Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Estratificação de risco, diagnóstico da litíase do colédoco e tratamento endoscópico
Arthur MedVerseColedocolitíase é a presença de cálculo no ducto biliar comum (colédoco), geralmente por migração de cálculos formados na vesícula. Pode ser assintomática ou manifestar-se com dor biliar, icterícia obstrutiva, colangite e pancreatite aguda biliar.
O desafio de prova é estimar a probabilidade pré-teste antes de indicar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Como a CPRE é invasiva e possui risco de pancreatite, sangramento, perfuração e infecção, ela deve ser reservada principalmente para pacientes com alta probabilidade ou indicação terapêutica.
Pela American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), alto risco é definido por cálculo no colédoco demonstrado em imagem, colangite ascendente ou associação de bilirrubina total > 4 mg/dL com dilatação do ducto biliar comum. Nesses cenários, a estratégia é prosseguir para CPRE.
Risco intermediário inclui testes bioquímicos hepáticos alterados, idade > 55 anos ou dilatação do ducto biliar comum. Esses pacientes devem confirmar o diagnóstico com ultrassonografia endoscópica, colangiorressonância ou avaliação intraoperatória, evitando CPRE puramente diagnóstica.
Ultrassonografia abdominal + testes hepáticos constituem a avaliação inicial. A ultrassonografia pode demonstrar dilatação da via biliar, mas tem sensibilidade limitada para visualizar diretamente cálculos no colédoco. Portanto, ultrassom negativo não exclui coledocolitíase.
O tratamento visa limpar a via biliar e prevenir recorrência. A extração endoscópica durante CPRE é a estratégia mais utilizada. Esfinterotomia, dilatação papilar com balão, litotripsia e próteses temporárias podem ser necessárias em cálculos difíceis. Após resolução da coledocolitíase em paciente com vesícula in situ, deve-se programar colecistectomia para reduzir novos eventos biliares.
Mensagem de prova: cálculo no colédoco na imagem, colangite ou bilirrubina > 4 mg/dL associada a ducto dilatado = alto risco ASGE → CPRE. Risco intermediário → confirmar com ultrassonografia endoscópica ou colangiorressonância. Não use CPRE como exame diagnóstico indiscriminado.
Definir coledocolitíase e compreender sua origem.
Reconhecer manifestações clínicas e complicações.
Interpretar o padrão laboratorial de obstrução biliar.
Conhecer limitações da ultrassonografia abdominal.
Aplicar a estratificação de risco da ASGE.
Identificar critérios de alto risco que indicam CPRE.
Reconhecer pacientes de risco intermediário que necessitam confirmação diagnóstica.
Conhecer o papel da ultrassonografia endoscópica e da colangiorressonância.
Entender o papel predominantemente terapêutico da CPRE.
Conhecer estratégias para cálculos biliares difíceis.
Reconhecer a relação entre coledocolitíase, colangite e pancreatite aguda biliar.
Definir a necessidade de colecistectomia após limpeza da via biliar.
Evitar as principais pegadinhas cobradas em provas de residência.
Definição
Presença de cálculo no ducto biliar comum, geralmente secundária à migração de cálculo da vesícula.
Como reconhecer
Dor biliar ± icterícia/colúria; padrão colestático; dilatação do colédoco ou cálculo em imagem. Pode complicar com colangite ou pancreatite.
Conduta principal
Estratificar risco → alto risco ASGE: CPRE; risco intermediário: ultrassonografia endoscópica/colangiorressonância ou avaliação intraoperatória; após limpeza da via biliar, tratar a fonte vesicular quando aplicável.
Pérola de prova
Bilirrubina > 4 mg/dL isoladamente NÃO é critério ASGE de alto risco: deve estar associada à dilatação do ducto biliar comum, salvo se houver cálculo em imagem ou colangite.
A coledocolitíase é uma das complicações mais importantes da colelitíase. O cálculo pode obstruir parcial ou completamente o fluxo biliar e desencadear desde alterações laboratoriais transitórias até colangite e pancreatite aguda.
O manejo moderno procura evitar CPRE diagnóstica desnecessária. Por isso, provas frequentemente cobram a classificação de probabilidade e a escolha entre ultrassonografia endoscópica, colangiorressonância e CPRE.
Cálculos secundários: formam-se na vesícula e migram para o colédoco; constituem a situação mais comum.
Cálculos primários: formam-se na própria via biliar, geralmente relacionados a estase e infecção; são menos frequentes em populações ocidentais.
Cálculos residuais são identificados após colecistectomia, podendo já estar presentes no momento da cirurgia.
Cálculos recorrentes surgem novamente na via biliar após tratamento prévio, em contexto de fatores predisponentes.
Aumento da pressão na árvore biliar.
Elevação de bilirrubina conjugada e enzimas de colestase.
Colangite se houver infecção da bile obstruída.
Pancreatite aguda quando a obstrução envolve a região ampular e interfere no fluxo pancreático.
CPRE é invasiva e pode causar pancreatite pós-procedimento, sangramento, perfuração e eventos infecciosos.
O objetivo da estratificação é encaminhar diretamente para CPRE quem tem alta probabilidade e confirmar primeiro os casos intermediários com métodos menos invasivos.
Colelitíase conhecida.
História de cólica biliar.
Migração de pequenos cálculos vesiculares.
Anatomia e fatores metabólicos predisponentes à formação de cálculos.
Estase biliar.
Estenoses da via biliar.
Alterações anatômicas após procedimentos.
Infecção biliar recorrente.
Dilatação persistente do ducto biliar em alguns pacientes.
Assintomática, identificada incidentalmente em exames.
Dor biliar em epigástrio ou hipocôndrio direito.
Icterícia, frequentemente associada a colúria e eventualmente hipocolia/acolia.
Náuseas e vômitos.
Obstrução intermitente pode produzir flutuação da icterícia e das enzimas hepáticas.
Colangite: febre/calafrios + manifestações de obstrução biliar; a tríade de Charcot clássica inclui febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia.
Pancreatite aguda biliar: dor epigástrica típica e elevação de enzimas pancreáticas; coledocolitíase persistente deve ser considerada conforme sinais de obstrução/colangite.
Sepse e disfunção orgânica podem ocorrer na colangite grave.
Ausência de icterícia não exclui coledocolitíase.
Cálculo pode migrar espontaneamente, deixando alterações bioquímicas transitórias.
Elevação acentuada e transitória de aminotransferases pode ocorrer em obstrução aguda e não implica necessariamente hepatite primária.
Bilirrubina total e frações.
Fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase.
Aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase.
Hemograma e marcadores inflamatórios quando houver suspeita de colangite.
Lipase quando houver suspeita de pancreatite.
É exame inicial junto aos testes hepáticos.
Pesquisa colelitíase, dilatação do ducto biliar comum e sinais indiretos de obstrução.
A visualização direta de cálculo no colédoco tem sensibilidade limitada.
Ultrassonografia negativa para cálculo não exclui coledocolitíase.
Alta acurácia para cálculos pequenos e microlitíase.
Não utiliza radiação ionizante.
É opção recomendada para confirmação em risco intermediário, conforme disponibilidade e experiência local.
Pode ser seguida por CPRE terapêutica quando positiva, dependendo da logística do serviço.
Método não invasivo para avaliar a árvore biliar.
Boa acurácia para coledocolitíase e útil em risco intermediário.
Pode ter menor sensibilidade para cálculos muito pequenos em comparação com ultrassonografia endoscópica.
É diagnóstica, não terapêutica.
Pode demonstrar cálculos durante colecistectomia.
É uma das estratégias possíveis para pacientes de risco intermediário, conforme expertise e planejamento cirúrgico.
Permite diagnóstico colangiográfico e tratamento no mesmo procedimento.
Deve ser direcionada principalmente a pacientes com alta probabilidade ou cálculo confirmado que necessita tratamento.
Permite esfinterotomia, extração com balão/cesta, dilatação papilar, litotripsia e colocação de prótese.
1. Cálculo no ducto biliar comum em ultrassonografia ou imagem seccional.
OU 2. Colangite ascendente clínica.
OU 3. Bilirrubina total > 4 mg/dL + ducto biliar comum dilatado.
Na diretriz ASGE, dilatação é definida como > 6 mm com vesícula in situ e > 8 mm após colecistectomia.
A associação bilirrubina > 4 mg/dL + dilatação foi adotada para aumentar a especificidade e reduzir CPREs desnecessárias.
Testes bioquímicos hepáticos anormais.
Idade > 55 anos.
Dilatação do ducto biliar comum na imagem.
Na presença de qualquer critério intermediário sem critério de alto risco, investigar com ultrassonografia endoscópica, colangiorressonância, colangiografia intraoperatória ou ultrassonografia intraoperatória.
Ausência dos preditores de risco descritos.
Em paciente com colelitíase sintomática, seguir para colecistectomia, com avaliação intraoperatória da via biliar conforme indicação clínica/cirúrgica.
Bilirrubina > 4 mg/dL isoladamente deixou de ser suficiente para classificar alto risco.
Pancreatite biliar deixou de ser critério intermediário na revisão de 2019.
Essas mudanças procuram diminuir CPRE diagnóstica desnecessária.
Remover o cálculo da via biliar.
Descomprimir a árvore biliar quando necessário.
Tratar complicações como colangite.
Prevenir novos eventos biliares tratando a fonte vesicular quando aplicável.
É a estratégia mais utilizada para extração endoscópica dos cálculos.
Esfinterotomia endoscópica seguida de extração com balão ou cesta é técnica clássica.
A estratégia pode variar conforme tamanho, número, localização do cálculo e anatomia.
Esfinterotomia limitada associada à dilatação papilar com balão de grande calibre é recomendada pela European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) como abordagem de primeira linha para cálculos difíceis.
Litotripsia mecânica pode ser utilizada em situações selecionadas.
Colangioscopia com litotripsia eletro-hidráulica ou a laser é opção eficaz para cálculos de difícil remoção em centros com experiência.
Se o cálculo não puder ser retirado e houver necessidade de drenagem, pode-se inserir prótese biliar plástica temporária, com plano definido de nova abordagem.
A limpeza endoscópica do colédoco não elimina a fonte de novos cálculos quando a vesícula permanece in situ.
A ESGE recomenda colecistectomia laparoscópica dentro de 2 semanas após CPRE para coledocolitíase em pacientes aptos, reduzindo recorrência de eventos biliares e conversão cirúrgica.
Na prática, a realização na mesma internação é frequentemente favorecida quando clinicamente viável e alinhada ao cenário cirúrgico.
Exploração laparoscópica do ducto biliar comum pode ser realizada em centros com experiência.
CPRE pode ser feita antes ou depois da cirurgia conforme risco, achados intraoperatórios e expertise local.
Decisões devem considerar disponibilidade de endoscopia terapêutica e cirurgia hepatobiliar.
Avaliar dor, icterícia, sinais vitais e exames hepáticos.
Realizar ultrassonografia abdominal.
Estratificar risco de coledocolitíase.
Alto risco → organizar CPRE terapêutica.
Intermediário → confirmar com ultrassonografia endoscópica, colangiorressonância ou avaliação intraoperatória.
Após limpeza da via biliar, planejar colecistectomia quando aplicável.
Iniciar suporte e antibioticoterapia precocemente.
Estratificar gravidade pelos critérios de Tokyo.
Providenciar drenagem biliar, preferencialmente endoscópica, conforme gravidade.
Em choque séptico, controle do foco deve ser urgente.
Após estabilização, completar o tratamento etiológico.
Pancreatite biliar isolada, sem colangite e sem evidência de obstrução biliar persistente/coledocolitíase, não é indicação de CPRE urgente de rotina.
Colangite concomitante ou obstrução biliar persistente muda a estratégia e pode indicar intervenção endoscópica.
Solicitar testes hepáticos + ultrassonografia abdominal.
Há cálculo no colédoco em imagem? → SIM → alto risco → CPRE.
Há colangite? → SIM → alto risco → CPRE/drenagem conforme gravidade.
Bilirrubina > 4 mg/dL E ducto dilatado? → SIM → alto risco → CPRE.
Sem alto risco, mas testes hepáticos alterados, idade > 55 anos ou ducto dilatado? → risco intermediário.
Risco intermediário → ultrassonografia endoscópica ou colangiorressonância; avaliação intraoperatória também é opção.
Exame confirmatório positivo → tratamento da via biliar.
Sem preditores → baixo risco → manejo da colelitíase sintomática sem CPRE diagnóstica de rotina.
Confirmar drenagem adequada da via biliar.
Avaliar complicações pós-CPRE.
Se vesícula presente e paciente apto → programar colecistectomia precocemente.
Se cálculo difícil não removido → garantir drenagem temporária e plano explícito para nova intervenção.
Coledocolitíase = cálculo no ducto biliar comum.
A maioria dos cálculos do colédoco migra da vesícula.
Pode causar icterícia, colangite ou pancreatite aguda biliar.
Ultrassonografia + testes hepáticos são a avaliação inicial.
Ultrassom negativo não exclui cálculo no colédoco.
ASGE alto risco: cálculo em imagem OU colangite OU bilirrubina > 4 mg/dL + ducto dilatado.
Bilirrubina > 4 mg/dL isoladamente não basta para alto risco ASGE 2019.
Ducto dilatado na ASGE: > 6 mm com vesícula in situ; > 8 mm após colecistectomia.
Risco intermediário: testes hepáticos alterados, idade > 55 anos ou ducto dilatado.
Risco intermediário → ultrassonografia endoscópica ou colangiorressonância, evitando CPRE diagnóstica.
Pancreatite biliar foi removida dos critérios intermediários da ASGE 2019.
CPRE é principalmente terapêutica.
Cálculos difíceis podem exigir dilatação papilar com grande balão ou litotripsia.
Prótese temporária é opção quando cálculo não pode ser removido e drenagem é necessária.
Após tratamento endoscópico, colecistectomia precoce reduz novos eventos biliares.
Indicar CPRE para todo paciente com suspeita de coledocolitíase.
Considerar bilirrubina > 4 mg/dL isoladamente como alto risco ASGE.
Excluir coledocolitíase por ultrassonografia negativa.
Confundir dilatação do colédoco isolada com critério de alto risco.
Usar pancreatite biliar como critério intermediário da ASGE 2019.
Solicitar colangiorressonância em paciente que já possui critério claro de alto risco e necessita terapia endoscópica.
Confundir colangiorressonância diagnóstica com CPRE terapêutica.
Ignorar colangite associada e atrasar drenagem.
Realizar CPRE urgente de rotina em pancreatite biliar sem colangite nem obstrução persistente.
Considerar limpeza do colédoco como tratamento definitivo da doença vesicular.
Deixar prótese biliar temporária sem planejamento de retirada ou troca.
Ignorar alternativas laparoscópicas quando disponíveis e apropriadas.
COLEDOCOLITÍASE = cálculo no COLÉDOCO.
ALTO RISCO ASGE → CPRE.
Alto risco = cálculo em imagem OU colangite OU bilirrubina > 4 + ducto dilatado.
Bilirrubina > 4 SOZINHA ≠ alto risco.
Intermediário = exames hepáticos alterados OU idade > 55 OU ducto dilatado.
INTERMEDIÁRIO → EUS ou MRCP.
EUS = ultrassonografia endoscópica; MRCP = colangiorressonância.
US abdominal negativo não exclui cálculo.
CPRE = principalmente TERAPÊUTICA.
Pancreatite biliar isolada não indica CPRE urgente de rotina.
Colangite associada muda prioridade → drenagem.
Cálculo difícil → grande balão/litotripsia conforme caso.
Cálculo não removível + obstrução → prótese temporária pode garantir drenagem.
Via biliar limpa + vesícula presente → colecistectomia precoce quando paciente apto.
Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al..
ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis.
Gastrointestinal Endoscopy, 2019.
Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al..
Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline.
Endoscopy, 2019.
Miura F, Okamoto K, Takada T, et al..
Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis.
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 2018.
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