Diagnóstico, classificação, investigação, tratamento, farmacorresistência e segurança
Arthur MedVerse
·80 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Epilepsia é uma doença cerebral caracterizada por predisposição duradoura à ocorrência de crises epilépticas e por suas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais. Não deve ser confundida com uma crise epiléptica isolada nem com uma crise aguda sintomática provocada por agressão metabólica, tóxica, infecciosa ou estrutural aguda.
A definição prática da International League Against Epilepsy (ILAE) permite diagnosticar epilepsia diante de: duas crises não provocadas ou reflexas separadas por mais de 24 horas; uma crise não provocada associada a probabilidade de recorrência de pelo menos 60% em 10 anos; ou diagnóstico de uma síndrome epiléptica.
A avaliação moderna ocorre em níveis: classificar a crise, definir o tipo de epilepsia, identificar uma síndrome epiléptica quando possível e investigar a etiologia. As categorias etiológicas incluem estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune e desconhecida, podendo coexistir no mesmo paciente.
A classificação das crises foi atualizada pela ILAE em 2025. Mantêm-se quatro classes principais: focal, generalizada, desconhecida quanto a focal ou generalizada e não classificada. A terminologia atual utiliza consciência como classificador e descreve manifestações observáveis ou não observáveis, além da sequência temporal da semiologia.
O diagnóstico de epilepsia é essencialmente clínico. O eletroencefalograma (EEG) apoia classificação, identificação de síndrome e estratificação de risco, mas EEG normal não exclui epilepsia. A ressonância magnética (RM) é o principal exame de neuroimagem estrutural quando indicada.
O tratamento deve ser individualizado pelo tipo de crise e síndrome. A escolha incorreta pode ser ineficaz ou agravar determinadas crises. Lamotrigina e levetiracetam são opções amplamente utilizadas; valproato permanece altamente eficaz em epilepsias generalizadas, mas possui importantes restrições reprodutivas e teratogênicas.
Em crises focais, lamotrigina e levetiracetam são opções de primeira linha em diretrizes contemporâneas. Em crises de ausência isoladas, etossuximida é uma opção preferencial. Nas epilepsias generalizadas idiopáticas, lamotrigina, levetiracetam e valproato são opções importantes, com escolha condicionada pelo perfil individual e pelas restrições de segurança.
Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína podem agravar crises de ausência e mioclônicas em algumas epilepsias generalizadas. Portanto, classificar corretamente a epilepsia antes da escolha farmacológica é uma das principais mensagens práticas do tema.
Epilepsia farmacorresistente é classicamente definida pela ILAE como falha de dois esquemas adequadamente escolhidos, tolerados e utilizados — em monoterapia ou combinação — para alcançar liberdade sustentada de crises. Nessa situação, o paciente deve ser avaliado precocemente em centro especializado, inclusive quanto à possibilidade de cirurgia de epilepsia.
Além do controle de crises, o cuidado deve abordar adesão, sono, saúde mental, cognição, escola/trabalho, direção veicular, planejamento reprodutivo e risco de morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP). Crises tônico-clônicas generalizadas não controladas constituem importante fator de risco para SUDEP.
Mensagem de prova: primeiro classifique a crise e a epilepsia; depois escolha o fármaco. Uma droga eficaz para epilepsia focal pode agravar uma epilepsia generalizada com ausência ou mioclonias.
Objetivos de aprendizagem
01
Aplicar a definição prática de epilepsia da ILAE.
02
Diferenciar epilepsia de crise aguda sintomática.
03
Classificar crises e tipos de epilepsia.
04
Reconhecer as principais categorias etiológicas.
05
Interpretar corretamente o papel do EEG.
06
Selecionar a neuroimagem adequada.
07
Definir quando iniciar tratamento farmacológico.
08
Escolher fármacos anticrise conforme o tipo de crise.
09
Reconhecer medicamentos que podem agravar determinadas epilepsias generalizadas.
10
Definir epilepsia farmacorresistente.
11
Reconhecer indicações de avaliação cirúrgica.
12
Compreender princípios de retirada de fármacos anticrise.
13
Reconhecer e reduzir fatores associados a SUDEP.
14
Orientar segurança, adesão e planejamento reprodutivo.
Visão rápida
Definição
Epilepsia = predisposição cerebral duradoura a crises; diagnóstico prático: ≥2 crises não provocadas >24 h, ou 1 crise com risco ≥60%/10 anos, ou síndrome epiléptica.
Como reconhecer
Diagnóstico clínico apoiado por semiologia, EEG e RM quando indicada; EEG normal não exclui.
Conduta principal
Classificar crise/epilepsia, investigar etiologia e selecionar fármaco anticrise compatível com o tipo de crise e perfil do paciente.
Pérola de prova
Falha de 2 esquemas adequados e tolerados para obter liberdade sustentada de crises = epilepsia farmacorresistente.
Introdução
A epilepsia compreende um grupo heterogêneo de doenças, e não uma entidade única. Pacientes com o mesmo fenômeno motor aparente podem apresentar mecanismos, síndromes, prognósticos e respostas terapêuticas completamente diferentes.
Por isso, a abordagem atual não termina ao reconhecer uma convulsão. É necessário definir o tipo de crise, o tipo de epilepsia, a possível síndrome e sua etiologia, além das comorbidades que influenciam qualidade de vida e escolha terapêutica.
O tratamento bem-sucedido busca liberdade de crises com mínimos efeitos adversos, preservação cognitiva e funcional e redução dos riscos relacionados à própria epilepsia.
Conceitos fundamentais
Definição prática de epilepsia
Duas crises não provocadas ou reflexas separadas por mais de 24 horas.
Uma crise não provocada ou reflexa com risco estimado de recorrência ≥60% nos 10 anos seguintes.
Diagnóstico de síndrome epiléptica.
Crise aguda sintomática isolada não define epilepsia.
Epilepsia resolvida
Conceito da ILAE aplicável a pessoas que tinham síndrome dependente da idade e ultrapassaram a faixa etária pertinente.
Também pode ser considerada resolvida após 10 anos sem crises e pelo menos 5 anos sem fármacos anticrise.
'Resolvida' não significa necessariamente que o risco futuro seja absolutamente zero.
Síndrome epiléptica
Conjunto reconhecível de características clínicas e eletroencefalográficas.
Pode incluir idade de início, tipos de crise, gatilhos, padrão de EEG, comorbidades e prognóstico.
Reconhecer a síndrome pode definir investigação, escolha farmacológica e aconselhamento.
Terminologia farmacológica
Prefere-se 'fármaco anticrise' em vez de 'antiepiléptico', pois os medicamentos suprimem crises, mas geralmente não eliminam a predisposição epileptogênica.
O objetivo é alcançar liberdade de crises com menor carga de efeitos adversos possível.
Quadro clínico
Manifestações dependem da rede cerebral envolvida
Crises focais podem produzir sintomas motores, sensitivos, autonômicos, cognitivos ou emocionais.
Crises generalizadas podem manifestar-se como tônico-clônicas, ausências, mioclonias, crises tônicas, clônicas ou atônicas.
Algumas síndromes apresentam múltiplos tipos de crise.
Pistas para epilepsia focal
Aura estereotipada.
Desvio cefálico/ocular consistente.
Clonias unilaterais.
Sintomas sensitivos localizados.
Automatismos.
Déficit pós-ictal focal.
Lesão estrutural compatível.
Pistas para epilepsia generalizada
Crises generalizadas desde o início.
Mioclonias, especialmente matinais em síndromes específicas.
Ausências típicas.
Descargas generalizadas no EEG.
História familiar pode estar presente.
Comorbidades
Depressão e ansiedade.
Déficits cognitivos.
Transtornos de aprendizagem.
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em contextos pediátricos.
Distúrbios do sono.
Enxaqueca.
Impacto psicossocial e estigma.
As comorbidades devem ser ativamente investigadas e tratadas.
Diagnóstico
História e semiologia
O diagnóstico permanece clínico.
Obter relato detalhado de testemunhas.
Vídeos de eventos podem ser extremamente úteis.
Caracterizar pródromos, aura, consciência, manifestações, duração e pós-ictal.
Pesquisar crises sutis prévias que o paciente não reconhecia como epilépticas.
EEG
Auxilia a sustentar o diagnóstico e classificar a epilepsia.
Pode identificar padrão compatível com síndrome específica.
Descargas epileptiformes após primeira crise aumentam risco de recorrência.
EEG normal não exclui epilepsia.
Se EEG de rotina for normal e a suspeita permanecer, EEG com privação de sono ou monitorização prolongada pode aumentar rendimento.
O EEG deve ser interpretado em conjunto com a clínica; alterações inespecíficas isoladas não estabelecem diagnóstico.
Ressonância magnética
É a neuroimagem estrutural preferida quando investigação de epilepsia é indicada.
Protocolos específicos para epilepsia aumentam detecção de lesões sutis.
Busca causas como esclerose hipocampal, displasias corticais, tumores, sequelas vasculares e outras lesões estruturais.
Imagem é particularmente importante em epilepsias focais e quando existem achados neurológicos.
Tomografia computadorizada
Tem menor sensibilidade para várias lesões epileptogênicas sutis.
É útil em situações urgentes, trauma, suspeita de hemorragia, efeito de massa ou quando RM não está prontamente disponível.
Não substitui RM eletiva quando a investigação estrutural detalhada é necessária.
Investigação genética
Pode ser indicada quando se suspeita de etiologia genética, especialmente em epilepsias de início precoce, encefalopatias epilépticas/desenvolvimentais, deficiência intelectual, malformações ou fenótipos sindrômicos.
Um diagnóstico genético pode modificar prognóstico, aconselhamento e, em alguns casos, tratamento.
Investigação imunológica
Considerar em epilepsia de início subagudo associada a alteração cognitiva/psiquiátrica, distúrbios de movimento, disautonomia ou outras pistas de encefalite autoimune.
Estado de mal de novo início e crises muito frequentes podem integrar apresentações imunomediadas.
Diagnósticos diferenciais
Síncope.
Crises psicogênicas não epilépticas.
Parasomnias.
Distúrbios do movimento.
Enxaqueca.
Eventos comportamentais.
Eventos metabólicos.
Arritmias cardíacas.
O diagnóstico diferencial deve ser reavaliado se crises persistirem apesar de tratamento aparentemente adequado.
Classificações e estratificação
Classificação das crises — ILAE 2025
Focais.
Generalizadas.
Desconhecidas quanto a focal ou generalizada.
Não classificadas.
A atualização de 2025 removeu 'início' do nome das quatro classes principais.
Consciência substituiu awareness como classificador, operacionalizada por consciência do evento e responsividade.
A dicotomia motora/não motora foi substituída por manifestações observáveis/não observáveis.
A sequência cronológica das manifestações passou a ter maior importância descritiva.
Tipos de epilepsia
Epilepsia focal.
Epilepsia generalizada.
Epilepsia combinada focal e generalizada.
Epilepsia de tipo desconhecido.
A classificação pode evoluir à medida que novos dados clínicos, EEG, genética ou imagem se tornam disponíveis.
Etiologias
Estrutural: lesão visível ou presumida capaz de explicar as crises.
Genética: variante genética conhecida ou forte evidência de contribuição genética.
Infecciosa: epilepsia decorrente de infecção, como neurocisticercose em contextos apropriados.
Metabólica: distúrbio metabólico específico associado à epilepsia.
Imune: processo imunomediado com epilepsia como manifestação central.
Desconhecida: etiologia ainda não determinada.
As categorias não são mutuamente exclusivas.
Farmacorresistência
Falha de 2 esquemas de fármacos anticrise adequadamente escolhidos.
Os esquemas devem ter sido tolerados e utilizados de forma apropriada.
Podem ter sido empregados como monoterapia ou em combinação.
A falha significa não alcançar liberdade sustentada de crises.
Após esse marco, a probabilidade de controle completo apenas com sucessivas trocas medicamentosas diminui e avaliação especializada não deve ser adiada.
Tratamento
Quando iniciar fármaco anticrise
Após confirmação diagnóstica de epilepsia, o tratamento farmacológico é geralmente indicado.
Após primeira crise não provocada, considerar tratamento quando o risco de recorrência é elevado.
Déficit neurológico, EEG com atividade epileptiforme inequívoca e anormalidade estrutural aumentam a justificativa para início precoce.
A decisão deve considerar risco de recorrência, consequências de nova crise, efeitos adversos e preferências do paciente.
Princípios de escolha
Escolher conforme tipo de crise e síndrome.
Considerar idade, sexo, potencial reprodutivo, comorbidades, interações, função renal/hepática e perfil de efeitos adversos.
Preferir monoterapia quando possível.
Titular progressivamente.
Se primeira monoterapia falhar, revisar diagnóstico e tentar outra opção apropriada.
Se monoterapias falharem, considerar terapia adjuvante.
Crises focais
Lamotrigina ou levetiracetam são opções de primeira linha em diretrizes NICE atuais.
Carbamazepina e oxcarbazepina permanecem opções importantes em contextos selecionados.
Lacosamida, brivaracetam, zonisamida e outras opções podem ser utilizadas conforme resposta, disponibilidade e perfil clínico.
A escolha deve considerar possibilidade de epilepsia generalizada antes de utilizar bloqueadores de canal de sódio que possam agravar ausência/mioclonia.
Crises tônico-clônicas generalizadas
Lamotrigina, levetiracetam ou valproato são opções importantes.
Valproato apresenta amplo espectro e alta eficácia, mas possui restrições relevantes relacionadas à gestação e potencial reprodutivo.
Escolha deve considerar coexistência de ausências ou mioclonias.
Crises de ausência
Etossuximida é primeira escolha importante quando as ausências são o único tipo de crise.
Quando coexistem outros tipos de crise, lamotrigina, levetiracetam ou valproato podem ser considerados conforme síndrome e perfil do paciente.
Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína podem agravar ausências.
Crises mioclônicas
Levetiracetam e valproato são opções amplamente utilizadas.
Lamotrigina pode ser utilizada em determinados contextos, mas pode exacerbar mioclonias em algumas pessoas.
Carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoína podem agravar crises mioclônicas.
Valproato e segurança reprodutiva
É altamente teratogênico e associa-se a risco de alterações do neurodesenvolvimento fetal.
Seu uso em pessoas com potencial de gestação exige avaliação rigorosa de alternativas, aconselhamento e observância das normas regulatórias locais.
Planejamento reprodutivo deve ser discutido antes da gestação.
Não interromper abruptamente fármaco anticrise durante gestação sem avaliação especializada, pois crises também oferecem risco materno-fetal.
Adesão e estilo de vida
Explicar objetivo e efeitos adversos do tratamento.
Evitar privação de sono.
Orientar uso de álcool conforme risco individual e interações; consumo excessivo e abstinência podem precipitar crises.
Reforçar adesão rigorosa.
Revisar interações medicamentosas.
Orientar segurança em banho, natação, altura, máquinas e atividades de risco.
Retirada do tratamento
Deve ser individualizada após período sustentado sem crises.
Considerar tipo de epilepsia, síndrome, etiologia, EEG, idade de início, tempo livre de crises e consequências de recorrência.
Diretrizes como NICE recomendam avaliação individual após aproximadamente 2 anos sem crises.
Quando decidida, a retirada deve ser gradual; muitos fármacos são reduzidos ao longo de pelo menos 3 meses.
Benzodiazepínicos e barbitúricos requerem retirada ainda mais lenta.
Doses e prescrições
Observação geral
Tratamento crônico é titulado individualmente e depende de idade, peso, formulação, função renal/hepática, interações e síndrome epiléptica.
As faixas abaixo são referências usuais e não substituem consulta à bula/protocolo local para formulações específicas.
Levetiracetam
Adultos: frequentemente iniciado em 500 mg por via oral a cada 12 horas.
Pode ser titulado conforme resposta; faixa usual total de manutenção frequentemente 1.000–3.000 mg/dia.
Em pediatria, dose é baseada em peso e idade.
Ajustar na insuficiência renal.
Lamotrigina
A titulação deve ser lenta devido ao risco de rash grave, incluindo síndrome de Stevens-Johnson.
A dose inicial depende fortemente de uso concomitante de valproato ou indutores enzimáticos.
Não utilizar esquema único de titulação sem considerar interações.
Valproato aumenta significativamente a exposição à lamotrigina e exige doses iniciais menores.
Carbamazepina
Útil principalmente em epilepsias focais selecionadas.
Titulação gradual reduz efeitos adversos.
É indutora enzimática e apresenta múltiplas interações medicamentosas.
Pode agravar ausências e mioclonias.
Valproato
Fármaco de amplo espectro.
Doses são individualizadas e tituladas conforme resposta clínica, peso e formulação.
Monitorar perfil de segurança conforme contexto, incluindo função hepática e hematológica quando indicado.
Restrições reprodutivas são fundamentais na escolha.
Etossuximida
Especialmente indicada para crises de ausência isoladas.
A dose é titulada conforme idade/peso e tolerância.
Não oferece cobertura adequada para crises tônico-clônicas generalizadas coexistentes.
Algoritmos e fluxogramas
Diagnóstico e classificação
Confirmar que os eventos são crises epilépticas.
Determinar se foram provocados ou não provocados.
Aplicar critérios diagnósticos de epilepsia.
Classificar a crise.
Classificar o tipo de epilepsia.
Identificar síndrome epiléptica quando possível.
Investigar etiologia estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune ou desconhecida.
Mapear comorbidades.
Definir tratamento individualizado.
Escolha farmacológica simplificada
Definir se epilepsia é focal ou generalizada.
Focal → considerar lamotrigina ou levetiracetam como opções iniciais.
Generalizada → definir tipos de crise coexistentes.
Arthur MedVerse