Crise Convulsiva na Emergência — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
Crise Convulsiva na Emergência
Abordagem tempo-dependente, estado de mal epiléptico, doses de ataque e refratariedade
Arthur MedVerse
·75 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Crise Convulsiva na Emergência exige abordagem simultânea de estabilização, interrupção rápida da atividade convulsiva e investigação da causa. A maioria das crises tônico-clônicas termina espontaneamente em poucos minutos; quando a atividade convulsiva persiste por ≥5 minutos, a probabilidade de cessação espontânea diminui e deve-se tratar como estado de mal epiléptico convulsivo.
Na definição operacional da International League Against Epilepsy (ILAE), o estado de mal epiléptico tônico-clônico possui dois marcos temporais: t1 = 5 minutos, momento a partir do qual o tratamento deve ser iniciado, e t2 ≈ 30 minutos, ponto a partir do qual aumenta a preocupação com consequências neurológicas de atividade convulsiva prolongada. O objetivo é interromper a crise muito antes de t2.
A abordagem inicial segue prioridades de via aérea, respiração e circulação, proteção contra trauma, monitorização, acesso vascular quando possível e glicemia capilar imediata. Hipoglicemia deve ser corrigida prontamente. A investigação etiológica ocorre em paralelo e deve buscar causas reversíveis, incluindo distúrbios metabólicos, intoxicações, infecção do sistema nervoso central, acidente vascular cerebral, trauma, baixa concentração de fármaco anticrise por não adesão e outras agressões agudas.
Primeira linha = benzodiazepínico em dose plena. Lorazepam intravenoso, diazepam intravenoso e midazolam intramuscular são opções com evidência. Quando não há acesso intravenoso imediato, não se deve atrasar o tratamento: midazolam por via intramuscular, intranasal ou bucal, conforme protocolo/formulação, ou diazepam retal são alternativas.
Um erro frequente é administrar múltiplas pequenas doses de benzodiazepínico sem contabilizar o que já foi administrado no pré-hospitalar. A estratégia deve utilizar dose adequada e reavaliar rapidamente, lembrando que doses cumulativas aumentam risco de depressão respiratória.
Se a crise persiste após benzodiazepínico adequado, deve-se avançar prontamente para um fármaco anticrise de segunda linha. Levetiracetam, fosfenitoína e valproato apresentam eficácia global semelhante no estado de mal estabelecido; a escolha depende de contraindicações, disponibilidade, comorbidades e contexto. Fenitoína é utilizada em locais onde fosfenitoína não está disponível.
Doses de ataque não devem ser subdimensionadas: levetiracetam 60 mg/kg (máximo 4.500 mg), valproato 40 mg/kg (máximo 3.000 mg) e fosfenitoína 20 mg equivalentes de fenitoína/kg (máximo 1.500 mg equivalentes de fenitoína) são esquemas consagrados no algoritmo da American Epilepsy Society.
Persistência da atividade convulsiva apesar de benzodiazepínico e um fármaco de segunda linha caracteriza estado de mal refratário e exige terapia intensiva, controle avançado de via aérea quando necessário, anestésicos intravenosos e monitorização contínua por eletroencefalograma (EEG).
Após cessarem os movimentos, o paciente que não recupera consciência como esperado pode continuar em estado de mal não convulsivo. Nesse cenário, o EEG torna-se essencial. Paralisantes neuromusculares podem abolir manifestações motoras sem interromper atividade elétrica cerebral, razão pela qual não constituem tratamento anticonvulsivante.
A neuroimagem, a punção lombar e os exames laboratoriais são orientados pelo contexto. Tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil quando se suspeita de hemorragia, trauma, efeito de massa ou outra lesão estrutural aguda; ressonância magnética (RM) pode complementar a investigação após estabilização.
Mensagem de prova: crise convulsiva ≥5 minutos = tratar imediatamente. Benzodiazepínico é primeira linha; se persistir, administrar rapidamente segunda linha em dose de ataque adequada; refratariedade exige terapia intensiva e EEG contínuo.
Objetivos de aprendizagem
01
Reconhecer o estado de mal epiléptico convulsivo a partir do marco operacional de 5 minutos.
02
Aplicar os conceitos temporais t1 e t2 da ILAE.
03
Executar a estabilização inicial simultaneamente ao tratamento anticonvulsivante.
04
Corrigir rapidamente causas reversíveis, especialmente hipoglicemia.
05
Selecionar e administrar benzodiazepínicos em doses adequadas.
06
Escolher vias alternativas quando não houver acesso intravenoso.
07
Reconhecer falha da primeira linha e avançar sem atraso para segunda linha.
08
Utilizar doses de ataque adequadas de levetiracetam, valproato e fosfenitoína/fenitoína.
09
Reconhecer contraindicações relevantes dos principais fármacos.
10
Definir estado de mal epiléptico refratário.
11
Reconhecer necessidade de terapia intensiva e EEG contínuo.
Reconhecer estado de mal não convulsivo após cessarem os movimentos.
14
Evitar erros que prolongam o tempo até controle da crise.
Visão rápida
Definição
Crise tônico-clônica persistente por ≥5 min ou crises recorrentes sem recuperação adequada entre os eventos devem ser manejadas como estado de mal epiléptico convulsivo.
Como reconhecer
t1 = 5 min → iniciar tratamento; t2 ≈ 30 min → aumenta preocupação com consequências neurológicas da atividade prolongada.
Conduta principal
ABC + monitorização + glicemia + benzodiazepínico em dose plena → se persistir, levetiracetam, valproato ou fosfenitoína/fenitoína → refratário: UTI, anestésico e EEG contínuo.
Pérola de prova
Não atrasar benzodiazepínico para obter acesso venoso: utilize uma via não intravenosa apropriada quando necessário.
Introdução
O estado de mal epiléptico é uma emergência neurológica tempo-dependente. Quanto maior a duração da crise, mais difícil tende a ser sua interrupção farmacológica e maior a exposição a hipóxia, acidose, hipertermia, rabdomiólise, instabilidade cardiovascular e lesão neurológica.
A conduta moderna abandona a ideia de esperar 30 minutos para definir a emergência. Para crises tônico-clônicas, o tratamento deve começar aos 5 minutos, enquanto investigação etiológica e estabilização acontecem simultaneamente.
A sequência terapêutica deve ser simples, rápida e protocolizada: benzodiazepínico adequado, segunda linha em dose de ataque plena e reconhecimento precoce da refratariedade.
Conceitos fundamentais
Estado de mal epiléptico
Condição decorrente de falha dos mecanismos responsáveis pela terminação da crise ou início de mecanismos que levam a atividade convulsiva anormalmente prolongada.
Pode produzir consequências de longo prazo dependendo do tipo e duração da atividade epiléptica.
Marcos temporais — crise tônico-clônica
t1 = 5 minutos: ponto em que a crise deve ser considerada anormalmente prolongada e o tratamento deve começar.
t2 ≈ 30 minutos: duração associada a maior risco de consequências de longo prazo.
Na emergência, a meta é cessar a crise muito antes de t2.
Estado de mal refratário
Persistência da atividade epiléptica apesar de benzodiazepínico adequado e um fármaco anticrise de segunda linha adequadamente administrado.
Exige escalonamento para ambiente de terapia intensiva e frequentemente anestesia intravenosa contínua.
EEG contínuo é necessário para guiar tratamento quando manifestações motoras desaparecem ou são mascaradas.
Estado de mal super-refratário
Estado de mal que continua ou recorre 24 horas ou mais após início de terapia anestésica, inclusive quando recorre durante tentativa de reduzir ou retirar anestésicos.
Requer investigação etiológica ampliada e manejo especializado.
Etiologia e fatores de risco
Causas metabólicas
Hipoglicemia.
Hiponatremia e hipernatremia graves.
Hipocalcemia.
Hipomagnesemia.
Uremia.
Insuficiência hepática e hiperamonemia em contextos apropriados.
Causas neurológicas estruturais
Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.
Traumatismo cranioencefálico.
Tumores e outras lesões expansivas.
Lesões corticais agudas.
Sequelas estruturais epileptogênicas.
Infecções
Meningite.
Encefalite.
Abscesso cerebral.
Infecções sistêmicas capazes de precipitar crises em pacientes predispostos.
Tóxicas e farmacológicas
Intoxicações por fármacos ou drogas.
Síndromes de abstinência, especialmente álcool e benzodiazepínicos.
Interações medicamentosas.
Suspensão ou não adesão a fármacos anticrise.
Epilepsia conhecida
Não adesão é causa frequente de recorrência.
Privação de sono, doença sistêmica e alterações farmacocinéticas podem reduzir limiar convulsivo.
Confirmar esquema habitual e última dose utilizada.
Arthur MedVerse