Panorama Geral das Convulsões — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
Panorama Geral das Convulsões
Crises epilépticas, classificação, primeira crise, estado de mal e abordagem diagnóstica
Arthur MedVerse
·75 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Crise epiléptica é uma ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal cerebral anormal, excessiva ou hiperssincrônica. Uma crise é um evento; epilepsia é a doença caracterizada por predisposição duradoura a crises epilépticas. Essa distinção é central para evitar diagnosticar epilepsia após toda primeira crise.
A International League Against Epilepsy (ILAE) define epilepsia quando ocorre uma das seguintes situações: duas crises não provocadas ou reflexas separadas por mais de 24 horas; uma crise não provocada associada a risco de recorrência ≥60% nos próximos 10 anos; ou diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
As crises devem ser inicialmente classificadas pelo tipo de início. A classificação contemporânea da ILAE organiza as crises em início focal, início generalizado, início desconhecido e categorias não classificadas, com descrição adicional de consciência e manifestações motoras ou não motoras quando aplicável.
Crise aguda sintomática ocorre em estreita relação temporal com uma agressão sistêmica ou cerebral aguda — por exemplo hipoglicemia, distúrbio hidroeletrolítico grave, infecção do sistema nervoso central, acidente vascular cerebral ou traumatismo cranioencefálico. Ela não equivale automaticamente a epilepsia.
Na abordagem de uma crise em curso, prioridade é suporte de via aérea, respiração e circulação, proteção contra trauma, avaliação rápida da glicemia e identificação de causas reversíveis. Não se deve conter fisicamente o paciente nem introduzir objetos na boca.
Estado de mal epiléptico convulsivo deve ser tratado precocemente. Na prática, crise tônico-clônica com duração ≥5 minutos ou crises repetidas sem recuperação adequada da consciência devem desencadear protocolo de tratamento, sem aguardar 30 minutos. Benzodiazepínicos são a primeira linha.
Após cessar a crise, a investigação é dirigida pelo contexto: idade, primeira crise ou recorrência, presença de febre, trauma, intoxicação, alterações metabólicas, exame neurológico, recuperação pós-ictal e características semiológicas. Exames indiscriminados não substituem uma história detalhada.
Eletroencefalograma (EEG) auxilia na classificação e na estimativa de risco de recorrência, mas EEG normal não exclui epilepsia. Neuroimagem é indicada de acordo com o contexto; ressonância magnética (RM) é preferida para investigação estrutural eletiva, enquanto tomografia computadorizada (TC) tem papel importante quando há necessidade de avaliação urgente.
Eventos paroxísticos não epilépticos são diagnósticos diferenciais fundamentais. Síncope, eventos psicogênicos, distúrbios do sono, movimentos anormais, refluxo e comportamentos fisiológicos podem simular crises. Vídeo obtido por familiares pode ser extremamente útil na caracterização.
Mensagem de prova: crise epiléptica não é sinônimo de epilepsia. Classifique o evento, determine se foi provocado ou não provocado, procure causas reversíveis e reconheça imediatamente estado de mal epiléptico.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir crise epiléptica e diferenciá-la de epilepsia.
02
Aplicar a definição prática de epilepsia da ILAE.
03
Diferenciar crises provocadas/agudas sintomáticas de crises não provocadas.
04
Classificar crises conforme o tipo de início.
05
Reconhecer manifestações focais, generalizadas, motoras e não motoras.
06
Identificar estado de mal epiléptico e iniciar tratamento precocemente.
07
Realizar abordagem inicial segura de uma crise convulsiva.
08
Selecionar exames laboratoriais de acordo com o contexto.
09
Compreender indicações gerais de EEG e neuroimagem.
10
Reconhecer diagnósticos diferenciais de eventos paroxísticos.
11
Estimar fatores que aumentam risco de recorrência após primeira crise não provocada.
12
Evitar diagnóstico e tratamento crônico indevidos após crise aguda sintomática.
Visão rápida
Definição
Crise epiléptica é um evento transitório por atividade neuronal anormal; epilepsia é a predisposição cerebral duradoura para gerar crises.
Como reconhecer
Definir semiologia, início focal/generalizado/desconhecido, duração, recuperação e se houve fator provocador agudo.
Conduta principal
ABC, proteção contra trauma, glicemia, tratar causas reversíveis e usar benzodiazepínico se crise convulsiva prolongada/estado de mal.
Pérola de prova
Uma única crise não provocada pode definir epilepsia se o risco estimado de nova crise for ≥60% em 10 anos.
Introdução
Convulsão é uma manifestação motora possível de uma crise epiléptica, mas nem toda crise epiléptica é convulsiva. Crises de ausência, crises focais com sintomas sensitivos ou autonômicos e outras apresentações podem ocorrer sem movimentos tônico-clônicos.
Da mesma forma, nem todo movimento involuntário ou perda transitória de consciência representa epilepsia. A primeira tarefa clínica é determinar se o evento foi realmente epiléptico; a segunda é classificá-lo; a terceira é investigar sua etiologia.
A classificação correta possui impacto diagnóstico, prognóstico e terapêutico, pois determinados fármacos podem ser mais adequados ou até agravar tipos específicos de epilepsia.
Conceitos fundamentais
Crise epiléptica
Evento transitório decorrente de atividade neuronal cerebral anormal, excessiva ou hiperssincrônica.
Pode produzir manifestações motoras, sensitivas, autonômicas, cognitivas, emocionais ou alteração da consciência.
Pode ser provocada/aguda sintomática ou não provocada.
Epilepsia — definição prática da ILAE
≥2 crises não provocadas ou reflexas ocorrendo com intervalo >24 horas.
1 crise não provocada ou reflexa + probabilidade de novas crises ≥60% nos próximos 10 anos.
Diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
Uma crise aguda sintomática isolada não satisfaz, por si só, esses critérios.
Crise aguda sintomática
Ocorre em associação temporal próxima a insulto cerebral ou sistêmico agudo.
Exemplos: hipoglicemia, hiponatremia grave, hipocalcemia, infecção do sistema nervoso central, acidente vascular cerebral agudo, traumatismo cranioencefálico e determinadas intoxicações/abstinências.
O tratamento prioritário inclui correção da causa precipitante.
Risco futuro de epilepsia depende da etiologia e do contexto, mas a crise não deve ser automaticamente rotulada como epilepsia.
Períodos ictal e pós-ictal
Ictal: período correspondente à própria crise.
Pós-ictal: período após a crise, podendo haver sonolência, confusão, cefaleia ou déficit neurológico transitório.
Paralisia de Todd é déficit focal transitório após crise e pode mimetizar acidente vascular cerebral.
Aura
Aura epiléptica é uma manifestação subjetiva de crise focal com consciência preservada.
Pode ser sensitiva, autonômica, psíquica ou experiencial.
Pode preceder progressão para outras manifestações da crise.
Quadro clínico
Crise tônico-clônica
Perda de consciência geralmente abrupta.
Fase tônica com rigidez muscular.
Fase clônica com abalos rítmicos.
Pode ocorrer cianose transitória, hipersalivação e mordedura de língua.
Incontinência pode ocorrer, mas não é específica.
Frequentemente seguida de período pós-ictal.
Crise focal
Movimentos clônicos de um segmento corporal.
Desvio cefálico ou ocular.
Parestesias ou sintomas sensitivos.
Sintomas autonômicos.
Alterações emocionais ou cognitivas.
Automatismos podem ocorrer quando há comprometimento da consciência.
Crise de ausência
Interrupção breve da atividade.
Alteração transitória da responsividade.
Início e término abruptos.
Pode haver piscamento ou automatismos discretos.
Tipicamente não há período pós-ictal prolongado.
Crise mioclônica
Abalos musculares breves, súbitos e semelhantes a choques.
Podem ser focais, multifocais ou generalizados.
Devem ser diferenciados de mioclonias fisiológicas do sono.
Crise atônica
Perda súbita do tônus postural.
Pode causar quedas e traumatismos.
É particularmente importante em algumas encefalopatias epilépticas.
Achados sugestivos, mas não absolutos
Mordedura lateral de língua favorece crise tônico-clônica em comparação com síncope.
Cianose e movimentos tônico-clônicos podem ocorrer.
Incontinência urinária isolada não diferencia adequadamente crise de síncope.
Diagnóstico
História do evento
Perguntar o que aconteceu antes, durante e depois.
Definir circunstâncias, postura e possíveis gatilhos.
Determinar início focal ou bilateral.
Caracterizar olhos, cabeça, membros, vocalização, coloração e responsividade.
Determinar duração aproximada.
Caracterizar recuperação pós-evento.
Obter relato de testemunhas e vídeos quando disponíveis.
Pesquisar fatores precipitantes
Febre.
Privação de sono.
Trauma.
Hipoglicemia.
Distúrbios hidroeletrolíticos.
Infecção.
Uso ou retirada de álcool/drogas.
Medicamentos que reduzem limiar convulsivo.
Adesão inadequada a fármacos anticrise em paciente com epilepsia conhecida.
Exames laboratoriais
Glicemia é prioritária na abordagem aguda.
Eletrólitos, cálcio, magnésio, função renal e outros exames devem ser solicitados conforme contexto clínico.
Investigação toxicológica é dirigida pela suspeita.
Punção lombar é indicada quando houver suspeita de infecção do sistema nervoso central, respeitando contraindicações e necessidade de neuroimagem prévia em situações selecionadas.
Eletroencefalograma
Auxilia na classificação de crises e epilepsias.
Pode demonstrar descargas epileptiformes e aumentar estimativa de risco de recorrência.
EEG normal não exclui epilepsia.
Alterações inespecíficas não devem ser interpretadas isoladamente como diagnóstico de epilepsia.
Privação de sono ou EEG prolongado podem aumentar rendimento em situações selecionadas.
Neuroimagem
RM é o exame estrutural preferido na investigação eletiva de epilepsia quando indicada.
TC é particularmente útil na emergência quando há suspeita de hemorragia, trauma, efeito de massa ou necessidade de avaliação rápida.
Déficit focal persistente, trauma relevante, imunossupressão, suspeita de lesão estrutural e recuperação atípica aumentam necessidade de imagem urgente.
Diagnósticos diferenciais
Síncope vasovagal.
Síncope cardiogênica.
Crises psicogênicas não epilépticas.
Distúrbios do sono.
Enxaqueca com fenômenos neurológicos.
Eventos paroxísticos do movimento.
Espasmos do choro em crianças.
Refluxo e síndrome de Sandifer.
Mioclonia benigna do sono.
Comportamentos estereotipados.
Eventos metabólicos.
Primeira crise não provocada
Confirmar que o evento foi realmente epiléptico.
Excluir fator provocador agudo.
EEG e avaliação neurológica auxiliam na estratificação do risco de recorrência.
Lesão estrutural, EEG epileptiforme e determinadas síndromes aumentam o risco de recorrência.
Tratamento crônico após uma única crise deve ser individualizado conforme risco e contexto.
Classificações e estratificação
Classificação operacional das crises
A classificação atual parte da observação clínica e do tipo de início da crise.
Categorias fundamentais: início focal, início generalizado, início desconhecido e não classificada.
A ILAE publicou atualização da classificação de crises em 2025; terminologia deve acompanhar a nomenclatura vigente sem perder os conceitos clássicos cobrados em provas.
Crises de início focal
Iniciam em redes limitadas a um hemisfério cerebral.
Podem permanecer localizadas ou propagar-se bilateralmente.
A consciência pode estar preservada ou comprometida.
Manifestações podem ser motoras ou não motoras.
Uma crise focal pode evoluir para crise tônico-clônica bilateral.
Exemplos clássicos: tônico-clônica generalizada, ausência, mioclônica, tônica, clônica e atônica.
Início desconhecido
Utilizado quando o início não foi observado ou não há informação suficiente.
Pode ser posteriormente reclassificado se surgirem dados clínicos, eletroencefalográficos ou de vídeo.
Classificação da epilepsia
Após identificar o tipo de crise, classifica-se o tipo de epilepsia.
Categorias clássicas da ILAE: focal, generalizada, combinada focal e generalizada e desconhecida.
O terceiro nível diagnóstico é a identificação de uma síndrome epiléptica quando possível.
A etiologia deve ser considerada em todos os níveis.
Categorias etiológicas da epilepsia
Estrutural.
Genética.
Infecciosa.
Metabólica.
Imune.
Desconhecida.
Mais de uma categoria etiológica pode ser aplicável ao mesmo paciente.
Conduta na urgência e emergência
Crise convulsiva em curso
Proteger o paciente contra quedas e traumatismos.
Posicionar adequadamente e avaliar via aérea, respiração e circulação.
Não restringir movimentos à força.
Não introduzir objetos na boca.
Administrar oxigênio quando indicado e monitorizar.
Obter acesso venoso ou intraósseo quando necessário, sem atrasar tratamento.
Verificar glicemia imediatamente.
Corrigir hipoglicemia e outras causas reversíveis.
Cronometrar a duração da crise.
Quando tratar como estado de mal epiléptico convulsivo
Crise tônico-clônica com duração ≥5 minutos.
Crises recorrentes sem recuperação adequada da consciência entre os episódios.
Não aguardar 30 minutos para iniciar terapia.
Primeira linha
Benzodiazepínico é tratamento inicial.
Opções dependem do acesso disponível: lorazepam intravenoso, diazepam intravenoso/retal ou midazolam intramuscular/intranasal/bucal conforme protocolo e disponibilidade.
Se a primeira dose adequada falhar, uma segunda dose de benzodiazepínico pode ser administrada conforme protocolo.
Evitar múltiplas doses repetidas além do recomendado devido ao risco de depressão respiratória e atraso da segunda linha.
Persistência após benzodiazepínico
Administrar fármaco anticrise de segunda linha conforme protocolo.
Opções amplamente utilizadas incluem levetiracetam, fosfenitoína/fenitoína e valproato.
Escolha depende de idade, comorbidades, tipo de epilepsia, interações e disponibilidade.
Estado de mal refratário exige manejo intensivo, suporte de via aérea e terapias anestésicas conforme protocolo especializado.
Doses e prescrições
Midazolam
Via intramuscular: 0,2 mg/kg, máximo usual 10 mg.
Via intranasal ou bucal: protocolos frequentemente utilizam aproximadamente 0,2 mg/kg; confirmar protocolo institucional e concentração disponível.
Útil quando acesso intravenoso não está imediatamente disponível.
Lorazepam
Via intravenosa: 0,1 mg/kg por dose.
Dose máxima usual: 4 mg por dose.
Pode repetir uma vez conforme resposta e protocolo.
Diazepam
Via intravenosa: 0,15–0,2 mg/kg.
Dose máxima usual: 10 mg por dose.
Via retal pode ser utilizada quando acesso venoso não está disponível, especialmente em pediatria, conforme protocolo.
Levetiracetam — segunda linha
Via intravenosa: 60 mg/kg em protocolos contemporâneos de estado de mal.
Dose máxima usual: 4.500 mg.
Perfil de interações farmacológicas relativamente favorável.
Fosfenitoína/Fenitoína — segunda linha
Fosfenitoína: 20 mg equivalentes de fenitoína/kg por via intravenosa.
Fenitoína: 20 mg/kg por via intravenosa quando fosfenitoína não está disponível.
Monitorização cardíaca e hemodinâmica é importante durante administração de fenitoína.
Fenitoína não é adequada para determinadas epilepsias generalizadas com crises de ausência ou mioclônicas.
Valproato — segunda linha
Via intravenosa: 40 mg/kg em protocolos de estado de mal.
Dose máxima frequentemente utilizada: 3.000 mg.
Evitar em situações nas quais valproato seja contraindicado, incluindo determinadas doenças mitocondriais/hepáticas e contextos específicos de gestação.
Princípio prático
Não subdosar benzodiazepínico por medo de depressão respiratória em estado de mal epiléptico.
Monitorização e suporte ventilatório devem estar disponíveis.
Confirmar apresentações, concentrações e protocolo institucional antes da administração.
Algoritmos e fluxogramas
Evento paroxístico — abordagem diagnóstica
Determinar se o evento é compatível com crise epiléptica.
Classificar o início como focal, generalizado ou desconhecido.
Pesquisar fator provocador agudo.
Se provocado → tratar a causa e avaliar necessidade de tratamento anticrise transitório conforme etiologia.
Se não provocado → avaliar risco de recorrência, EEG e necessidade de neuroimagem.
Determinar se critérios de epilepsia estão preenchidos.
Se possível, definir tipo de epilepsia, síndrome e etiologia.
Crise convulsiva prolongada
Iniciar ABC e monitorização.
Verificar glicemia e corrigir causas reversíveis.
Se duração ≥5 minutos → benzodiazepínico em dose adequada.
Se persistir → segunda dose de benzodiazepínico conforme protocolo.
Se continuar → fármaco anticrise de segunda linha.
Se refratária → unidade de terapia intensiva, suporte avançado de via aérea e terapia especializada.
O que mais cai
Crise epiléptica é um evento; epilepsia é uma doença.
Convulsão é manifestação motora e não é sinônimo de crise epiléptica.
Epilepsia: ≥2 crises não provocadas/reflexas >24 h entre si.
Uma crise não provocada + risco de recorrência ≥60% em 10 anos também pode definir epilepsia.
Diagnóstico de síndrome epiléptica define epilepsia.
Crise aguda sintomática isolada não equivale automaticamente a epilepsia.
Classificar inicialmente como focal, generalizada ou de início desconhecido.
Crise focal pode evoluir para tônico-clônica bilateral.
Ausência típica possui início e término abruptos e pouco ou nenhum pós-ictal.
EEG normal não exclui epilepsia.
RM é preferida para investigação estrutural eletiva.
TC tem papel importante na avaliação urgente.
Crise tônico-clônica ≥5 min deve ser tratada como estado de mal.
Benzodiazepínicos são primeira linha no estado de mal convulsivo.
Não colocar objetos na boca durante convulsão.
Paralisia de Todd pode mimetizar acidente vascular cerebral.
Incontinência urinária isolada não diferencia crise de síncope.
Erros comuns
Usar crise, convulsão e epilepsia como sinônimos.
Diagnosticar epilepsia após qualquer primeira crise.
Não procurar causas metabólicas reversíveis.
Não medir glicemia na crise aguda.
Esperar 30 minutos para tratar estado de mal epiléptico.
Subdosar benzodiazepínico em crise prolongada.
Repetir benzodiazepínicos indefinidamente sem avançar para segunda linha.
Introduzir objetos na boca do paciente.
Conter movimentos convulsivos à força.
Interpretar EEG normal como exclusão de epilepsia.
Interpretar qualquer alteração inespecífica no EEG como epilepsia.
Solicitar TC para toda crise sem considerar contexto.
Confundir síncope convulsiva com epilepsia.
Ignorar vídeos e descrição de testemunhas.
Não diferenciar crise provocada de não provocada.
Para lembrar
CRISE ≠ EPILEPSIA.
Convulsão = manifestação motora; nem toda crise convulsiona.
2 crises não provocadas >24 h → epilepsia.
1 crise + risco ≥60%/10 anos → pode definir epilepsia.
Crise provocada → procurar e corrigir causa.
Classificação inicial → focal, generalizada ou desconhecida.
EEG normal NÃO exclui epilepsia.
RM → investigação estrutural eletiva.
TC → cenário urgente selecionado.
≥5 MINUTOS → tratar estado de mal convulsivo.
1ª linha → BENZODIAZEPÍNICO.
Persistiu → segunda linha anticrise.
Todd → déficit focal pós-ictal transitório.
Síncope pode apresentar abalos.
Nunca colocar objeto na boca.
Semiologia + testemunha/vídeo são fundamentais.
Referências
1.
International League Against Epilepsy.
Updated classification of epileptic seizures: Position paper of the International League Against Epilepsy.