Red flags, causas vasculares e sistêmicas, investigação e abordagem das cefaleias secundárias
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Cefaleias secundárias são dores de cabeça causadas por outro transtorno capaz de produzir cefaleia. Na Classificação Internacional das Cefaleias, 3ª edição (ICHD-3), a relação causal é central: uma cefaleia nova que surge em relação temporal com uma doença reconhecidamente capaz de causá-la é classificada como secundária, mesmo que seu fenótipo lembre migrânea ou cefaleia do tipo tensional.
As principais categorias incluem cefaleias atribuídas a trauma de cabeça/pescoço, doenças vasculares cranianas ou cervicais, doenças intracranianas não vasculares, substâncias ou abstinência, infecções, distúrbios da homeostase e doenças de estruturas cranianas/cervicais.
A abordagem clínica começa pela busca de sinais de alarme
: início súbito, déficit neurológico, alteração do estado mental, febre ou sinais sistêmicos, papiledema, câncer, imunossupressão, gestação/puerpério, trauma, mudança progressiva do padrão, cefaleia precipitada por esforço ou manobra de Valsalva e alterações posturais relevantes.
A cefaleia em trovoada atinge intensidade máxima em menos de 1 minuto. É uma síndrome de apresentação e exige exclusão urgente de causas secundárias graves, sobretudo hemorragia subaracnóidea, mas também síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, trombose venosa cerebral, dissecção arterial, hemorragia intracerebral e apoplexia hipofisária.
Cefaleia com febre e meningismo sugere infecção do sistema nervoso central; cefaleia com papiledema, vômitos e piora por Valsalva sugere hipertensão intracraniana; cefaleia ortostática sugere baixa pressão do líquido cefalorraquidiano, embora esse padrão não seja obrigatório.
Na gestação e no puerpério, uma cefaleia nova ou atípica merece limiar baixo para investigação. Entre os diagnósticos relevantes estão doenças hipertensivas da gestação, trombose venosa cerebral, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, apoplexia hipofisária e outras causas vasculares.
A cefaleia por uso excessivo de medicamentos também é secundária. O critério geral da ICHD-3 inclui cefaleia em ≥15 dias/mês em paciente com cefaleia preexistente e uso excessivo regular de medicação aguda/sintomática por >3 meses, com o limiar de dias de uso variando conforme a classe do medicamento.
Mensagem de prova: cefaleia secundária não é definida pela intensidade da dor, mas pelo contexto, sinais de alarme e demonstração de relação causal; cefaleia em trovoada é diagnóstico de exclusão até que causas vasculares graves sejam afastadas.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir cefaleia secundária segundo os princípios da ICHD-3.
02
Classificar as principais etiologias de cefaleia secundária.
03
Reconhecer sinais de alarme que exigem investigação.
04
Abordar cefaleia em trovoada como emergência diagnóstica.
05
Relacionar padrões clínicos a causas vasculares, infecciosas e alterações da pressão intracraniana.
06
Reconhecer cefaleias relacionadas a trauma, substâncias e abstinência.
07
Diagnosticar cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
08
Reconhecer particularidades da cefaleia na gestação e no puerpério.
09
Selecionar neuroimagem e exames complementares conforme a hipótese.
10
Evitar atribuir automaticamente uma cefaleia nova a um diagnóstico primário prévio.
Visão rápida
Definição
Cefaleia causada por outro transtorno reconhecidamente capaz de produzir dor de cabeça.
Como reconhecer
Nova cefaleia, mudança importante do padrão ou presença de sinais de alarme deve levantar suspeita de causa secundária.
Conduta principal
Identificar a síndrome, procurar red flags e investigar de forma direcionada e proporcional à urgência da hipótese.
Pérola de prova
Cefaleia em trovoada atinge intensidade máxima em <1 minuto e exige exclusão de hemorragia subaracnóidea e outras causas vasculares graves.
Introdução
A importância das cefaleias secundárias está menos em sua frequência e mais no potencial de representarem doenças tempo-dependentes e ameaçadoras à vida ou à função neurológica.
O objetivo não é solicitar exames indiscriminadamente, mas reconhecer padrões que alteram a probabilidade pré-teste. A história temporal, o contexto clínico e o exame neurológico determinam a investigação.
Conceitos fundamentais
Princípio de causalidade
Uma nova cefaleia surgindo em estreita relação temporal com uma doença capaz de causá-la deve ser classificada como secundária.
O fenótipo pode imitar migrânea, cefaleia tensional ou outra cefaleia primária.
Quando uma cefaleia primária preexistente piora significativamente em relação temporal com outra doença, os dois diagnósticos podem coexistir quando há evidência de causalidade.
Categorias da ICHD-3
Trauma ou lesão de cabeça e/ou pescoço.
Doença vascular craniana ou cervical.
Doença intracraniana não vascular.
Uso, exposição ou abstinência de substâncias.
Infecção.
Distúrbio da homeostase.
Doenças do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais/cervicais.
Transtornos psiquiátricos em categorias específicas da classificação.
Red flags não são diagnóstico
Um sinal de alarme aumenta a necessidade de procurar uma causa secundária, mas não define isoladamente a etiologia.
A ausência de uma red flag isolada não substitui avaliação clínica global.
A combinação de início, evolução, contexto e exame é mais útil do que um único achado.
Etiologia e fatores de risco
Causas vasculares
Hemorragia subaracnóidea e outras hemorragias intracranianas.
Acidente vascular cerebral isquêmico em apresentações selecionadas.
Trombose venosa cerebral.
Dissecção de artérias cervicais.
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível.
Arterite de células gigantes e outras vasculites.
Crise hipertensiva com lesão aguda de órgão-alvo, conforme contexto.
Causas intracranianas não vasculares
Neoplasias e outras lesões expansivas.
Hipertensão intracraniana idiopática ou secundária.
Baixa pressão do líquido cefalorraquidiano, incluindo vazamento espontâneo ou pós-punção.
Apoplexia hipofisária.
Outros distúrbios estruturais capazes de causar cefaleia.
Infecções
Meningite e meningoencefalite.
Abscesso cerebral.
Infecções sistêmicas podem produzir cefaleia sem infecção direta do sistema nervoso central.
Trauma
Cefaleia aguda atribuída a trauma de cabeça e/ou pescoço.
Cefaleia persistente pós-traumática quando a duração ultrapassa o período definido pela classificação.
Trauma cervical também pode estar relacionado a dissecção arterial.
Substâncias e medicamentos
Uso excessivo de medicamentos destinados ao tratamento agudo da cefaleia.
Exposição a substâncias ou medicamentos capazes de provocar cefaleia.
Abstinência de substâncias, incluindo cafeína e opioides em situações definidas pela classificação.
Contextos de maior atenção
Gestação e puerpério.
Câncer conhecido.
Imunossupressão.
Idade mais avançada com cefaleia de início recente.
Estado de hipercoagulabilidade.
Procedimentos neuroaxiais recentes ou história sugestiva de perda de líquido cefalorraquidiano.
Quadro clínico
Cefaleia em trovoada
Início abrupto e intensidade máxima atingida em <1 minuto.
Pode ser manifestação de hemorragia subaracnóidea, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, trombose venosa cerebral, dissecção, hemorragia intracerebral ou apoplexia hipofisária.
Mesmo quando exame neurológico é normal, a apresentação exige investigação apropriada.
Hipertensão intracraniana
Pode cursar com cefaleia progressiva, papiledema, náuseas/vômitos e sintomas visuais.
Piora com tosse ou manobra de Valsalva pode aumentar suspeita, mas não é específica.
Paralisia do sexto nervo craniano pode ocorrer em hipertensão intracraniana.
Baixa pressão do líquido cefalorraquidiano
Cefaleia ortostática — piora em posição ereta e melhora em decúbito — é apresentação clássica.
O padrão postural pode tornar-se menos evidente ao longo da evolução.
Pode ocorrer espontaneamente ou após punção dural/procedimentos.
Meningite/meningoencefalite
Cefaleia associada a febre, meningismo, alteração do estado mental ou outros sinais infecciosos deve aumentar a suspeita.
A ausência de rigidez de nuca isoladamente não exclui infecção do sistema nervoso central.
Arterite de células gigantes
Considerar principalmente em pacientes ≥50 anos com cefaleia nova.
Claudicação de mandíbula, sintomas visuais, hipersensibilidade do couro cabeludo e marcadores inflamatórios elevados aumentam a suspeita.
Perda visual é complicação temida e torna a abordagem tempo-dependente.
Dissecção cervical
Pode manifestar-se com cefaleia ou cervicalgia unilateral.
Síndrome de Horner parcial dolorosa é uma pista clássica para dissecção carotídea.
Déficits isquêmicos podem surgir posteriormente.
Diagnóstico
Avaliação inicial
Definir se a cefaleia é nova, habitual ou representa mudança significativa do padrão.
Caracterizar velocidade de início: segundos/minutos versus horas/dias.
Medir pressão arterial e realizar exame neurológico completo.
Pesquisar papiledema quando houver suspeita de alteração da pressão intracraniana.
Sinais de alarme
Início súbito ou em trovoada.
Déficit neurológico focal, alteração de consciência ou crise epiléptica.
Febre, meningismo ou sinais sistêmicos.
Papiledema.
Câncer ou imunossupressão.
Gestação ou puerpério.
Trauma recente.
Novo início em idade mais avançada.
Mudança progressiva ou importante do padrão.
Precipitação por esforço, tosse, atividade sexual ou manobra de Valsalva.
Componente postural novo e marcante.
Neuroimagem
Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é frequentemente o exame inicial em emergências, especialmente na suspeita de hemorragia intracraniana.
Ressonância magnética do encéfalo oferece maior sensibilidade para diversas causas estruturais, inflamatórias e alterações de pressão intracraniana.
Angiotomografia ou angiorressonância pode ser necessária na suspeita de aneurisma, dissecção ou síndrome de vasoconstrição cerebral reversível.
Venografia por tomografia computadorizada ou ressonância magnética é utilizada quando há suspeita de trombose venosa cerebral.
A escolha deve seguir a hipótese clínica e a urgência, não um protocolo único para toda cefaleia.
Punção lombar
Pode ser indicada na investigação de meningite, hemorragia subaracnóidea em cenários selecionados e distúrbios da pressão do líquido cefalorraquidiano.
Na suspeita de infecção do sistema nervoso central, avaliar previamente se existem condições que indiquem neuroimagem antes da punção.
A pressão de abertura deve ser medida quando a hipótese envolve hipertensão ou hipotensão intracraniana e a punção é apropriada.
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos
Cefaleia em ≥15 dias/mês em paciente com transtorno de cefaleia preexistente.
Uso excessivo regular de um ou mais medicamentos para tratamento agudo/sintomático por >3 meses.
O limiar de uso excessivo depende da classe: algumas classes utilizam ≥10 dias/mês e analgésicos não opioides, em geral, ≥15 dias/mês.
Quando critérios de migrânea crônica e cefaleia por uso excessivo de medicamentos são preenchidos, ambos os diagnósticos podem ser registrados.
Classificações e estratificação
Organização das cefaleias secundárias na ICHD-3
5 — atribuídas a trauma ou lesão da cabeça e/ou pescoço.
6 — atribuídas a doença vascular craniana ou cervical.
7 — atribuídas a doença intracraniana não vascular.
8 — atribuídas a substância ou sua abstinência.
9 — atribuídas a infecção.
10 — atribuídas a distúrbio da homeostase.
11 — atribuídas a doença do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura facial/cervical.
Ortostatismo → investigar baixa pressão do líquido cefalorraquidiano.
Paciente ≥50 anos + cefaleia nova + claudicação mandibular/sintomas visuais → arterite de células gigantes.
Gestação/puerpério + cefaleia nova → ampliar busca por causas vasculares e hipertensivas.
Tratamento
Princípio central
O tratamento definitivo é dirigido à causa da cefaleia secundária.
Analgésicos podem aliviar a dor, mas não devem atrasar investigação ou terapia etiológica em situações tempo-dependentes.
A urgência do tratamento depende da etiologia: hemorragia, infecção do sistema nervoso central, arterite de células gigantes e algumas causas vasculares exigem intervenção rápida.
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos
Educação do paciente e retirada/redução do medicamento em excesso constituem componentes centrais.
O manejo deve incluir tratamento apropriado da cefaleia primária subjacente e consideração de prevenção.
A estratégia de retirada depende da classe utilizada, com maior cautela quando há uso de opioides, barbitúricos ou outras situações com risco de abstinência.
Conduta na urgência e emergência
Cefaleia em trovoada
Avaliar estabilidade clínica e realizar exame neurológico imediato.
Considerar hemorragia subaracnóidea e outras causas vasculares graves desde o início.
Realizar neuroimagem urgente conforme protocolo local e tempo de evolução.
Se investigação inicial não esclarecer o quadro e a suspeita persistir, prosseguir com avaliação complementar apropriada, que pode incluir estudo vascular e/ou líquido cefalorraquidiano.
Não rotular como cefaleia primária em trovoada antes de exclusão adequada das causas secundárias.
Suspeita de meningite
Avaliar estabilidade, nível de consciência, sinais de sepse e déficit focal.
Coletar exames e culturas quando isso não atrasar terapia essencial.
Definir necessidade de neuroimagem antes da punção lombar conforme o contexto clínico.
Iniciar tratamento antimicrobiano empírico sem atraso indevido quando a suspeita clínica for relevante.
Papiledema ou déficit focal
Indicam investigação urgente de causas estruturais, vasculares ou alterações da pressão intracraniana.
Punção lombar não deve preceder avaliação adequada de possível lesão expansiva com risco de herniação.
Gestação e puerpério
Verificar pressão arterial e sinais de doença hipertensiva.
Déficit focal, convulsão, alteração visual, trovoada ou rebaixamento de consciência exigem investigação urgente.
Considerar trombose venosa cerebral e síndrome de vasoconstrição cerebral reversível conforme apresentação.
Algoritmos e fluxogramas
Algoritmo prático: suspeita de cefaleia secundária
Pergunte: é uma cefaleia nova ou houve mudança importante do padrão?
Pesquise sinais de alarme de forma sistemática.
Defina a velocidade de início: trovoada versus progressiva/subaguda.
Realize exame neurológico e procure papiledema quando indicado.
Associe o padrão ao contexto: trauma, febre, câncer, imunossupressão, gestação/puerpério, substâncias ou procedimento recente.
Escolha o exame conforme a hipótese: tomografia, ressonância, estudo arterial, estudo venoso, punção lombar ou exames laboratoriais.
Trate imediatamente causas tempo-dependentes sem aguardar etapas desnecessárias.
Reavalie o diagnóstico se exames iniciais forem negativos, mas a probabilidade clínica permanecer alta.
Arthur MedVerse