Doença calculosa da vesícula, diagnóstico da colecistite pelas Tokyo Guidelines e tratamento cirúrgico
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar. A maioria é assintomática e não necessita tratamento rotineiro. Quando sintomática, a manifestação típica é a cólica biliar: dor contínua em epigástrio ou hipocôndrio direito, geralmente após alimentação, com duração habitual de minutos a poucas horas e sem síndrome inflamatória sistêmica.
Colecistite aguda geralmente resulta de obstrução persistente do ducto cístico por cálculo, levando a distensão, inflamação e possível infecção secundária da vesícula. Dor persistente em hipocôndrio direito, sinal de Murphy, febre e leucocitose são achados clássicos.
Tokyo Guidelines 2018 (TG18) estabelecem o diagnóstico por sinais locais de inflamação + sinais sistêmicos de inflamação, com imagem característica para confirmação definitiva. A ultrassonografia abdominal é o exame inicial de escolha na maioria dos pacientes.
A gravidade da colecistite é classificada em Grau I, II ou III. Grau II inclui qualquer um de quatro critérios: leucócitos > 18.000/mm³, massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito, duração dos sintomas > 72 horas ou inflamação local acentuada. Grau III é definido por disfunção de pelo menos um órgão/sistema.
Colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento definitivo preferido nos pacientes com condições clínicas e estrutura cirúrgica adequadas. A TG18 não utiliza mais uma janela rígida de 72 horas como limite absoluto para cirurgia precoce; a decisão depende da gravidade, risco operatório e experiência do centro.
Pacientes de alto risco cirúrgico ou com doença grave não controlada podem necessitar tratamento inicial com suporte, antimicrobianos quando indicados e drenagem da vesícula, frequentemente por colecistostomia percutânea, seguida de reavaliação para tratamento definitivo.
Mensagem de prova: cólica biliar não é colecistite. Dor que persiste, especialmente > 6 horas, associada a Murphy/febre/leucocitose sugere inflamação vesicular. Na TG18: diagnóstico = local + sistêmico + imagem; Grau II = qualquer um dos quatro critérios; Grau III = disfunção orgânica.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir colelitíase, cólica biliar e colecistite aguda.
02
Diferenciar doença calculosa assintomática de doença sintomática.
03
Compreender a fisiopatologia da obstrução do ducto cístico.
04
Reconhecer a apresentação típica da cólica biliar.
05
Reconhecer os achados clínicos da colecistite aguda.
06
Aplicar os critérios diagnósticos das Tokyo Guidelines 2018.
07
Classificar a colecistite aguda em graus I, II e III.
08
Conhecer os achados ultrassonográficos de colecistite.
09
Diferenciar colecistite de coledocolitíase e colangite.
10
Entender as indicações de colecistectomia laparoscópica precoce.
11
Reconhecer o papel da drenagem vesicular em pacientes de alto risco.
12
Conhecer complicações locais da colecistite.
13
Evitar pegadinhas frequentes em provas de residência.
Visão rápida
Definição
Colelitíase = cálculos na vesícula; colecistite aguda = inflamação vesicular, geralmente por obstrução persistente do ducto cístico.
Como reconhecer
Dor persistente em hipocôndrio direito + Murphy ± febre/leucocitose; ultrassonografia demonstra cálculos e sinais inflamatórios.
Conduta principal
Confirmar diagnóstico e gravidade → analgesia/suporte ± antibiótico → colecistectomia laparoscópica precoce quando apropriada; drenagem vesicular se alto risco e cirurgia imediata não for segura.
Pérola de prova
TG18 Grau II exige apenas UM dos quatro critérios: leucócitos >18.000, massa dolorosa em HCD, sintomas >72 h ou inflamação local acentuada.
Introdução
A doença calculosa da vesícula possui espectro amplo: cálculo assintomático, cólica biliar, colecistite aguda e complicações como coledocolitíase, colangite e pancreatite biliar.
Em provas, é fundamental separar obstrução transitória do ducto cístico, responsável pela cólica biliar, da obstrução persistente com inflamação da parede vesicular, característica da colecistite aguda.
Conceitos fundamentais
Formação dos cálculos
Cálculos de colesterol são os mais comuns em populações ocidentais e resultam de supersaturação da bile por colesterol, nucleação e hipomotilidade vesicular.
Cálculos pigmentares estão associados a maior conteúdo de bilirrubinato de cálcio e podem ocorrer em contextos como hemólise crônica ou infecção biliar, dependendo do subtipo.
Cólica biliar
O cálculo obstrui transitoriamente o ducto cístico e a contração vesicular produz dor.
Apesar do nome 'cólica', a dor costuma ser contínua e não verdadeiramente oscilatória.
Localiza-se em epigástrio ou hipocôndrio direito e pode irradiar para dorso ou escápula direita.
A duração costuma ser de 30 minutos a algumas horas; dor persistente por mais de aproximadamente 6 horas aumenta a suspeita de colecistite ou outra complicação.
Febre e leucocitose não são esperadas na cólica biliar não complicada.
Colecistite aguda
Obstrução persistente do ducto cístico causa distensão e inflamação química da vesícula.
Infecção bacteriana pode ocorrer secundariamente, mas não é necessária para iniciar o processo.
Isquemia da parede pode favorecer necrose, gangrena e perfuração nos casos complicados.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados à formação de cálculos de colesterol
Idade crescente.
Sexo feminino e exposição estrogênica.
Obesidade e síndrome metabólica.
Perda ponderal rápida e cirurgia bariátrica.
Gestação.
Doença ou ressecção ileal, com alteração do ciclo entero-hepático de sais biliares.
Cirrose também está associada a maior risco de cálculos pigmentares.
Estase e infecção da árvore biliar relacionam-se especialmente a cálculos pigmentares marrons.
Colecistite acalculosa
Ocorre sem cálculo obstruindo o ducto cístico.
É mais comum em pacientes criticamente enfermos, politraumatizados, grandes queimados, sepse, pós-operatório prolongado ou nutrição parenteral.
Pode ter apresentação pouco exuberante e maior risco de complicações.
Quadro clínico
Colelitíase assintomática
Cálculos encontrados incidentalmente sem sintomas atribuíveis à vesícula.
Na maioria dos pacientes, não há indicação de colecistectomia profilática rotineira.
Cólica biliar
Dor contínua e intensa em epigástrio ou hipocôndrio direito.
Pode surgir após refeições, especialmente gordurosas, mas essa relação não é obrigatória.
Náuseas e vômitos podem acompanhar.
Ausência de febre, leucocitose importante e sinais peritoneais.
Entre as crises, o paciente pode ficar completamente assintomático.
Colecistite aguda
Dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, geralmente persistente.
Sinal de Murphy clínico: interrupção inspiratória por dor durante palpação do hipocôndrio direito.
Febre, náuseas e vômitos.
Leucocitose e elevação de marcadores inflamatórios.
Defesa localizada pode ocorrer.
Icterícia importante não é típica de colecistite simples e deve levantar suspeita de coledocolitíase, colangite, síndrome de Mirizzi ou outra obstrução.
Complicações
Colecistite gangrenosa.
Perfuração da vesícula e abscesso perivesicular.
Colecistite enfisematosa.
Empiema da vesícula.
Fístula bilioentérica e íleo biliar em doença crônica complicada.
Síndrome de Mirizzi por compressão extrínseca da via biliar principal por cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico.
Diagnóstico
Tokyo Guidelines 2018 — diagnóstico
A. Sinais locais de inflamação: sinal de Murphy ou massa/dor/sensibilidade em hipocôndrio direito.
B. Sinais sistêmicos de inflamação: febre, proteína C-reativa elevada ou leucocitose.
C. Imagem: achados característicos de colecistite aguda.
Diagnóstico suspeito: pelo menos um item de A + pelo menos um item de B.
Diagnóstico definitivo: pelo menos um item de A + pelo menos um item de B + C.
Ultrassonografia abdominal
É a modalidade inicial preferida na maioria dos pacientes.
Demonstra cálculos e pode mostrar espessamento da parede vesicular, distensão, líquido perivesicular e cálculo impactado.
Murphy ultrassonográfico corresponde à dor máxima quando o transdutor comprime diretamente a vesícula.
Achados devem ser interpretados em conjunto: espessamento isolado da parede não é específico e pode ocorrer em hepatopatia, insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia e outras condições.
Cintilografia hepatobiliar
Pode ser utilizada quando a suspeita permanece elevada e a ultrassonografia é inconclusiva.
A não visualização da vesícula por obstrução do ducto cístico sustenta o diagnóstico de colecistite aguda.
Possui alta acurácia, mas disponibilidade e tempo limitam seu uso em muitos serviços.
Tomografia computadorizada
Não é o exame inicial típico para doença vesicular não complicada, mas é útil quando há diagnóstico diferencial abdominal amplo ou suspeita de complicações.
Pode demonstrar inflamação perivesicular, perfuração, abscesso e gás na parede/luz vesicular.
Laboratório
Hemograma e proteína C-reativa auxiliam na avaliação inflamatória.
Bilirrubina e enzimas hepáticas ajudam a pesquisar obstrução da via biliar principal.
Lipase deve ser considerada quando pancreatite entra no diferencial.
Alterações discretas de testes hepáticos podem ocorrer na colecistite, mas colestase importante exige investigação adicional.
Classificações e estratificação
TG18 — Grau I (leve)
Não preenche critérios de Grau II ou III.
Não há disfunção orgânica e o processo inflamatório local tende a permitir cirurgia de menor complexidade em paciente apropriado.
TG18 — Grau II (moderada): basta UM critério
Leucocitose > 18.000/mm³.
Massa dolorosa palpável em hipocôndrio direito.
Duração dos sintomas > 72 horas.
Inflamação local acentuada. Exemplos incluem colecistite gangrenosa, abscesso pericolecístico, abscesso hepático, peritonite biliar e colecistite enfisematosa.
TG18 — Grau III (grave): disfunção de ≥ 1 órgão
Cardiovascular: hipotensão que requer dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina.
Neurológica: redução do nível de consciência.
Respiratória: PaO₂/FiO₂ < 300.
Renal: oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL.
Hepática: razão normalizada internacional > 1,5.
Hematológica: plaquetas < 100.000/mm³.
Pegadinha essencial
Na colecistite Grau II, diferentemente da colangite Grau II, NÃO são necessários dois critérios: qualquer um dos quatro critérios já classifica como moderada.
Grau III é definido pela presença de disfunção orgânica, independentemente dos critérios de Grau II.
Tratamento
Colelitíase assintomática
Conduta expectante é apropriada para a maioria dos pacientes.
Colecistectomia profilática é reservada para situações selecionadas em que o risco futuro ou contexto individual justifique intervenção.
Colelitíase sintomática
Colecistectomia laparoscópica eletiva é o tratamento definitivo habitual para cólica biliar recorrente ou doença sintomática atribuível aos cálculos.
Analgesia controla a crise, mas não elimina risco de recorrência.
Colecistite aguda — tratamento inicial
Jejum conforme necessidade clínica e planejamento cirúrgico.
Hidratação e correção hidroeletrolítica.
Analgesia e antieméticos.
Antimicrobianos conforme gravidade, complicação, fatores de risco e protocolos locais.
Avaliação precoce pela equipe cirúrgica.
Colecistectomia laparoscópica precoce
É o tratamento definitivo preferido para a maioria dos pacientes operáveis com colecistite aguda.
TG18 recomenda cirurgia precoce para Grau I em pacientes de risco adequado e para Grau II em pacientes selecionados, idealmente por cirurgiões experientes e em estrutura apropriada.
A estratégia atual não depende de um limite rígido de 72 horas desde o início dos sintomas; pacientes que chegam após esse período ainda podem ser candidatos a cirurgia precoce conforme condição clínica e expertise.
Em inflamação intensa ou anatomia insegura, estratégias de bailout, incluindo colecistectomia subtotal ou conversão, devem ser consideradas para evitar lesão da via biliar.
Drenagem da vesícula
Pacientes que não toleram cirurgia imediata e apresentam colecistite não controlada podem necessitar drenagem.
Colecistostomia percutânea trans-hepática é método amplamente utilizado.
Após melhora clínica, deve-se reavaliar indicação e momento da colecistectomia definitiva.
Drenagem não deve ser usada automaticamente em todo idoso ou paciente com comorbidades; o risco cirúrgico deve ser individualizado.
Conduta na urgência e emergência
Paciente com suspeita de colecistite
Avaliar estabilidade hemodinâmica, febre, dor e sinais de irritação peritoneal.
Paciente de alto risco/não operável com doença não controlada → considerar drenagem vesicular.
Investigar coledocolitíase/colangite se houver icterícia, colestase relevante ou dilatação da via biliar.
Quando transferir
Disfunção orgânica ou necessidade de terapia intensiva.
Colecistite complicada quando não há suporte cirúrgico adequado.
Suspeita de lesão complexa da via biliar ou necessidade de equipe hepatobiliopancreática.
Necessidade de drenagem vesicular não disponível localmente.
Doses e prescrições
Analgesia — exemplos para adultos
Dipirona 1 g por via intravenosa a cada 6 horas, se não houver contraindicação e conforme prática/localidade.
Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser eficazes na cólica biliar quando função renal, risco gastrointestinal e demais contraindicações permitem.
Opioides podem ser utilizados como resgate em dor intensa; não há necessidade de evitar morfina exclusivamente pelo temor histórico de espasmo do esfíncter de Oddi.
Antibioticoterapia — princípios
Colecistite aguda é tratada com antimicrobianos conforme gravidade e risco microbiológico; escolha deve seguir perfil institucional, alergias e função renal.
Opção comunitária frequente: ceftriaxona 2 g IV a cada 24 h; metronidazol 500 mg IV a cada 8 h pode ser associado quando cobertura anaeróbia for considerada necessária pelo contexto.
Em infecção grave ou maior risco de Gram-negativos resistentes, piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6–8 h é uma opção, com ajuste renal.
Após controle do foco, duração deve ser individualizada e antimicrobianos devem ser descalonados conforme culturas e evolução.
Observação
Esquemas são exemplos para adultos e devem ser adaptados ao antibiograma local, função renal, alergias, gravidade e exposição prévia a antimicrobianos.
Antibiótico não substitui controle cirúrgico ou drenagem quando estes são necessários.
Algoritmos e fluxogramas
Dor em hipocôndrio direito + cálculo
Dor breve, resolve em horas, sem febre/leucocitose → pensar em cólica biliar.
Dor persistente + Murphy + inflamação sistêmica → suspeitar colecistite.
Realizar ultrassonografia.
Local + sistêmico + imagem → colecistite definitiva pela TG18.
Classificar gravidade.
Grau I → colecistectomia laparoscópica precoce se paciente operável.
Grau II → cirurgia precoce em paciente selecionado e equipe experiente; se alto risco, tratamento inicial ± drenagem.
Grau III → suporte de órgãos; cirurgia apenas em pacientes altamente selecionados em centro avançado; caso contrário, controle inicial e drenagem quando indicada.
Icterícia no paciente com colecistite
Não atribuir automaticamente à inflamação vesicular.
Solicitar bilirrubinas e enzimas canaliculares.
Avaliar calibre do colédoco e presença de cálculo.
Se risco de coledocolitíase → seguir algoritmo específico.
Febre + colestase + obstrução → considerar colangite e priorizar drenagem da via biliar.
O que mais cai
Colelitíase assintomática geralmente não exige cirurgia.
Cólica biliar = obstrução transitória do ducto cístico.
A dor da cólica biliar costuma ser contínua, apesar do nome.
Dor > 6 horas aumenta suspeita de colecistite/complicação.
Colecistite = obstrução persistente do ducto cístico + inflamação.
Murphy positivo é sinal local de inflamação.
TG18 suspeita = sinal local + sinal sistêmico.
TG18 definitiva = local + sistêmico + imagem.
Ultrassonografia é exame inicial.
Espessamento isolado da parede vesicular não é específico.
Grau II: basta UM entre leucócitos >18.000, massa em HCD, sintomas >72 h ou inflamação local acentuada.
Grau III = disfunção de pelo menos um órgão.
Colecistectomia laparoscópica precoce é preferida em pacientes operáveis.
TG18 não usa 72 horas como limite absoluto para cirurgia precoce.
Icterícia importante exige pesquisar coledocolitíase/colangite.
Colecistostomia é opção para paciente de alto risco quando cirurgia imediata não é segura.
Erros comuns
Confundir cólica biliar com colecistite.
Achar que cólica biliar necessariamente apresenta dor em ondas.
Diagnosticar colecistite apenas por espessamento da parede vesicular.
Ignorar sinais sistêmicos e critérios de Tokyo.
Exigir dois critérios para classificar colecistite Grau II.
Confundir os critérios de Grau II da colecistite com os da colangite.
Considerar duração >72 horas contraindicação absoluta à colecistectomia precoce.
Atribuir icterícia importante à colecistite simples sem investigar colédoco.
Prescrever antibiótico como tratamento definitivo sem avaliar controle do foco.
Indicar colecistostomia automaticamente apenas pela idade avançada.
Persistir em dissecção laparoscópica insegura em anatomia inflamatória complexa em vez de considerar estratégia de bailout.
Operar colelitíase assintomática rotineiramente sem indicação específica.
Para lembrar
CÓLICA = obstrução TRANSITÓRIA do cístico.
COLECISTITE = obstrução PERSISTENTE + inflamação.
Cólica: dor contínua, geralmente por horas, sem febre importante.
Colecistite: dor persistente + Murphy + inflamação.
Tokyo diagnóstico = LOCAL + SISTÊMICO + IMAGEM.
US abdominal = primeiro exame.
Grau II = APENAS 1 dos 4 critérios.
WBC >18 mil | massa HCD | >72 h | inflamação local acentuada.
Arthur MedVerse
