Resumo HARDAtualizado em 15 de set. de 2026
Fisiopatologia, diagnóstico clínico e tratamento da cólica menstrual sem doença pélvica estrutural
Arthur MedVerseDismenorreia primária é a dor menstrual recorrente na ausência de doença pélvica estrutural identificável. É extremamente comum após a menarca e pode causar absenteísmo escolar ou profissional, limitação funcional e piora importante da qualidade de vida.
A fisiopatologia é dominada pelas prostaglandinas endometriais. A queda da progesterona no final da fase lútea favorece liberação de ácido araquidônico e síntese de prostaglandinas, especialmente prostaglandina F2α, produzindo hipercontratilidade uterina, vasoconstrição e redução transitória do fluxo sanguíneo miometrial.
O padrão clínico clássico é de cólica suprapúbica iniciada pouco antes ou junto ao fluxo menstrual, mais intensa nas primeiras horas e com duração geralmente de 8–72 horas. Náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, fadiga e tontura podem acompanhar o quadro por ação sistêmica das prostaglandinas.
O diagnóstico é clínico. Em paciente com história típica e sem sinais de doença secundária, exames laboratoriais ou de imagem não são necessários de rotina. Ultrassonografia pélvica é reservada principalmente para apresentações atípicas, exame alterado ou falha do tratamento empírico.
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são primeira linha e devem ser usados de forma programada no período de maior produção de prostaglandinas. Em ciclos previsíveis, iniciar 1–2 dias antes do fluxo pode maximizar eficácia; caso contrário, iniciar ao primeiro sinal de dor ou menstruação e manter nos primeiros 2–3 dias.
Tratamento hormonal é também altamente efetivo e pode ser primeira opção ou associação, especialmente quando existe desejo contraceptivo, contraindicação/intolerância aos AINEs ou interesse em supressão menstrual. Métodos combinados e opções somente com progestagênio podem reduzir a dor.
Refratariedade muda o raciocínio. Antes de rotular falha terapêutica, confirmar adesão, dose e início correto do AINE. Dor persistente, progressiva ou incapacitante apesar de tratamento adequado exige investigação de causa secundária, com destaque para endometriose.
Mensagem de prova: adolescente ou adulta jovem com cólica cíclica, exame sem alterações e sintomas restritos ao período menstrual → pensar em dismenorreia primária; tratamento inicial = AINE, com terapia hormonal como alternativa/associação.
Definir dismenorreia primária e distingui-la da forma secundária.
Explicar o papel das prostaglandinas na fisiopatologia da dor.
Reconhecer a apresentação clínica típica e os sintomas sistêmicos associados.
Identificar achados que tornam o diagnóstico de dismenorreia primária improvável.
Estabelecer o diagnóstico clínico sem solicitar exames desnecessários.
Reconhecer quando indicar ultrassonografia pélvica.
Utilizar corretamente anti-inflamatórios não esteroidais como primeira linha.
Conhecer o papel dos contraceptivos hormonais e da supressão menstrual.
Orientar medidas não farmacológicas com evidência ou plausibilidade clínica.
Reavaliar corretamente a paciente que não melhora com tratamento inicial.
Reconhecer endometriose como diagnóstico diferencial prioritário na refratariedade.
Memorizar as principais doses e pegadinhas cobradas em provas.
Definição
Dor menstrual recorrente sem doença pélvica estrutural identificável, relacionada principalmente ao excesso de prostaglandinas endometriais.
Como reconhecer
Cólica suprapúbica iniciada pouco antes ou junto ao fluxo, pico precoce, duração usual de 8–72 h e possível associação com náuseas, diarreia, cefaleia e tontura.
Conduta principal
Diagnóstico clínico → AINE iniciado precocemente e em esquema regular ± tratamento hormonal conforme preferência, contracepção e elegibilidade.
Pérola de prova
AINE iniciado antes ou logo no começo da menstruação é mais eficaz porque bloqueia a produção de prostaglandinas antes do pico sintomático.
A dismenorreia primária ocorre predominantemente em ciclos ovulatórios.
No fim da fase lútea, a queda da progesterona promove desestabilização lisossomal e liberação de fosfolipases no endométrio.
O ácido araquidônico liberado é convertido pela ciclo-oxigenase em prostaglandinas e tromboxanos.
Prostaglandina F2α: aumenta tônus e contratilidade uterina e provoca vasoconstrição.
Contrações intensas e pressão intrauterina elevada reduzem perfusão miometrial e produzem dor de caráter isquêmico.
A concentração de prostaglandinas é maior no início da menstruação e diminui com a eliminação do endométrio, acompanhando a redução da dor.
Prostaglandinas e outros mediadores alcançam a circulação sistêmica.
Isso ajuda a explicar náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, fadiga e tontura.
Diarreia associada à cólica menstrual não implica, isoladamente, doença gastrointestinal.
A forma primária geralmente começa após o estabelecimento de ciclos ovulatórios.
Pode surgir dentro de meses a poucos anos após a menarca.
Dor cíclica intensa desde a menarca, especialmente com dificuldade de exteriorização do fluxo, deve levantar suspeita de anomalia obstrutiva e não ser automaticamente classificada como primária.
Idade jovem.
Menarca precoce.
Fluxo menstrual mais intenso ou prolongado.
História familiar de dismenorreia.
Tabagismo.
Maior intensidade de sintomas menstruais.
Fatores psicossociais e estresse podem modular percepção e impacto da dor, mas não justificam desconsiderar mecanismos orgânicos.
Início novo em idade mais avançada.
Mudança progressiva de padrão.
Dor pélvica fora do período menstrual.
Dispareunia profunda.
Disquezia ou sintomas urinários cíclicos.
Infertilidade.
Sangramento uterino anormal importante.
Massa ou alteração relevante no exame pélvico.
Localização predominantemente suprapúbica.
Caráter em cólica.
Pode irradiar para região lombossacra ou face medial das coxas.
Começa poucas horas antes ou junto ao início do sangramento.
É mais intensa no primeiro dia.
Costuma melhorar progressivamente à medida que o fluxo continua.
Duração usual aproximada de 8–72 horas.
Náuseas.
Vômitos.
Diarreia.
Cefaleia.
Tontura.
Fadiga.
Mal-estar.
Pode comprometer frequência escolar, desempenho acadêmico, trabalho, sono e atividades físicas.
A intensidade deve ser avaliada também pelo prejuízo funcional, não apenas por escala numérica de dor.
Dor que impede repetidamente atividades habituais merece tratamento ativo e reavaliação se não houver resposta.
Dor progressivamente mais intensa ao longo dos ciclos.
Dor acíclica ou persistente após o fim da menstruação.
Dispareunia profunda.
Infertilidade.
Sangramento uterino anormal.
Corrimento patológico ou febre.
Sintomas intestinais ou urinários cíclicos marcantes.
Exame pélvico anormal.
Ausência de resposta ao tratamento bem conduzido.
História típica na ausência de sinais de doença pélvica é suficiente para diagnóstico inicial.
Não existe exame laboratorial específico para dismenorreia primária.
A avaliação deve caracterizar início, relação com o fluxo, duração, intensidade, sintomas associados e impacto funcional.
Perguntar quais medicamentos já foram usados, em que dose e em qual momento do ciclo.
Avaliação abdominal é apropriada quando a intensidade ou apresentação exige exclusão de outras causas.
Em adolescente com história clássica e sem sinais de alarme, exame pélvico não é obrigatoriamente necessário para iniciar tratamento.
Exame pélvico é mais relevante diante de suspeita de causa secundária, atividade sexual com hipóteses infecciosas, massa ou sintomas atípicos.
Quadro típico: não solicitar exames de rotina apenas para confirmar dismenorreia primária.
Teste de gravidez: realizar quando gestação for biologicamente possível e houver necessidade clínica de exclusão.
Ultrassonografia pélvica: indicada quando há suspeita de doença secundária, exame alterado ou sintomas persistentes apesar de manejo adequado.
Exames adicionais dependem da hipótese alternativa; investigação indiscriminada reduz valor clínico e não melhora o diagnóstico da forma primária.
Endometriose.
Adenomiose.
Leiomiomas.
Doença inflamatória pélvica.
Anomalias müllerianas obstrutivas.
Cistos ovarianos e outras massas anexiais.
Gestação ectópica em apresentação aguda quando gestação é possível.
Causas gastrointestinais, urinárias e musculoesqueléticas de dor pélvica.
São a terapia farmacológica clássica de primeira linha porque inibem a ciclo-oxigenase e reduzem síntese de prostaglandinas.
Em ciclos previsíveis, iniciar 1–2 dias antes da menstruação esperada pode aumentar eficácia.
Quando não é possível prever o ciclo, iniciar ao primeiro sinal de dor ou sangramento.
Usar de forma regular nos primeiros 2–3 dias costuma ser mais efetivo que aguardar recorrência de dor intensa para cada dose.
Não há um AINE universalmente superior; escolha depende de resposta individual, tolerabilidade, disponibilidade e contraindicações.
Pode ser primeira opção, alternativa aos AINEs ou associação.
É especialmente atraente quando a paciente também deseja contracepção.
Contraceptivos hormonais combinados reduzem ovulação, crescimento endometrial e produção de mediadores inflamatórios.
Métodos somente com progestagênio também podem reduzir dismenorreia.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel pode reduzir sangramento e dor em pacientes elegíveis.
Esquemas contínuos/estendidos podem diminuir a frequência dos episódios ao promover supressão menstrual.
Escolha deve respeitar critérios de elegibilidade, contraindicações, objetivos e preferência da paciente.
Calor local abdominal ou lombar pode proporcionar alívio.
Atividade física regular pode ajudar algumas pacientes e possui benefícios gerais à saúde.
Educação sobre a fisiopatologia e planejamento antecipado do tratamento melhoram adesão.
Medidas complementares não devem atrasar terapia eficaz nem investigação de sinais de doença secundária.
Confirmar que o diagnóstico presumido continua compatível com o quadro.
Revisar adesão.
Confirmar dose terapêutica do AINE.
Confirmar que o medicamento foi iniciado precocemente.
Considerar mudança de AINE ou associação/introdução de supressão hormonal conforme elegibilidade.
Pesquisar red flags de dismenorreia secundária.
Se sintomas persistirem de forma clinicamente relevante, investigar doença pélvica; endometriose é hipótese prioritária em adolescentes e adultas jovens.
Não utilizar opioides rotineiramente para dismenorreia primária.
Não indicar procedimento cirúrgico para quadro primário típico sem investigação de outra etiologia.
Não manter sucessivas trocas de analgésico indefinidamente diante de dor progressiva ou refratária sem reavaliar o diagnóstico.
Esquema adulto usual: 400 mg por via oral a cada 6–8 horas durante o período sintomático, respeitando dose máxima e características da formulação utilizada.
Em ciclos previsíveis, começar 1–2 dias antes do fluxo; caso contrário, ao primeiro sinal de dor.
Usar pelo menor período necessário, geralmente concentrado nos primeiros dias da menstruação.
Esquema usual: 500 mg por via oral inicialmente, seguido de 250 mg a cada 6–8 horas; formulações de naproxeno sódico podem ter posologias próprias.
Alternativamente, esquemas de 500 mg a cada 12 horas são utilizados conforme apresentação e prescrição.
A dose total deve respeitar bula/protocolo e fatores individuais.
Esquema clássico: 500 mg por via oral inicialmente, seguido de 250 mg a cada 6 horas durante curto período de sintomas menstruais.
É opção eficaz, mas não obrigatoriamente superior aos demais AINEs.
Avaliar história de úlcera ou sangramento gastrointestinal.
Considerar função renal e risco de lesão renal.
Evitar em hipersensibilidade conhecida a AINEs.
Cautela em pacientes com asma sensível a aspirina/AINE.
Em distúrbios hemorrágicos conhecidos, uso deve ser individualizado e pode exigir orientação especializada.
Considerar risco cardiovascular e interações medicamentosas conforme perfil clínico.
Não existe uma formulação única obrigatória para tratamento da dismenorreia.
Métodos combinados ou somente com progestagênio podem ser escolhidos conforme elegibilidade.
Antes de prescrever método contendo estrogênio, avaliar contraindicações clínicas.
Esquema contínuo pode ser preferido quando o objetivo inclui supressão menstrual.
Confirmar padrão cíclico relacionado à menstruação.
Pesquisar red flags para causa secundária.
Sem red flags e história típica → diagnóstico clínico presumido de dismenorreia primária.
Avaliar contraindicações aos AINEs.
Iniciar AINE precocemente e em esquema regular durante os primeiros dias.
Considerar terapia hormonal como primeira opção, alternativa ou associação conforme preferência e elegibilidade.
Reavaliar resposta e impacto funcional.
Se controlada → manter estratégia individualizada.
Se refratária → revisar adesão, dose e timing.
Persistindo sintomas → investigar causa secundária, especialmente endometriose.
Dor súbita e muito intensa.
Instabilidade hemodinâmica.
Teste de gravidez positivo ou possibilidade de complicação gestacional.
Febre ou sinais infecciosos.
Massa pélvica.
Dor acíclica progressiva.
Sangramento anormal relevante.
Falha persistente do tratamento corretamente realizado.
Dismenorreia primária ocorre sem doença pélvica estrutural identificável.
Prostaglandina F2α é mediador central da hipercontratilidade uterina.
O quadro tende a surgir após o estabelecimento de ciclos ovulatórios.
Dor típica começa pouco antes ou junto ao fluxo e dura aproximadamente 8–72 horas.
Náuseas, vômitos e diarreia podem decorrer do efeito sistêmico das prostaglandinas.
Diagnóstico da forma típica é clínico.
Ultrassonografia não é obrigatória no quadro primário clássico.
AINE é primeira linha farmacológica.
AINE deve ser iniciado antes ou logo no começo da menstruação para maior eficácia.
Contracepção hormonal pode ser primeira opção, alternativa ou associação.
Supressão hormonal contínua pode reduzir frequência dos episódios.
Falha terapêutica exige checar adesão, dose e momento de início.
Persistência apesar de tratamento adequado aumenta suspeita de endometriose.
Dor progressiva ou acíclica favorece dismenorreia secundária.
Opioides não são tratamento rotineiro da dismenorreia primária.
Considerar toda dor menstrual intensa como normal.
Solicitar ultrassonografia para confirmar todo quadro típico de dismenorreia primária.
Iniciar AINE apenas quando a dor já está máxima.
Usar AINE em doses esporádicas e interpretar resposta ruim como falha terapêutica.
Ignorar contraindicações aos AINEs.
Achar que contraceptivo hormonal só pode ser usado quando a paciente deseja contracepção.
Presumir que tratamento hormonal precisa obrigatoriamente ser cíclico.
Prescrever opioide como tratamento habitual da cólica menstrual.
Ignorar impacto funcional e absenteísmo.
Persistir indefinidamente no diagnóstico de dismenorreia primária diante de progressão dos sintomas.
Excluir endometriose apenas porque a ultrassonografia é normal.
Ignorar possibilidade de causa obstrutiva quando a dor intensa existe desde a menarca.
PRIMÁRIA = sem doença pélvica estrutural.
PROSTAGLANDINAS → contração + vasoconstrição + dor.
Padrão: cólica suprapúbica → início antes/junto ao fluxo → melhora em até 72 h.
Náusea + diarreia + cefaleia podem fazer parte do quadro.
AINE = PRIMEIRA LINHA.
Começar cedo é melhor que correr atrás da dor.
Ciclo previsível → considerar AINE 1–2 dias antes.
Hormonal = alternativa/associação eficaz + benefício contraceptivo quando desejado.
Quadro clássico não precisa de imagem de rotina.
PROGRESSIVA / ACÍCLICA / REFRATÁRIA → pensar em secundária.
Falha bem documentada → lembrar ENDOMETRIOSE.
Antes de dizer que falhou: revisar dose + adesão + timing.
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
Dismenorreia primária: diagnóstico e tratamento.
FEBRASGO / FEMINA, 2026.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Painful Periods.
ACOG Women's Health, 2026.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Dysmenorrhea: Painful Periods.
ACOG Women's Health, 2026.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
General Approaches to Medical Management of Menstrual Suppression.
ACOG Clinical Consensus No. 3, 2022.
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