugerir leiomiomas.
Dor à mobilização cervical ou anexial sugere processo inflamatório pélvico no contexto apropriado.
Nodularidade ou dor em fundo de saco pode aumentar suspeita de endometriose profunda, embora exame normal não exclua doença.
Ultrassonografia pélvica
É o exame inicial de imagem na investigação de suspeita de dismenorreia secundária.
Pode identificar leiomiomas, adenomiose, endometriomas, massas anexiais e algumas anomalias estruturais.
A via transvaginal é útil quando apropriada e aceita pela paciente.
Em adolescentes nas quais a via transvaginal não é apropriada, podem ser considerados métodos transabdominal, transperineal, transretal ou ressonância magnética conforme a hipótese e disponibilidade.
Pegadinha: ultrassonografia normal não exclui endometriose, sobretudo implantes peritoneais superficiais.
Ressonância magnética
Pode complementar a ultrassonografia em casos selecionados.
É particularmente útil para caracterização de algumas anomalias müllerianas, adenomiose e mapeamento de endometriose profunda quando indicado.
Não deve ser solicitada indiscriminadamente para toda paciente com cólica menstrual.
Laparoscopia e endometriose
A abordagem moderna não exige laparoscopia diagnóstica imediata para toda suspeita de endometriose.
Diagnóstico clínico associado à imagem e tratamento empírico pode ser apropriado em muitos cenários.
Laparoscopia é considerada quando há indicação terapêutica, dúvida diagnóstica relevante ou falha de manejo clínico, de forma individualizada.
Diagnósticos diferenciais de dor pélvica
Gestação ectópica.
Torção anexial.
Ruptura ou complicação de cisto ovariano.
Apendicite e outras causas gastrointestinais.
Infecção urinária e litíase.
Síndrome da bexiga dolorosa.
Síndrome do intestino irritável.
Causas musculoesqueléticas.
Dor pélvica crônica multifatorial.
Classificações e estratificação
Organização etiológica prática
Uterina: adenomiose, leiomiomas, pólipos e alterações cervicais selecionadas.
Extrauterina ginecológica: endometriose, doença inflamatória pélvica, aderências e patologias anexiais.
Congênita/obstrutiva: anomalias müllerianas, hímen imperfurado, septos vaginais e outras obstruções do fluxo.
Não ginecológica: doenças gastrointestinais, urinárias e musculoesqueléticas podem mimetizar ou coexistir com dismenorreia.
Estratificação clínica
Baixa suspeita de secundária: padrão típico de dismenorreia primária, exame sem alterações relevantes e boa resposta ao tratamento.
Alta suspeita de secundária: progressão, sintomas acíclicos, sangramento anormal, dispareunia, infertilidade, exame alterado ou refratariedade.
Avaliação urgente: dor súbita intensa, instabilidade, sinais peritoneais, febre importante, sangramento significativo ou possibilidade de complicação gestacional.
Tratamento
Princípio central
Tratar sintomas e, simultaneamente, tratar a doença de base.
O tratamento não deve ser uniforme para todas as causas de dismenorreia secundária.
Objetivos reprodutivos, idade, gravidade dos sintomas, contraindicações e preferência da paciente influenciam a escolha.
Controle da dor
AINEs podem ser utilizados para alívio da dor quando não houver contraindicação.
Resposta parcial a analgésicos não exclui causa secundária.
Opioides não constituem tratamento rotineiro de dismenorreia crônica.
Endometriose
Tratamento hormonal é uma das principais opções para redução da dor associada à endometriose.
Contraceptivos hormonais combinados podem reduzir dismenorreia, dispareunia e dor não menstrual.
Progestagênios são opções eficazes para controle da dor.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel e implante de etonogestrel são opções em pacientes elegíveis.
Agonistas ou antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas podem ser utilizados em situações selecionadas, considerando efeitos adversos e estratégia terapêutica.
Tratamento cirúrgico é individualizado conforme sintomas, anatomia, fertilidade e resposta ao manejo clínico.
Adenomiose
AINEs podem auxiliar no controle sintomático.
Supressão hormonal pode reduzir dismenorreia e sangramento.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel é opção frequente quando apropriado.
Tratamento definitivo e opções intervencionistas dependem de idade, sintomas e desejo reprodutivo.
Leiomiomas
Manejo depende de intensidade do sangramento, dor, tamanho/localização das lesões, idade e desejo reprodutivo.
Opções podem incluir tratamento medicamentoso, procedimentos intervencionistas ou cirurgia conforme indicação.
Doença inflamatória pélvica
Requer antibioticoterapia adequada ao diagnóstico e à gravidade.
Analgesia isolada é insuficiente.
Atraso terapêutico aumenta risco de sequelas reprodutivas.
Anomalias obstrutivas
Devem ser avaliadas por ginecologia, frequentemente com necessidade de correção anatômica.
Supressão hormonal pode temporariamente reduzir menstruação/dor em situações selecionadas, mas não substitui correção definitiva quando há obstrução significativa.
Algoritmos e fluxogramas
Suspeita de dismenorreia secundária
Confirmar que a dor possui relação menstrual e caracterizar seu padrão.
Pesquisar progressão, dor acíclica, dispareunia, infertilidade, sangramento anormal e sintomas urinários/intestinais cíclicos.
Revisar tratamento prévio: medicamento, dose, frequência, adesão e momento de início.
Realizar exame físico dirigido conforme contexto.
Se gestação for possível e o quadro for agudo/atípico, excluir complicação gestacional conforme indicação clínica.
Solicitar ultrassonografia pélvica quando houver suspeita de doença secundária.
Se imagem for normal, mas a suspeita de endometriose permanecer alta, não encerrar investigação apenas pelo resultado da imagem.
Encaminhar/avaliar com ginecologia quando houver refratariedade, suspeita de endometriose significativa, massa, anomalia estrutural ou necessidade de tratamento intervencionista.
Adolescente com dismenorreia refratária
Confirmar uso adequado de AINE e/ou supressão hormonal.
Reavaliar história e sinais de causa secundária.
Após aproximadamente 3–6 meses sem melhora clínica, ampliar investigação.
Pesquisar endometriose e anomalias obstrutivas.
Realizar imagem pélvica apropriada.
Se a imagem for normal e a dor persistir, manter endometriose no diagnóstico diferencial.
Individualizar tratamento hormonal e necessidade de avaliação especializada.
O que mais cai
Dismenorreia secundária implica doença pélvica ou condição orgânica subjacente.
Dor progressiva é característica de alerta para causa secundária.
Dor acíclica, dispareunia e sangramento uterino anormal reforçam suspeita de secundária.
Endometriose é causa prioritária de dismenorreia secundária em adolescentes.
Adolescente refratária a AINE e supressão hormonal deve ser investigada para endometriose.
Ultrassonografia pélvica é o exame inicial de imagem mais utilizado na investigação.
Ultrassonografia normal não exclui endometriose superficial.
Adenomiose associa-se classicamente a dismenorreia progressiva e sangramento menstrual aumentado.
Útero globoso e doloroso sugere adenomiose.
Dor intensa desde a menarca sugere anomalia obstrutiva do trato genital.
Doença inflamatória pélvica deve ser lembrada diante de dor associada a corrimento, febre e dor à mobilização cervical.
Laparoscopia não é obrigatória como primeira etapa para toda suspeita de endometriose.
Persistência após 3–6 meses de tratamento adequado em adolescente exige revisão diagnóstica.
Tratamento da dismenorreia secundária depende da etiologia e não apenas do controle analgésico.
Erros comuns
Considerar toda cólica menstrual como dismenorreia primária.
Ignorar piora progressiva da dor.
Excluir endometriose porque a ultrassonografia é normal.
Repetir sucessivos AINEs indefinidamente sem investigar refratariedade.
Classificar tratamento como falho sem verificar adesão, dose e momento de início.
Esquecer endometriose em adolescentes.
Ignorar anomalia obstrutiva diante de dor intensa desde a menarca.
Tratar doença inflamatória pélvica somente com analgésicos.
Solicitar ressonância magnética indiscriminadamente como primeiro exame.
Indicar laparoscopia diagnóstica imediatamente para toda suspeita de endometriose.
Ignorar infertilidade, dispareunia ou sintomas intestinais/urinários cíclicos.
Prescrever opioides como estratégia crônica de controle da dismenorreia.
Para lembrar
SECUNDÁRIA = existe uma CAUSA subjacente.
Progressiva + refratária = investigar.
Adolescente refratária → pensar em ENDOMETRIOSE.
Dispareunia + disquezia cíclica + dismenorreia → forte pista para endometriose.
Arthur MedVerse
