Resumo HARDAtualizado em 15 de set. de 2026
Diagnóstico diferencial, ultrassonografia, marcadores e estratificação das massas anexiais
Arthur MedVerseA maioria das massas anexiais é benigna. O desafio clínico é reconhecer quais lesões podem ser observadas com segurança e quais apresentam risco suficiente de malignidade para exigir avaliação especializada.
A idade e o estado menopausal modificam fortemente o diagnóstico diferencial. Na menacme predominam cistos funcionais, endometriomas e teratomas maduros; após a menopausa, uma massa complexa ou sólida exige maior cautela.
A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial de escolha para caracterização morfológica. Devem ser descritos tamanho, uni ou multilocularidade, parede, septos, componentes sólidos, projeções papilares, vascularização, sombras acústicas e sinais de doença extraovariana, como ascite.
Aspectos tipicamente benignos incluem cisto simples unilocular de paredes regulares, endometrioma com conteúdo homogêneo em “vidro fosco” e teratoma maduro com componentes ecogênicos e sombra acústica. Irregularidade, componente sólido vascularizado, múltiplas papilas, ascite e implantes peritoneais aumentam o risco de malignidade.
CA-125 não diferencia sozinho benignidade de malignidade. Pode elevar-se em câncer epitelial, mas também em endometriose, menstruação, gestação, inflamação pélvica e outras condições. Em jovens, marcadores de tumores germinativos ganham importância conforme a morfologia e a suspeita clínica.
Sistemas padronizados como International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), modelo Assessment of Different NEoplasias in the adneXa (ADNEX) e Ovarian-Adnexal Reporting and Data System (O-RADS) melhoram a estratificação ultrassonográfica. Na atualização IOTA de 2026, O-RADS 2 corresponde a risco <1%, O-RADS 3 a 1%–<10%, O-RADS 4 a 10%–<50% e O-RADS 5 a 50%–100%.
Mensagem de prova: massa anexial deve ser interpretada pela combinação de idade + sintomas + morfologia ultrassonográfica + marcadores quando indicados. CA-125 isolado não fecha diagnóstico, e massa suspeita deve ser encaminhada para planejamento oncológico adequado antes de cirurgia ou punção.
Diferenciar massas ovarianas funcionais, benignas, borderline e malignas.
Reconhecer os principais tumores benignos do ovário e seus padrões ultrassonográficos.
Identificar características ultrassonográficas que aumentam a suspeita de malignidade.
Aplicar o raciocínio diferencial conforme idade e estado menopausal.
Interpretar corretamente CA-125 e marcadores de tumores germinativos.
Compreender os princípios dos sistemas IOTA, ADNEX e O-RADS.
Reconhecer situações apropriadas para observação, cirurgia eletiva ou encaminhamento à ginecologia oncológica.
Distinguir apresentações típicas de cisto funcional, endometrioma, teratoma maduro e neoplasia maligna.
Reconhecer situações agudas associadas a massas anexiais, especialmente torção e ruptura.
Evitar condutas que possam comprometer o estadiamento ou tratamento de uma neoplasia ovariana.
Definição
Massa anexial pode representar alteração funcional, tumor benigno, tumor borderline ou neoplasia maligna; a maioria é benigna.
Como reconhecer
Ultrassonografia transvaginal avalia morfologia. Parede regular, conteúdo simples e sombra acústica favorecem benignidade; sólido irregular, papilas, ascite e forte vascularização elevam suspeita.
Conduta principal
Estratificar por idade/menopausa, sintomas, ultrassonografia e marcadores quando indicados; baixo risco pode ser acompanhado, enquanto alto risco exige avaliação ginecológico-oncológica.
Pérola de prova
CA-125 elevado não significa câncer e CA-125 normal não exclui malignidade; a morfologia ultrassonográfica é central.
Massas anexiais são achados frequentes e incluem alterações do ovário, tuba uterina e estruturas adjacentes. Muitas são descobertas incidentalmente e não representam neoplasia.
A avaliação busca responder três perguntas: a lesão é provavelmente fisiológica/benigna? existe risco relevante de malignidade? há complicação aguda que exige intervenção imediata?
O diagnóstico diferencial muda com a idade. Lesões funcionais e tumores germinativos são mais relevantes em jovens; neoplasias epiteliais tornam-se progressivamente mais importantes com o envelhecimento.
A interpretação deve integrar contexto clínico e morfologia. Sistemas ultrassonográficos padronizados reduzem descrições vagas e permitem estimar o risco de malignidade de forma reprodutível.
Pode originar-se do ovário, tuba uterina, ligamento largo ou estruturas não ginecológicas.
Diagnósticos não ovarianos incluem hidrossalpinge, abscesso tubo-ovariano, gestação ectópica, miomas pediculados e massas gastrointestinais/urinárias.
Antes de classificar uma lesão, deve-se confirmar sua provável origem anatômica.
Cisto folicular: resulta da persistência de folículo; geralmente simples e autolimitado.
Cisto de corpo lúteo: pode ter parede mais espessa, vascularização periférica e conteúdo hemorrágico.
Cisto hemorrágico: pode apresentar ecos internos e padrão reticular por fibrina; frequentemente regride espontaneamente em mulheres na menacme.
Cistadenoma seroso: geralmente cístico, de paredes finas e frequentemente unilocular.
Cistadenoma mucinoso: pode atingir grande volume e apresentar múltiplos lóculos.
Teratoma cístico maduro (cisto dermoide): tumor germinativo benigno contendo tecidos maduros; pode apresentar gordura, calcificações e sombra acústica.
Endometrioma: cisto associado à endometriose, tipicamente com conteúdo homogêneo de baixa ecogenicidade em “vidro fosco”.
Fibroma/fibrotecoma: tumor sólido estromal, frequentemente com sombra acústica e pouca vascularização; pode associar-se a ascite e derrame pleural na síndrome de Meigs.
Apresentam proliferação epitelial e atipia sem invasão estromal destrutiva típica do carcinoma invasivo.
Ocorrem frequentemente em pacientes mais jovens que os carcinomas epiteliais invasivos.
Podem apresentar projeções papilares e características suspeitas à ultrassonografia.
Diagnóstico definitivo é anatomopatológico e o manejo depende de estágio, histologia e desejo reprodutivo.
Carcinomas epiteliais constituem o principal grupo maligno ovariano em adultas.
Carcinoma seroso de alto grau é o subtipo dominante na doença epitelial avançada.
Em adolescentes e adultas jovens, tumores germinativos malignos têm maior relevância relativa.
Tumores do estroma dos cordões sexuais podem produzir hormônios e manifestar alterações endócrinas.
Idade reprodutiva.
Massa com padrão funcional ou clássico benigno à ultrassonografia.
Lesão que reduz ou desaparece no acompanhamento.
Ausência de ascite, implantes ou sinais sistêmicos suspeitos.
Pós-menopausa.
História familiar importante de câncer de ovário ou mama.
Variante patogênica hereditária associada, como BRCA1 ou BRCA2.
Síndrome de Lynch.
Massa persistente com morfologia complexa ou progressiva.
Ascite ou sinais de disseminação peritoneal.
Sintomas persistentes como distensão abdominal, saciedade precoce e perda ponderal.
Endometrioma é lesão benigna associada à endometriose.
Endometriose está epidemiologicamente associada a maior risco de alguns subtipos de câncer ovariano, especialmente endometrioide e células claras.
Mudança de padrão de uma lesão previamente típica, crescimento ou componente sólido/papilar exige reavaliação.
Muitas massas são incidentais.
Cistos funcionais podem desaparecer espontaneamente.
Cistos benignos maiores podem causar sensação de peso, pressão pélvica ou aumento abdominal.
Distensão abdominal persistente.
Saciedade precoce.
Dor abdominal ou pélvica persistente.
Perda ponderal inexplicada.
Alterações urinárias ou intestinais persistentes.
Ascite.
Massa fixa, irregular ou nodular ao exame, quando palpável.
Dor pélvica súbita, geralmente unilateral, associada frequentemente a náuseas e vômitos.
A presença de massa ovariana aumenta o risco de torção.
Teratoma maduro é uma das massas classicamente associadas à torção.
Fluxo Doppler preservado não exclui torção.
Suspeita clínica relevante exige avaliação cirúrgica urgente.
Pode causar dor súbita e líquido livre pélvico.
Instabilidade hemodinâmica, queda de hemoglobina ou hemoperitônio importante indicam maior gravidade.
Em paciente em idade fértil, gestação ectópica deve sempre integrar o diagnóstico diferencial da dor aguda com líquido livre.
Em paciente com potencial reprodutivo, solicitar teste de gestação quando clinicamente pertinente.
Avaliar sinais de abdome agudo, torção, ruptura, hemorragia ou infecção.
Definir idade e estado menopausal.
Revisar história familiar e sintomas associados a malignidade.
Realizar ultrassonografia transvaginal, complementada pela via abdominal quando necessário.
Cisto unilocular.
Parede fina e regular.
Conteúdo anecoico em cisto simples.
Ausência de componentes sólidos ou papilas.
Sombra acústica em determinadas lesões benignas, como teratoma e fibroma.
Padrão clássico de endometrioma em paciente pré-menopausa.
Ausência de ascite e sinais de disseminação.
Componente sólido irregular.
Projeções papilares, especialmente múltiplas.
Irregularidade de paredes/septos.
Massa multilocular-sólida de morfologia suspeita.
Vascularização relevante de componentes sólidos.
Ascite.
Implantes peritoneais ou omentais.
Linfonodomegalias ou doença metastática em exames complementares.
Cisto unilocular com ecogenicidade em vidro fosco e diâmetro <10 cm em mulher pré-menopausa: padrão presumido de endometrioma.
Cisto unilocular de ecogenicidade mista com sombra acústica e diâmetro <10 cm em mulher pré-menopausa: padrão presumido de dermoide.
Cisto unilocular regular, anecoico e <10 cm: padrão de cisto simples ou cistadenoma.
Outros cistos uniloculares de paredes regulares e <10 cm podem preencher descritor benigno no algoritmo IOTA atualizado.
Pode auxiliar na avaliação de massa suspeita, especialmente no contexto pós-menopausa.
Não deve ser interpretado isoladamente.
Pode elevar-se em endometriose, menstruação, gestação, inflamação pélvica, cirrose e outras condições.
Pode ser normal em neoplasia inicial ou em alguns subtipos.
A morfologia ultrassonográfica e o contexto clínico têm papel central na estratificação.
Alfafetoproteína (AFP): considerar diante de suspeita de tumor germinativo, especialmente tumor do saco vitelino.
Gonadotrofina coriônica humana beta (β-hCG): pode estar elevada em tumores germinativos específicos; também é indispensável para excluir gestação quando aplicável.
Desidrogenase lática (LDH): associação clássica com disgerminoma.
Inibina: pode ser útil em suspeita de tumor de células da granulosa.
Antígeno carcinoembrionário (CEA) pode auxiliar em massas mucinosas e na investigação de possível origem gastrointestinal.
É método de segunda linha útil quando a ultrassonografia é indeterminada.
Ajuda a caracterizar tecido adiposo, sangue, fibrose e componentes sólidos.
Não substitui a avaliação ultrassonográfica inicial de rotina.
Imagem estima risco; anatomopatológico define a natureza tumoral.
Massa com alta suspeita de malignidade deve ter abordagem planejada para evitar ruptura tumoral, cirurgia inadequada e perda da oportunidade de estadiamento/citorredução apropriados.
O-RADS 1: ovário normal ou alteração fisiológica; não representa lesão de risco oncológico.
O-RADS 2: quase certamente benigno; descritor benigno IOTA ou risco ADNEX <1%.
O-RADS 3: baixo risco; ADNEX 1% a <10%.
O-RADS 4: risco intermediário; ADNEX 10% a <50%.
O-RADS 5: alto risco; ADNEX 50% a 100%.
Idade da paciente.
Diâmetro máximo da lesão.
Diâmetro máximo do maior componente sólido.
Número de lóculos, incluindo avaliação de lesões com >10 lóculos.
Número de projeções papilares.
Presença de sombras acústicas.
Presença de ascite.
O modelo completo também incorpora informações clínicas/laboratoriais conforme sua versão e aplicação.
O-RADS 2: geralmente permite manejo conservador quando assintomático e clinicamente apropriado.
O-RADS 3: baixo risco, usualmente manejado pela ginecologia geral com seguimento/caracterização conforme tipo de lesão.
O-RADS 4 e 5: exigem maior atenção e, no algoritmo IOTA atualizado, direcionam avaliação por ginecologia oncológica.
A categoria de risco não substitui julgamento clínico, sobretudo em sintomas agudos.
Não existe tratamento único para toda massa ovariana.
A decisão depende de sintomas, idade, menopausa, tamanho, morfologia, evolução, risco de torção/ruptura, desejo reprodutivo e risco de malignidade.
Massas funcionais ou classicamente benignas podem frequentemente ser observadas.
Massas suspeitas devem ser encaminhadas antes de procedimento definitivo para planejamento adequado.
É apropriada para diversas lesões de baixo risco, especialmente cistos funcionais e lesões classicamente benignas em pacientes assintomáticas.
A necessidade e o intervalo de ultrassonografia de controle dependem do tipo de lesão, tamanho, menopausa e sistema de estratificação utilizado.
Mudança morfológica durante seguimento exige nova estratificação.
Sintomas persistentes ou importantes.
Suspeita de torção ou outra complicação aguda.
Crescimento significativo ou mudança de morfologia.
Massa grande com risco mecânico/complicações, conforme contexto.
Lesão indeterminada persistente que não pode ser adequadamente caracterizada.
Suspeita relevante de malignidade.
Em pacientes jovens com lesão provavelmente benigna, priorizar preservação de tecido ovariano quando tecnicamente possível.
Cistectomia pode ser preferida à ooforectomia em cenários benignos selecionados.
A abordagem deve considerar reserva ovariana, recorrência, risco de torção e natureza da lesão.
Encaminhar para equipe de ginecologia oncológica.
Planejar cirurgia de modo a permitir estadiamento e tratamento adequados.
Evitar ruptura deliberada ou punção não planejada de massa suspeita.
O tratamento definitivo dependerá da histologia e do estágio.
Avaliar estabilidade hemodinâmica e sinais de irritação peritoneal.
Em paciente com potencial reprodutivo, excluir gestação ectópica.
Solicitar ultrassonografia pélvica com Doppler quando disponível e sem atrasar conduta necessária.
Considerar prioritariamente torção anexial, ruptura/hemorragia cística, gestação ectópica e abscesso tubo-ovariano.
Suspeita de torção → avaliação ginecológica/cirúrgica urgente; fluxo Doppler preservado não exclui o diagnóstico.
Instabilidade ou hemoperitônio significativo → ressuscitação e abordagem cirúrgica conforme causa.
O objetivo é preservar ovário e fertilidade quando possível.
A aparência escurecida/congesta do ovário não determina isoladamente inviabilidade; destorção e preservação são frequentemente possíveis.
A massa causal deve ser tratada de acordo com o contexto e a segurança operatória.
Definir idade, menopausa, sintomas, antecedentes e história familiar.
Excluir gestação quando aplicável.
Ultrassonografia transvaginal ± abdominal.
Reconhecer alteração fisiológica ou padrão clássico benigno.
Se necessário, aplicar estratificação padronizada IOTA/ADNEX/O-RADS.
Solicitar marcadores conforme contexto clínico e suspeita histológica.
Baixo risco e assintomática → manejo conservador/seguimento conforme lesão.
Indeterminada → ultrassonografia especializada ou ressonância magnética.
Risco intermediário/alto → encaminhamento especializado, especialmente ginecologia oncológica.
Se cirurgia for indicada, planejar técnica conforme risco de malignidade e desejo reprodutivo.
Excluir gestação.
Caracterizar massa por ultrassonografia.
Considerar teratoma, endometrioma, cisto hemorrágico e tumor germinativo.
Se aspecto suspeito para tumor germinativo, solicitar AFP, β-hCG e LDH conforme hipótese.
Planejar abordagem preservadora de fertilidade quando oncologicamente segura.
Caracterizar cuidadosamente a morfologia ultrassonográfica.
Avaliar CA-125 como componente da estratificação, sem utilizá-lo isoladamente.
Aplicar sistema de risco quando disponível.
Lesão simples/baixo risco → manejo individualizado conforme tamanho, sintomas e recomendações do sistema adotado.
Morfologia suspeita, ascite ou alto risco → avaliação ginecológico-oncológica.
Unilocular.
Anecoico.
Parede fina, lisa e regular.
Sem componente sólido ou projeção papilar.
Reforço acústico posterior pode estar presente.
Conteúdo homogêneo de baixa ecogenicidade, classicamente descrito como “vidro fosco”.
Ausência de vascularização interna significativa no conteúdo.
Pode ser bilateral.
Componente sólido/papilar novo ou mudança morfológica exige reavaliação.
Componentes ecogênicos.
Sombra acústica.
Gordura e calcificações podem ser demonstradas em outros métodos de imagem.
A aparência pode ser heterogênea e complexa apesar da natureza benigna.
Massa predominantemente sólida.
Pode apresentar sombra acústica.
Frequentemente hipovascular em comparação a tumores malignos sólidos.
Ascite associada pode simular malignidade; com derrame pleural caracteriza síndrome de Meigs quando associada a tumor ovariano benigno clássico.
Componentes sólidos irregulares.
Múltiplas projeções papilares.
Irregularidade da parede.
Vascularização relevante de tecido sólido.
Ascite.
Sinais de implantes peritoneais.
A maioria das massas anexiais é benigna.
Ultrassonografia transvaginal é o exame inicial para caracterização da massa anexial.
Cisto simples: unilocular + anecoico + parede regular + ausência de sólido/papila.
Endometrioma clássico: conteúdo homogêneo em vidro fosco.
Teratoma maduro pode ter sombra acústica, gordura e calcificações.
Fibroma ovariano é sólido e pode associar-se à síndrome de Meigs.
CA-125 não confirma malignidade e pode elevar-se em condições benignas.
CA-125 normal não exclui câncer ovariano.
AFP, β-hCG e LDH são marcadores importantes no raciocínio de tumores germinativos.
Componente sólido irregular, papilas, ascite e vascularização suspeita aumentam risco de malignidade.
O-RADS 2: risco <1%; O-RADS 3: 1%–<10%; O-RADS 4: 10%–<50%; O-RADS 5: 50%–100% no algoritmo IOTA atualizado de 2026.
Fluxo Doppler preservado não exclui torção anexial.
Mulher pós-menopausa com massa complexa exige maior suspeição oncológica.
Tumor borderline apresenta proliferação epitelial sem invasão estromal destrutiva típica do carcinoma invasivo.
Massa suspeita deve ser encaminhada para planejamento oncológico antes de cirurgia inadequada ou punção.
Chamar toda massa anexial de câncer.
Considerar toda massa cística benigna apenas porque contém líquido.
Usar apenas o tamanho da massa para estimar malignidade.
Interpretar CA-125 elevado como diagnóstico definitivo de câncer.
Excluir malignidade diante de CA-125 normal.
Ignorar idade e estado menopausal na interpretação.
Não solicitar teste de gestação em mulher com potencial reprodutivo e dor/massa anexial quando indicado.
Excluir torção apenas porque o Doppler demonstra fluxo.
Confundir endometrioma clássico com qualquer cisto hemorrágico sem avaliar evolução e contexto.
Realizar punção não planejada de massa suspeita.
Operar massa de alto risco sem considerar encaminhamento à ginecologia oncológica.
Ignorar marcadores germinativos em paciente jovem com massa suspeita.
Benigno clássico = regular, simples, sem sólido/papila e sem ascite.
Maligno suspeito = sólido irregular + papilas + vascularização + ascite/implantes.
Menacme → pense primeiro em causas funcionais e benignas comuns.
Pós-menopausa → eleve a suspeição diante de massa complexa.
CA-125 é peça do quebra-cabeça, não o diagnóstico.
Endometrioma → vidro fosco.
Dermoide → ecogenicidade mista + sombra acústica.
Fibroma → sólido + sombra; Meigs = tumor benigno + ascite + derrame pleural.
Jovem + massa suspeita → lembrar AFP, β-hCG e LDH.
O-RADS 4–5 → risco relevante de malignidade e avaliação especializada.
Doppler normal não exclui torção.
Imagem estratifica; histopatologia define a natureza tumoral.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Evaluation and Management of Adnexal Masses — Practice Bulletin No. 174, reaffirmed 2025.
ACOG, 2025.
International Ovarian Tumor Analysis Group.
Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: updated consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group.
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2026.
American College of Radiology O-RADS US Committee.
O-RADS US v2022: An Update from the American College of Radiology’s Ovarian-Adnexal Reporting and Data System US Committee.
Radiology, 2023.
ESGO, ISUOG, IOTA, ESGE.
ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE Consensus Statement on pre-operative diagnosis of ovarian tumors.
International consensus statement, 2021.
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Epidemiologia, suspeição clínica, investigação, estadiamento e princípios terapêuticos
FIGO, cirurgia citorredutora, quimioterapia, biomarcadores e terapia de manutenção
