Diagnóstico pelos critérios de Tokyo, estratificação de gravidade e controle do foco biliar
Arthur MedVerse
·55 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
Colangite aguda é infecção e inflamação da árvore biliar, habitualmente precipitada por obstrução do fluxo da bile. O mecanismo central combina estase biliar, aumento da pressão intraductal e proliferação bacteriana, podendo evoluir rapidamente para bacteremia, sepse, choque e disfunção de múltiplos órgãos.
Coledocolitíase é a etiologia mais frequente. Outras causas incluem estenoses benignas, neoplasias pancreatobiliares, obstrução de próteses biliares e complicações após procedimentos.
A tríade de Charcot — febre/calafrios, dor em hipocôndrio direito e icterícia — é clássica, porém tem sensibilidade limitada. A ausência da tríade completa não exclui colangite. A pêntade de Reynolds acrescenta hipotensão e alteração do estado mental e sugere doença grave.
Os critérios de Tokyo 2018 (TG18) organizam o diagnóstico em três eixos: inflamação sistêmica, colestase e imagem demonstrando dilatação biliar ou causa da obstrução. O diagnóstico definitivo requer pelo menos um critério de cada eixo.
A gravidade é classificada em graus I, II e III. Grau III é definido por disfunção orgânica. Grau II exige pelo menos dois critérios prognósticos específicos e identifica pacientes que se beneficiam de drenagem biliar precoce. Grau I corresponde aos casos que não preenchem critérios de II ou III.
Tratamento = suporte + antibiótico + controle do foco. A drenagem endoscópica por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é geralmente preferida quando disponível. A American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) recomenda descompressão endoscópica em até 48 horas; pacientes em choque séptico ou deterioração clínica podem demandar intervenção ainda mais urgente.
Mensagem de prova: não espere a tríade de Charcot completa. Suspeita clínica + inflamação + colestase + evidência de obstrução devem levar à estratificação imediata pela TG18. Colangite moderada ou grave não é tratada apenas com antibiótico: controle do foco por drenagem biliar é componente central.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir colangite aguda e compreender sua fisiopatologia.
02
Reconhecer as principais causas de obstrução biliar associadas.
03
Identificar a tríade de Charcot e a pêntade de Reynolds sem depender delas para excluir o diagnóstico.
04
Aplicar os critérios diagnósticos de Tokyo 2018.
05
Classificar a colangite em graus I, II e III.
06
Reconhecer os critérios objetivos de colangite moderada e grave.
07
Selecionar exames laboratoriais e de imagem na avaliação inicial.
08
Instituir suporte e antibioticoterapia empírica apropriada.
09
Reconhecer a drenagem biliar como controle do foco.
10
Definir quando a drenagem deve ser precoce ou urgente.
11
Conhecer o papel da CPRE e das alternativas de drenagem.
12
Identificar critérios de internação, terapia intensiva e transferência.
13
Reconhecer pegadinhas frequentes em provas de residência.
Visão rápida
Definição
Infecção aguda da árvore biliar geralmente causada por obstrução, com risco de bacteremia, sepse e disfunção orgânica.
Como reconhecer
Febre/calafrios ± dor em hipocôndrio direito ± icterícia; TG18: inflamação sistêmica + colestase + imagem de obstrução/dilatação.
Conduta principal
Estabilizar → colher exames/culturas quando possível → antibiótico precoce → estratificar gravidade → drenagem biliar conforme gravidade e resposta.
Pérola de prova
Tríade de Charcot incompleta não exclui colangite. Grau III = disfunção orgânica; Grau II = ≥ 2 critérios prognósticos e requer drenagem precoce.
Introdução
A colangite aguda é uma emergência gastrointestinal infecciosa em que a presença de bactérias na bile torna-se clinicamente relevante principalmente quando há obstrução e aumento da pressão dentro da árvore biliar.
A descompressão da via biliar modifica a história natural da doença porque trata o componente mecânico que mantém a infecção. Por isso, em quadros moderados e graves, antibioticoterapia isolada é insuficiente como estratégia definitiva.
Em provas, o núcleo do tema é dominar os critérios de Tokyo, a classificação de gravidade e o momento da drenagem.
Conceitos fundamentais
Fisiopatologia
Obstrução biliar: eleva a pressão intraductal e produz estase.
A estase favorece proliferação bacteriana e reduz mecanismos naturais de depuração da bile.
O aumento da pressão facilita translocação de bactérias e endotoxinas para circulação linfática e sanguínea.
A progressão pode resultar em bacteremia, sepse, choque séptico e falência orgânica.
Flora microbiológica
Predominam enterobactérias e outros microrganismos entéricos; Escherichia coli e Klebsiella spp. são agentes clássicos.
Enterococcus spp., Enterobacter spp. e anaeróbios podem estar envolvidos, especialmente em doença grave, infecção associada à assistência ou instrumentação biliar.
Próteses biliares, internações recentes e exposição prévia a antibióticos aumentam a preocupação com organismos resistentes.
Princípio terapêutico
Antibiótico controla a infecção; drenagem controla o foco.
A necessidade e urgência da drenagem dependem da gravidade, resposta ao tratamento inicial e anatomia da obstrução.
A via endoscópica é geralmente preferida quando factível.
Etiologia e fatores de risco
Principais etiologias
Coledocolitíase: causa mais frequente de colangite aguda.
Estenoses benignas da via biliar, incluindo pós-operatórias.
Neoplasias: colangiocarcinoma, tumor de cabeça do pâncreas e tumores periampulares.
Obstrução ou colonização de próteses biliares.
Complicações após manipulação endoscópica ou percutânea da árvore biliar.
Síndrome de Mirizzi e outras causas mecânicas menos frequentes.
Fatores associados a maior complexidade
Idade avançada e fragilidade.
Obstrução maligna.
Prótese biliar.
Imunossupressão.
Infecção associada à assistência à saúde.
Exposição recente a antibióticos ou colonização conhecida por bactérias multirresistentes.
Disfunção renal, hepática, respiratória ou cardiovascular na apresentação.
Quadro clínico
Apresentação clássica
Tríade de Charcot: febre ou calafrios + dor em hipocôndrio direito + icterícia.
A tríade é específica quando presente, mas não é suficientemente sensível para ser utilizada como requisito diagnóstico.
Pacientes podem apresentar apenas febre e alterações laboratoriais de colestase.
Pêntade de Reynolds
Tríade de Charcot + hipotensão + alteração do estado mental.
Representa apresentação clássica de colangite supurativa grave e deve levantar suspeita imediata de sepse com disfunção orgânica.
Não se deve aguardar a pêntade para reconhecer doença grave.
Outras manifestações
Náuseas e vômitos.
Mal-estar, anorexia e prostração.
Colúria e hipocolia/acolia quando a obstrução é significativa.
Prurido em obstruções mais prolongadas.
Idosos e imunossuprimidos podem apresentar febre ausente ou manifestações atípicas.
Sinais de gravidade
Hipotensão ou necessidade de vasopressor.
Alteração da consciência.
Hipoxemia ou insuficiência respiratória.
Oligúria ou lesão renal aguda.
Coagulopatia.
Trombocitopenia.
Lactato elevado e sinais de hipoperfusão reforçam gravidade séptica, embora não integrem isoladamente a classificação TG18.
Diagnóstico
Tokyo Guidelines 2018 — critérios diagnósticos
A. Inflamação sistêmica
A-1: febre e/ou calafrios.
A-2: evidência laboratorial de resposta inflamatória, como alteração de leucócitos ou proteína C-reativa elevada.
B. Colestase
B-1: icterícia; nas TG18, bilirrubina total ≥ 2 mg/dL é o ponto de corte utilizado.
B-2: alterações de testes hepáticos compatíveis com colestase.
C. Imagem
C-1: dilatação da via biliar.
C-2: evidência da etiologia na imagem, como cálculo, estenose ou prótese.
Como fechar o diagnóstico pela TG18
Suspeito: um critério de A + um critério de B ou C.
Definitivo: um critério de A + um critério de B + um critério de C.
A tríade de Charcot pode permitir reconhecimento clínico imediato, mas os critérios de Tokyo aumentam a sensibilidade diagnóstica.
Laboratório
Hemograma com leucograma.
Proteína C-reativa quando disponível.
Bilirrubina total e frações.
Fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase.
Creatinina, ureia e eletrólitos.
Tempo de protrombina/razão normalizada internacional.
Gasometria e lactato em paciente com sepse, choque ou hipoperfusão.
Lipase quando houver possibilidade de pancreatite biliar concomitante.
Culturas
Hemoculturas são recomendadas principalmente em doença moderada/grave e sempre que bacteremia ou sepse forem suspeitadas, idealmente antes do antibiótico se isso não atrasar o tratamento.
Bile obtida durante drenagem deve ser enviada para cultura quando possível, permitindo descalonamento direcionado.
Imagem
Ultrassonografia abdominal: primeira modalidade habitual; pesquisa dilatação biliar e cálculos vesiculares.
Ultrassonografia pode não demonstrar cálculo no colédoco; resultado negativo não exclui obstrução.
Tomografia computadorizada: útil para complicações, massas, abscessos e definição anatômica.
Colangiorressonância: detalha a árvore biliar de forma não invasiva em paciente estável quando o diagnóstico anatômico ainda é necessário.
Ultrassonografia endoscópica: alta acurácia para pequenos cálculos e lesões periampulares.
CPRE: deve ser vista prioritariamente como procedimento terapêutico no contexto de colangite com necessidade de drenagem.
Diagnósticos diferenciais
Colecistite aguda: inflamação predominante da vesícula, sem necessidade de obstrução do colédoco.
Pancreatite aguda biliar.
Hepatite aguda.
Abscesso hepático.
Sepse de outro foco com colestase associada.
Obstrução biliar sem infecção.
Classificações e estratificação
Grau III — colangite grave
Definição: presença de disfunção de pelo menos um órgão/sistema.
Cardiovascular: hipotensão que requer dopamina ≥ 5 µg/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina.
Neurológica: alteração do nível de consciência.
Respiratória: relação pressão arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FiO₂) < 300.
Renal: oligúria ou creatinina > 2,0 mg/dL.
Hepática: razão normalizada internacional > 1,5.
Hematológica: plaquetas < 100.000/mm³.
Grau II — colangite moderada
Definição: presença de pelo menos 2 dos 5 critérios abaixo.
Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³.
Febre ≥ 39 °C.
Idade ≥ 75 anos.
Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL.
Hipoalbuminemia: < 0,7 × o limite inferior da normalidade do laboratório.
Grau I — colangite leve
Não preenche critérios de Grau II ou Grau III na avaliação inicial.
Em muitos casos responde ao tratamento inicial com antibiótico e suporte.
Ausência de melhora exige reavaliação e consideração de drenagem.
Pegadinha de prova
Grau III não depende do número de critérios do Grau II: uma única disfunção orgânica já classifica como grave.
Grau II exige ≥ 2 critérios e é indicação de drenagem biliar precoce.
A classificação deve ser repetida se houver deterioração clínica.
Tratamento
1. Medidas iniciais
Avaliar via aérea, respiração, circulação, estado mental e perfusão.
Obter acesso venoso e monitorização conforme gravidade.
Corrigir hipoxemia e realizar ressuscitação volêmica quando indicada.
Em choque séptico, utilizar vasopressores conforme protocolos de sepse se a hipotensão persistir após ressuscitação adequada.
Colher exames e culturas sem atrasar antibioticoterapia no paciente grave.
2. Antibioticoterapia
Iniciar precocemente quando houver diagnóstico ou forte suspeita de colangite.
Escolha empírica deve considerar gravidade, aquisição comunitária versus associada à assistência, antibiograma local, exposição prévia a antibióticos, prótese biliar e risco de microrganismos resistentes.
Esquemas possíveis incluem betalactâmico com atividade contra enterobactérias, como piperacilina-tazobactam, ou cefalosporina de terceira geração associada ou não a cobertura anaeróbia conforme contexto; doença grave ou alto risco de resistência pode exigir cobertura mais ampla.
Após culturas e controle do foco, realizar descalonamento sempre que possível.
A duração deve ser individualizada conforme controle do foco, bacteremia, agente isolado e evolução clínica; as TG18 tradicionalmente recomendam 4–7 dias após drenagem biliar bem-sucedida, com exceções conforme microbiologia e contexto.
3. Drenagem biliar
Grau I: tratamento inicial pode ser suficiente; drenar se não houver resposta ou se houver indicação etiológica específica.
Grau II: realizar drenagem biliar precoce.
Grau III: fornecer suporte respiratório/circulatório e realizar drenagem tão logo seja possível após estabilização inicial.
A ASGE sugere descompressão biliar endoscópica em até 48 horas em pacientes com colangite.
Em choque séptico refratário ou rápida deterioração, o controle do foco deve ser tratado como urgente e não adiado até o limite de 48 horas.
4. Via de drenagem
CPRE: método preferido na maioria dos casos quando disponível e tecnicamente factível.
Drenagem biliar percutânea trans-hepática: alternativa quando CPRE falha, é impossível ou não está disponível.
Drenagem guiada por ultrassonografia endoscópica pode ser opção em centros especializados.
Cirurgia para descompressão aguda é atualmente reservada para situações selecionadas em que métodos menos invasivos não são possíveis.
5. Descompressão versus tratamento definitivo
Em paciente estável, drenagem pode ser combinada a esfinterotomia e retirada de cálculo durante a CPRE.
Em paciente muito instável, procedimento inicial pode ser limitado à descompressão, deixando tratamento definitivo para após estabilização.
A ASGE favorece drenagem associada a manobras terapêuticas como retirada de cálculo quando o paciente tolera o procedimento.
Conduta na urgência e emergência
Algoritmo da sala de emergência
Reconhecer possível foco biliar: febre/calafrios, icterícia, dor abdominal ou alterações colestáticas.
Avaliar imediatamente sinais vitais, estado mental, perfusão, diurese e necessidade de suporte respiratório.
Obter acesso venoso, exames laboratoriais e hemoculturas quando indicadas.
Iniciar antibiótico precocemente; em sepse/choque, não aguardar imagem definitiva para iniciar tratamento.
Realizar ultrassonografia e/ou tomografia conforme estabilidade e disponibilidade.
Aplicar critérios diagnósticos TG18.
Classificar gravidade em Grau I, II ou III.
Grau III → suporte de órgãos, terapia intensiva quando indicada e acionamento imediato para drenagem.
Grau II → organizar drenagem biliar precoce.
Grau I → tratamento inicial e reavaliação estreita; drenar se resposta inadequada.
Após controle do foco, ajustar antibiótico e tratar definitivamente a etiologia.
Transferência
Paciente Grau II ou III em unidade sem capacidade de drenagem biliar deve ser transferido para serviço com endoscopia terapêutica ou alternativa de drenagem.
Choque, disfunção orgânica ou rápida deterioração exigem prioridade máxima.
A transferência não deve impedir estabilização inicial e antibioticoterapia.
Doses e prescrições
Piperacilina + tazobactam
Adulto com função renal preservada: 4,5 g por via intravenosa a cada 6–8 horas, conforme protocolo institucional e gravidade.
Ajustar na disfunção renal.
Pode ser opção empírica em colangite moderada/grave ou em cenários com maior risco de Gram-negativos resistentes, conforme epidemiologia local.
Ceftriaxona + metronidazol
Ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas.
Metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas.
Combinação frequentemente utilizada em infecção biliar comunitária quando o perfil local de resistência e o quadro clínico permitem.
Cobertura anaeróbia deve ser individualizada; é particularmente relevante quando há anastomose bilioentérica ou outro contexto de maior risco anaeróbio.
Cefepima + metronidazol
Cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8–12 horas, conforme gravidade e função renal.
Metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas.
Pode ser considerada quando se deseja maior cobertura para bacilos Gram-negativos, inclusive Pseudomonas, conforme risco epidemiológico.
Ajustar cefepima na disfunção renal.
Observações críticas
Os esquemas acima são exemplos usuais para adultos e não substituem antibiograma institucional.
Alergias, função renal, colonização prévia, exposição a antibióticos e infecção associada à assistência modificam a escolha.
Carbapenêmicos devem ser reservados para cenários com risco relevante ou documentação de organismos produtores de betalactamase de espectro estendido ou outras resistências, conforme epidemiologia.
Após drenagem e resultado de culturas, estreitar o espectro sempre que possível.
Algoritmos e fluxogramas
Diagnóstico TG18 em 3 passos
Existe inflamação sistêmica? Procure febre/calafrios e alterações inflamatórias laboratoriais.
Existe colestase? Procure icterícia e alterações de testes hepáticos.
Existe evidência de obstrução? Procure dilatação biliar ou causa identificável na imagem.
A + (B ou C) → diagnóstico suspeito.
A + B + C → diagnóstico definitivo.
Após o diagnóstico
Pesquisar imediatamente disfunção orgânica → se presente, Grau III.
Se não houver disfunção, contar critérios de Grau II.
≥ 2 critérios → Grau II.
Sem Grau II ou III → Grau I.
Vincular a gravidade ao momento da drenagem e reavaliar continuamente.
Memória rápida da drenagem
Grau I → antibiótico/suporte; drenar se não responder ou houver indicação específica.
Grau II → drenagem precoce.
Grau III → estabilização imediata + drenagem o mais cedo possível.
ASGE → preferência por CPRE e descompressão em ≤ 48 h na colangite, antecipando em deterioração/choque conforme necessidade clínica.
O que mais cai
Coledocolitíase é a causa mais frequente de colangite aguda.
Tríade de Charcot = febre + dor em hipocôndrio direito + icterícia.
Pêntade de Reynolds = tríade de Charcot + hipotensão + alteração mental.
Arthur MedVerse
