Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026

Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

Reconhecimento, reperfusão, trombólise, trombectomia e prevenção secundária

Arthur MedVerse

32 min de leituraAvançado

Neste artigo

Resumo executivo

O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) resulta de oclusão arterial com redução abrupta do fluxo sanguíneo cerebral, produzindo um núcleo de infarto irreversível cercado por penumbra potencialmente salvável. É uma emergência tempo-dependente: a prioridade é reconhecer o déficit focal, definir a última vez em que o paciente foi visto bem, excluir hemorragia e restaurar a perfusão quando houver indicação.

A avaliação inicial deve ocorrer em paralelo: ABC, glicemia capilar, escala NIHSS, tomografia de crânio sem contraste e avaliação vascular quando disponível. A tomografia inicial pode ser normal; sua função imediata principal é excluir hemorragia e identificar sinais de grande infarto ou outras contraindicações ao tratamento de reperfusão.

Na janela convencional de até 4,5 horas, pacientes elegíveis com déficit incapacitante podem receber trombólise intravenosa. O PCDT brasileiro de 2023 padroniza

Tratamento

Princípios gerais

Ativar protocolo institucional de AVC e tratar como emergência tempo-dependente.
Evitar hipóxia, hipotensão, hipoglicemia e febre.
Manter dieta suspensa até triagem de deglutição.
Não atrasar trombólise elegível para obter imagem avançada desnecessária.

Trombólise intravenosa — janela até 4,5 horas

Indicada para pacientes elegíveis com AVE isquêmico agudo e déficit incapacitante dentro da janela, após exclusão de hemorragia.
AHA/ASA 2026: alteplase ou tenecteplase podem ser usadas na janela de 4,5 horas.
PCDT brasileiro vigente padroniza alteplase; a disponibilidade e aprovação regulatória/local da tenecteplase devem ser verificadas no serviço.
Déficit incapacitante pode ser tratado independentemente de NIHSS baixo.
Déficit leve não incapacitante: AHA/ASA 2026 prefere dupla antiagregação em vez de trombólise.

Trombólise em janela estendida

AHA/ASA 2026 apoia trombólise em pacientes selecionados com início desconhecido ou 4,5–9 horas desde o início, quando imagem avançada demonstra perfil favorável.
Exemplos de seleção: mismatch difusão-FLAIR ou mismatch de perfusão.
Não é indicação automática baseada apenas no relógio; depende de critérios de imagem e protocolo especializado.

Trombectomia mecânica

Padrão de tratamento para oclusão de grande vaso em pacientes selecionados.
Não omitir trombólise IV elegível apenas porque o paciente também será submetido à trombectomia; a trombólise não deve atrasar a trombectomia.
Janelas tardias até 24 horas exigem seleção clínica e por imagem conforme território, déficit, estado funcional, volume de infarto e protocolo.
AHA/ASA 2026 ampliou elegibilidade para alguns pacientes com grande núcleo isquêmico.
Na oclusão da artéria basilar, há recomendação forte de trombectomia até 24 horas em pacientes com NIHSS ≥10.

Antiagregação

Aspirina deve ser iniciada precocemente após exclusão de hemorragia quando não houver contraindicação.
Após trombólise IV, antiagregantes e anticoagulantes são geralmente evitados nas primeiras 24 horas, com neuroimagem de controle antes do início.
AVE menor não cardioembólico ou ataque isquêmico transitório de alto risco: dupla antiagregação de curta duração pode ser indicada conforme protocolo de prevenção secundária.
Não associar rotineiramente anticoagulante, argatroban ou inibidor de glicoproteína IIb/IIIa para potencializar trombólise.

Prevenção secundária

Investigar mecanismo etiológico antes da alta sempre que possível.
Estatina de alta intensidade é usualmente indicada em doença aterosclerótica, conforme perfil clínico e metas lipídicas.
Fibrilação atrial geralmente requer anticoagulação oral para prevenção secundária, com momento de início individualizado conforme tamanho do infarto e risco hemorrágico.
Controlar hipertensão, diabetes, tabagismo, sedentarismo, peso e demais fatores vasculares.

Conduta na urgência e emergência

Algoritmo prático na sala de emergência

Ativar código AVC imediatamente.
Definir hora do início ou última vez visto bem; obter história de anticoagulantes, cirurgias, sangramentos e funcionalidade prévia.
Avaliar ABC, monitorização, oximetria e glicemia capilar; corrigir hipoglicemia.
Aplicar NIHSS sem atrasar a imagem.
Realizar TC de crânio sem contraste; acrescentar angiotomografia se suspeita de oclusão de grande vaso e possibilidade de terapia endovascular.
Se déficit incapacitante e elegível ≤4,5 h: iniciar trombólise o mais rápido possível.
Se suspeita/confirmada oclusão de grande vaso: acionar centro de trombectomia em paralelo; não esperar resposta à trombólise.
Se início desconhecido ou 4,5–9 h: avaliar seleção por imagem avançada para trombólise quando disponível.
Se oclusão de grande vaso em janela tardia: avaliar trombectomia até 24 h conforme critérios contemporâneos.
Após reperfusão, monitorar neurologia, pressão arterial e sinais de hemorragia; manter cuidados em unidade de AVC.

Pressão arterial

Candidato à trombólise: reduzir para ≤185/110 mmHg antes do trombolítico.
Após trombólise: manter ≤180/105 mmHg nas primeiras 24 horas segundo protocolos clássicos; evitar redução excessiva.
Sem trombólise/trombectomia e sem outra emergência hipertensiva: em geral tolera-se hipertensão permissiva, tratando valores muito elevados, classicamente ≥220/120 mmHg, com redução cautelosa.
AHA/ASA 2026 não recomenda reduzir intensivamente a pressão sistólica para <140 mmHg após trombólise e alerta para potencial dano após trombectomia.

Suporte fisiológico

Oxigênio suplementar se houver hipoxemia; não usar rotineiramente em paciente normoxêmico.
Tratar febre e pesquisar foco infeccioso quando presente.
Evitar controle glicêmico intensivo de 80–130 mg/dL; a AHA/ASA 2026 aponta aumento de hipoglicemia grave sem melhora funcional.
Usar solução isotônica quando reposição volêmica for necessária e evitar hipotensão.
Triagem de disfagia antes de alimentos, líquidos ou medicações por via oral.

Resumo executivo

Objetivos de aprendizagem

Visão rápida

Introdução

Conceitos fundamentais

Tempo de início e última vez visto bem

Núcleo e penumbra

Déficit incapacitante versus não incapacitante

Circulação anterior e posterior

Etiologia e fatores de risco

Principais mecanismos etiológicos — classificação TOAST

Fatores de risco modificáveis

Fatores que sugerem etiologias específicas

Quadro clínico

Apresentação típica

Síndromes vasculares úteis para prova

Complicações precoces

Diagnóstico

Avaliação inicial

Tomografia de crânio sem contraste

ASPECTS

Exames laboratoriais e cardíacos

Principais mimetizadores

Classificações e estratificação

NIHSS

Classificação TOAST

Escala de Rankin modificada

Oclusão de grande vaso

Tratamento

Princípios gerais

Trombólise intravenosa — janela até 4,5 horas

Trombólise em janela estendida

Trombectomia mecânica

Antiagregação

Prevenção secundária

Conduta na urgência e emergência

Algoritmo prático na sala de emergência

Pressão arterial

Suporte fisiológico

Doses e prescrições

Alteplase — trombólise intravenosa

Tenecteplase — atualização internacional

Aspirina

Dupla antiagregação em AVE menor não incapacitante

Profilaxia de tromboembolismo venoso

Algoritmos e fluxogramas

AVE suspeito: decisão de reperfusão

Investigação etiológica após estabilização

Imagens e achados

Tomografia sem contraste

Angiotomografia

Ressonância magnética

O que mais cai

Erros comuns

Para lembrar

FAQ

Uma tomografia de crânio normal exclui AVE isquêmico agudo?

NIHSS baixo contraindica trombólise?

Trombólise deve ser omitida se o paciente for candidato à trombectomia?

Qual a principal atualização da AHA/ASA 2026 para trombólise?

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