Fisiopatologia, estadiamento, diagnóstico, prognóstico e princípios de manejo
Arthur MedVerse
·55 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A cirrose hepática é o estágio avançado de diversas doenças hepáticas crônicas, caracterizado por fibrose difusa, formação de nódulos regenerativos e distorção da arquitetura vascular hepática. Essas alterações aumentam a resistência intra-hepática ao fluxo portal e comprometem progressivamente as funções de síntese, metabolismo e depuração do fígado.
Do ponto de vista clínico, a divisão mais importante é entre cirrose compensada e cirrose descompensada. Na fase compensada, o paciente pode permanecer assintomático por anos. A descompensação é marcada classicamente pelo aparecimento de ascite, hemorragia relacionada à hipertensão portal, encefalopatia hepática ou outras manifestações clínicas de insuficiência hepática avançada.
é um marco fisiopatológico central. Pelo gradiente de pressão venosa hepática, valores ≥10 mmHg definem HPCS e se associam ao desenvolvimento de varizes e maior risco de descompensação. O consenso Baveno VII consolidou o uso crescente de métodos não invasivos para reconhecer doença hepática crônica avançada compensada e HPCS.
A investigação inicial inclui história dirigida à etiologia, exame físico, hemograma, aminotransferases, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, bilirrubinas, albumina, tempo de protrombina/razão normalizada internacional, função renal, sódio e ultrassonografia abdominal. A elastografia hepática auxilia na avaliação não invasiva da fibrose e da hipertensão portal.
Os principais sistemas prognósticos são Child-Pugh e Model for End-Stage Liver Disease com sódio (MELD-Na). O Child-Pugh combina bilirrubina, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia; o MELD utiliza variáveis laboratoriais e é central na avaliação prognóstica e no contexto de transplante.
O manejo global exige tratar a etiologia, prevenir a primeira descompensação quando possível, rastrear carcinoma hepatocelular, avaliar hipertensão portal e varizes, prevenir e tratar ascite, infecções, hemorragia digestiva e encefalopatia, além de reconhecer precocemente candidatos à avaliação para transplante hepático.
Mensagem de prova: cirrose compensada → procurar hipertensão portal clinicamente significativa e prevenir descompensação; cirrose descompensada → tratar o evento precipitante/complicações e considerar avaliação para transplante hepático.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir cirrose e compreender sua fisiopatologia básica.
02
Diferenciar cirrose compensada de cirrose descompensada.
03
Reconhecer os principais sinais clínicos de doença hepática crônica.
04
Entender o papel da hipertensão portal na história natural da cirrose.
05
Interpretar os exames laboratoriais fundamentais no paciente cirrótico.
06
Reconhecer o papel da ultrassonografia e da elastografia.
07
Aplicar os princípios dos escores Child-Pugh e MELD-Na.
08
Identificar as principais complicações da cirrose.
09
Conhecer os pilares do seguimento do paciente com cirrose.
10
Reconhecer situações que indicam avaliação para transplante hepático.
Visão rápida
Definição
Doença hepática avançada caracterizada por fibrose difusa, nódulos regenerativos e distorção arquitetural/vascular.
Como reconhecer
Estigmas de hepatopatia crônica, plaquetopenia, esplenomegalia, sinais de hipertensão portal e/ou descompensação.
Conduta principal
Definir etiologia e estágio, pesquisar hipertensão portal e complicações, tratar a causa, realizar vigilância oncológica e avaliar transplante quando indicado.
Pérola de prova
Ascite, hemorragia por hipertensão portal e encefalopatia são eventos clássicos de descompensação; gradiente de pressão venosa hepática ≥10 mmHg define hipertensão portal clinicamente significativa.
Introdução
A cirrose representa a via final comum de múltiplas agressões hepáticas crônicas. Fibrogênese progressiva, remodelamento vascular e formação de nódulos regenerativos produzem simultaneamente aumento da resistência ao fluxo portal e perda funcional hepatocelular.
A importância clínica da cirrose decorre menos do rótulo histológico isolado e mais de sua posição na história natural: o paciente pode permanecer compensado ou evoluir para hipertensão portal clinicamente relevante, descompensação, insuficiência hepática, carcinoma hepatocelular e morte.
Essa visão dinâmica é particularmente importante porque o tratamento etiológico e o controle da hipertensão portal podem modificar o risco de progressão em parte dos pacientes.
Conceitos fundamentais
Fibrose e remodelamento
Lesão hepática crônica ativa células estreladas e mecanismos fibrogênicos.
Deposição de matriz extracelular e septos fibrosos distorce a arquitetura lobular.
Nódulos regenerativos surgem entre septos de fibrose.
A alteração estrutural aumenta a resistência vascular intra-hepática.
Hipertensão portal
Resulta da combinação de aumento da resistência intra-hepática e alterações hemodinâmicas esplâncnicas.
Promove circulação colateral portossistêmica, varizes, esplenomegalia, hiperesplenismo e contribui para ascite.
Gradiente ≥12 mmHg é classicamente associado ao limiar hemodinâmico para sangramento varicoso.
Disfunção hepatocelular
Redução da síntese de albumina → hipoalbuminemia.
Redução da síntese de fatores de coagulação → prolongamento do tempo de protrombina/razão normalizada internacional.
Alteração da conjugação/excreção de bilirrubina → hiperbilirrubinemia e icterícia.
Redução da depuração de substâncias neurotóxicas e shunts portossistêmicos contribuem para encefalopatia hepática.
Cirrose compensada
Ausência de eventos clínicos maiores de descompensação.
Pode ser assintomática e detectada por alterações laboratoriais, imagem ou elastografia.
A presença de hipertensão portal clinicamente significativa aumenta substancialmente o risco de futura descompensação.
Cirrose descompensada
É definida clinicamente pelo surgimento de eventos de descompensação, especialmente ascite, encefalopatia hepática e hemorragia relacionada à hipertensão portal.
Ascite é frequentemente o primeiro evento de descompensação.
A descompensação representa importante piora prognóstica e deve motivar consideração de avaliação para transplante.
Etiologia e fatores de risco
Grandes grupos etiológicos
Doença hepática associada ao álcool.
Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica.
Hepatites virais crônicas, especialmente hepatites B e C.
Hepatite autoimune.
Colangite biliar primária e colangite esclerosante primária.
Hemocromatose hereditária.
Doença de Wilson.
Deficiência de alfa-1 antitripsina.
Doenças vasculares e causas cardíacas.
Fármacos e outras causas menos frequentes.
Cirrose criptogênica quando a etiologia permanece indeterminada.
Princípio de prova
Encontrar cirrose não encerra o diagnóstico: a etiologia deve ser investigada porque pode modificar tratamento, prognóstico, rastreamento familiar e possibilidade de regressão/estabilização da doença.
Quadro clínico
Fase compensada
Pode ser completamente assintomática.
Fadiga, redução do apetite e perda de massa muscular podem ser manifestações inespecíficas.
Plaquetopenia e esplenomegalia podem ser pistas iniciais de hipertensão portal.
Estigmas de hepatopatia crônica
Aranhas vasculares.
Eritema palmar.
Ginecomastia e redução de pelos corporais em homens.
Atrofia testicular em alguns pacientes.
Circulação colateral abdominal.
Esplenomegalia.
Sarcopenia.
Sinais de descompensação
Ascite e edema periférico.
Icterícia.
Hemorragia digestiva por varizes ou outras lesões relacionadas à hipertensão portal.
Encefalopatia hepática.
Infecções, incluindo peritonite bacteriana espontânea.
Disfunção renal e síndrome hepatorrenal em doença avançada.
Complicações maiores
Hipertensão portal e varizes gastroesofágicas.
Ascite e hidrotórax hepático.
Peritonite bacteriana espontânea.
Encefalopatia hepática.
Hemorragia digestiva.
Síndrome hepatorrenal.
Síndrome hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar.
Carcinoma hepatocelular.
Desnutrição, fragilidade e sarcopenia.
Diagnóstico
Avaliação laboratorial inicial
Hemograma: plaquetopenia pode refletir hipertensão portal/hiperesplenismo.
Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase avaliam lesão hepatocelular, mas podem estar normais em cirrose avançada.
Fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase auxiliam na avaliação de padrão colestático.
Bilirrubina, albumina e tempo de protrombina/razão normalizada internacional refletem componentes da função hepática e têm valor prognóstico.
Creatinina e sódio são fundamentais para prognóstico e manejo.
Investigar etiologia com sorologias, autoanticorpos, estudos de ferro e outros exames conforme contexto.
Imagem
Ultrassonografia pode mostrar contorno nodular, heterogeneidade do parênquima, esplenomegalia, ascite e alterações do sistema portal.
Doppler auxilia na avaliação do fluxo portal e de alterações vasculares.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética são úteis em situações selecionadas e na caracterização de lesões focais.
Elastografia
A rigidez hepática auxilia na identificação de fibrose avançada/doença hepática crônica avançada compensada.
Baveno VII utiliza combinações de rigidez hepática e contagem de plaquetas para estratificação não invasiva de hipertensão portal clinicamente significativa e necessidade de investigação de varizes em populações apropriadas.
Os pontos de corte devem ser interpretados conforme etiologia, técnica e contexto clínico.
Biópsia hepática
Não é obrigatória em todo paciente.
Pode ser indicada quando diagnóstico/etiologia permanecem incertos ou quando o resultado pode modificar conduta.
Achados clínicos, laboratoriais, de imagem e elastografia frequentemente permitem diagnóstico sem biópsia.
Paracentese diagnóstica
Todo paciente com ascite de início recente deve ser avaliado para paracentese diagnóstica.
Pacientes cirróticos com ascite hospitalizados ou com piora clínica devem ser avaliados prontamente para excluir peritonite bacteriana espontânea.
Classificações e estratificação
Child-Pugh
Variáveis: bilirrubina, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia hepática.
Cada variável recebe 1–3 pontos.
Classe A: 5–6 pontos.
Classe B: 7–9 pontos.
Classe C: 10–15 pontos.
É simples e tradicional, mas contém componentes clínicos parcialmente subjetivos.
MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease com sódio utiliza variáveis laboratoriais para estimar gravidade/prognóstico.
Creatinina, bilirrubina, razão normalizada internacional e sódio são componentes fundamentais do MELD-Na.
É amplamente utilizado na avaliação prognóstica e na priorização para transplante, embora sistemas de alocação possam incorporar versões atualizadas do MELD conforme a política vigente.
Estágio clínico
Compensada: sem evento clínico de descompensação.
Descompensada: desenvolvimento de ascite, hemorragia relacionada à hipertensão portal, encefalopatia hepática ou outras manifestações de descompensação.
Descompensações recorrentes, insuficiência renal, infecções e falência de múltiplos órgãos indicam doença de maior gravidade.
Tratamento
1. Tratar a etiologia
Abstinência de álcool na doença hepática associada ao álcool.
Tratamento antiviral quando indicado nas hepatites B e C.
Controle metabólico e redução ponderal apropriada na doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica.
Terapia específica nas doenças autoimunes, colestáticas, metabólicas ou vasculares quando indicada.
Betabloqueadores não seletivos, particularmente carvedilol em pacientes apropriados com cirrose compensada e hipertensão portal clinicamente significativa, podem reduzir o risco de descompensação.
A indicação deve considerar pressão arterial, contraindicações e estágio clínico.
3. Prevenir e tratar complicações
Rastrear e manejar varizes conforme risco.
Tratar ascite e prevenir peritonite bacteriana espontânea quando indicado.
Prevenir recorrência de encefalopatia hepática.
Evitar fármacos potencialmente nefrotóxicos em pacientes vulneráveis.
Reconhecer e tratar infecções precocemente.
4. Vigilância para carcinoma hepatocelular
Pacientes com cirrose, salvo exceções específicas relacionadas a prognóstico/benefício terapêutico, devem permanecer em programa de vigilância para carcinoma hepatocelular.
A estratégia habitual envolve ultrassonografia hepática a cada 6 meses, com ou sem alfa-fetoproteína conforme a diretriz utilizada e o contexto clínico.
5. Nutrição e sarcopenia
Evitar restrição proteica rotineira, inclusive em encefalopatia hepática.
Evitar períodos prolongados de jejum.
Avaliar ingestão calórica/proteica, fragilidade e sarcopenia.
Restrição de sódio pode ser necessária na ascite, equilibrando o risco de baixa ingestão e desnutrição.
6. Transplante hepático
É o tratamento definitivo da insuficiência hepática terminal.
Descompensação clinicamente significativa deve motivar avaliação da elegibilidade e momento de encaminhamento.
Ascite clinicamente significativa e suas complicações são marcos que justificam consideração de avaliação para transplante.
Algoritmos e fluxogramas
Paciente com suspeita de cirrose
Confirmar evidências de doença hepática crônica avançada por história, exame físico, laboratório, ultrassonografia e/ou elastografia.
Investigar etiologia.
Definir se está compensada ou descompensada.
Avaliar hipertensão portal e risco de varizes.
Calcular estratificação prognóstica apropriada, incluindo Child-Pugh e MELD-Na quando aplicáveis.
Pesquisar complicações: ascite, encefalopatia, hemorragia, infecção e disfunção renal.
Iniciar vigilância para carcinoma hepatocelular quando indicada.
Tratar etiologia e implementar prevenção de descompensação.
Encaminhar para avaliação de transplante quando houver descompensação ou outros critérios prognósticos apropriados.
Paciente cirrótico que piora agudamente
Procurar infecção.
Pesquisar hemorragia digestiva.
Avaliar função renal, eletrólitos e estado volêmico.
Pesquisar encefalopatia e seus precipitantes.
Se houver ascite, considerar prontamente paracentese diagnóstica.
Revisar medicamentos, incluindo diuréticos, sedativos, anti-inflamatórios não esteroides e outros agentes potencialmente precipitantes.
Considerar descompensação aguda sobre doença hepática crônica e necessidade de internação/terapia intensiva conforme disfunções orgânicas.
Gradiente de pressão venosa hepática ≥12 mmHg é o limiar clássico associado ao risco de sangramento varicoso.
Plaquetopenia pode ser uma pista precoce de hipertensão portal.
Aminotransferases normais não excluem cirrose avançada.
Child-Pugh usa bilirrubina, albumina, razão normalizada internacional, ascite e encefalopatia.
Child A = 5–6; Child B = 7–9; Child C = 10–15 pontos.
MELD-Na utiliza dados objetivos e tem importante papel prognóstico e no contexto de transplante.
Todo paciente com ascite nova merece avaliação para paracentese diagnóstica.
Encefalopatia hepática é diagnóstico clínico; amônia isoladamente não estabelece diagnóstico, estágio ou prognóstico.
Restrição proteica rotineira não é recomendada na encefalopatia hepática.
Cirrose exige vigilância periódica para carcinoma hepatocelular quando houver benefício clínico.
Betabloqueador não seletivo pode prevenir descompensação em pacientes selecionados com cirrose compensada e hipertensão portal clinicamente significativa.
Cirrose descompensada deve levantar a questão de avaliação para transplante hepático.
Erros comuns
Considerar cirrose apenas um diagnóstico histológico e ignorar o estágio clínico.
Confundir aminotransferases com testes de função hepática.
Excluir cirrose porque as aminotransferases estão normais.
Ignorar plaquetopenia como possível marcador de hipertensão portal.
Usar amônia isoladamente para diagnosticar ou graduar encefalopatia hepática.
Restringir proteína rotineiramente no paciente com encefalopatia.
Deixar de investigar a etiologia após reconhecer a cirrose.
Esquecer a vigilância para carcinoma hepatocelular.
Deixar de realizar paracentese diagnóstica em ascite nova ou em cirrótico hospitalizado com ascite e deterioração clínica.
Prescrever anti-inflamatórios não esteroides sem considerar risco renal em cirrótico com ascite.
Tratar apenas a ascite e não reconhecer que seu aparecimento representa descompensação.
Adiar avaliação para transplante até doença terminal extrema.
Arthur MedVerse