Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026

Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico

Hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnóidea, reversão de anticoagulação e manejo neurocrítico

Arthur MedVerse

34 min de leituraAvançado

Neste artigo

Resumo executivo

O acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEH) compreende principalmente a hemorragia intracerebral espontânea e a hemorragia subaracnóidea. Ambas são emergências neurológicas de alta mortalidade, mas diferem em etiologia, apresentação, investigação e tratamento.

Na hemorragia intracerebral, as prioridades são confirmar rapidamente o sangramento por neuroimagem, controlar a pressão arterial sem provocar hipotensão, reverter imediatamente anticoagulação relevante, reconhecer hidrocefalia/hipertensão intracraniana e identificar pacientes com indicação neurocirúrgica.

Na hemorragia subaracnóidea aneurismática, a apresentação clássica é cefaleia súbita e intensa, frequentemente descrita como a pior da vida. O tratamento definitivo exige

Diagnóstico

Avaliação inicial

Definir hora de início/último momento bem e realizar ABC, glicemia capilar, Glasgow e exame neurológico.
Solicitar TC de crânio sem contraste imediatamente.
Obter hemograma, plaquetas, eletrólitos, função renal, glicemia e testes de coagulação; identificar anticoagulantes e horário da última dose.
Avaliar necessidade de angio-TC, angiografia, ressonância magnética ou investigação secundária conforme idade, localização e suspeita etiológica.

Hemorragia intracerebral na TC

Coleção hiperdensa intraparenquimatosa no exame sem contraste.
Registrar localização, dimensões/volume, efeito de massa, desvio de linha média, extensão intraventricular e hidrocefalia.
Sinal do spot na angio-TC: extravasamento de contraste associado a maior risco de expansão do hematoma; pode auxiliar estratificação.
TC seriada pode ser necessária diante de deterioração neurológica ou para avaliar expansão nas primeiras horas.

Quando investigar causa macrovascular

Paciente jovem.
Hemorragia lobar ou localização atípica sem explicação clara.
Ausência de história de hipertensão em hemorragia profunda.
Achados sugestivos de malformação, aneurisma, trombose venosa ou tumor.

Hemorragia subaracnóidea

Primeira linha: TC de crânio sem contraste.
Se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer relevante, investigação adicional é necessária; a estratégia depende do tempo desde o início, qualidade da TC e protocolo local, podendo incluir punção lombar e/ou angio-TC.
Na punção lombar, hemácias persistentes e xantocromia sustentam o diagnóstico, especialmente quando a TC não demonstrou sangue.
Após confirmar HSA espontânea, investigar aneurisma com angio-TC ou angiografia digital conforme disponibilidade e necessidade terapêutica.

Diagnósticos diferenciais

AVE isquêmico.
Trombose venosa cerebral.
Hipoglicemia e distúrbios metabólicos.
Crise epiléptica com paralisia de Todd.
Enxaqueca com aura.
Tumor hemorrágico.
Trauma cranioencefálico.

Tratamento

Hemorragia intracerebral — medidas iniciais

Internação em unidade de AVC, terapia intensiva ou ambiente monitorizado conforme gravidade.
Cabeceira elevada quando apropriado, analgesia, controle de temperatura e correção de hipoxemia/hipoglicemia.
Evitar hipotensão e grandes oscilações pressóricas.
Suspender antitrombóticos na fase aguda e reverter anticoagulação quando indicada.
Avaliação neurocirúrgica precoce para hemorragias cerebelares, hidrocefalia, deterioração, grande efeito de massa ou casos selecionados supratentoriais.

Controle da pressão arterial na hemorragia intracerebral

PAS 150–220 mmHg, HIC leve a moderada: redução para alvo aproximado de 140 mmHg, mantendo em torno de 130–150 mmHg, é segura e pode ser razoável.
Evitar PAS < 130 mmHg: redução excessiva pode ser prejudicial.
Preferir fármacos intravenosos tituláveis e controle suave, sustentado, evitando variabilidade.
Em HIC grande/grave, necessidade de descompressão ou hipertensão extrema, individualizar a meta para preservar perfusão cerebral.

Antiplaquetários

Transfusão de plaquetas não é tratamento rotineiro para hemorragia intracerebral associada a aspirina.
Em paciente em uso de aspirina sem indicação de neurocirurgia emergencial, transfusão de plaquetas pode ser prejudicial.
Se cirurgia neurocirúrgica emergencial for necessária em usuário de aspirina, transfusão de plaquetas pode ser considerada.
Benefício da desmopressina isolada ou com plaquetas para limitar expansão permanece incerto.

Crises epilépticas

Tratar crises clínicas ou eletrográficas confirmadas.
Não usar anticonvulsivante profilático de rotina quando não há evidência de crise.
Considerar EEG contínuo em alteração de consciência inexplicada ou suspeita de crise não convulsiva.

Pressão intracraniana e hidrocefalia

Hidrocefalia com redução do nível de consciência: drenagem ventricular externa é indicada para reduzir mortalidade.
Terapia hiperosmolar em bolus pode ser considerada para redução transitória da pressão intracraniana.
Uso profilático rotineiro e precoce de terapia hiperosmolar sem evidência de hipertensão intracraniana não tem benefício estabelecido.
Corticosteroides não devem ser usados para tratar pressão intracraniana elevada por hemorragia intracerebral.

Cirurgia na hemorragia intracerebral

Hemorragia cerebelar: evacuação cirúrgica imediata, com ou sem drenagem ventricular externa, é recomendada quando há deterioração neurológica, compressão de tronco, hidrocefalia por obstrução ventricular ou volume do hematoma ≥ 15 mL.
Hemorragia supratentorial: craniotomia convencional de rotina tem benefício funcional incerto; pode ser medida salvadora em deterioração.
Evacuação minimamente invasiva: em pacientes selecionados com hematomas supratentoriais maiores e nível de consciência reduzido pode reduzir mortalidade; benefício funcional depende da seleção.

Hemorragia subaracnóidea aneurismática

Transferir para centro com neurocirurgia/neurointervenção e experiência em HSA.
Excluir o aneurisma precocemente: clipagem cirúrgica ou tratamento endovascular, idealmente o mais cedo possível; a AHA/ASA 2023 favorece tratamento preferencialmente dentro de 24 horas quando factível.
Nimodipino enteral precoce: reduz risco de pior desfecho por isquemia cerebral tardia.
Manter euvolemia; hipervolemia profilática não é recomendada.
Após aneurisma tratado, elevação pressórica pode ser utilizada de forma individualizada em isquemia cerebral tardia sintomática; hipertensão profilática não é indicada.
Antifibrinolítico rotineiro não é recomendado como estratégia padrão para melhorar desfecho funcional.

Doses e prescrições

Nimodipino — HSA aneurismática

Dose usual: 60 mg por via enteral a cada 4 horas.
Duração habitual: 21 dias.
Se hipotensão limitar a dose: protocolos especializados frequentemente fracionam para 30 mg a cada 2 horas em vez de simplesmente suspender; individualizar conforme hemodinâmica.

Varfarina / antagonistas da vitamina K

Reversão preferencial: complexo protrombínico de 4 fatores associado a vitamina K intravenosa.
Vitamina K: 10 mg IV é esquema amplamente utilizado em hemorragia intracraniana associada a antagonista da vitamina K.
O complexo protrombínico corrige o INR mais rapidamente e com menor volume que plasma fresco congelado.

Dabigatrana

Idarucizumabe: 5 g IV, administrados como duas doses consecutivas de 2,5 g, para reversão de efeito clinicamente relevante.

Inibidores do fator Xa

Andexanet alfa: pode ser usado para reversão de apixabana/rivaroxabana em sangramento grave quando disponível; esquema depende do fármaco, dose e intervalo desde a última tomada.
Complexo protrombínico de 4 fatores: é alternativa empregada quando andexanet não está disponível; protocolos frequentemente usam 50 UI/kg, respeitando dose máxima institucional.

Heparina não fracionada

Protamina: aproximadamente 1 mg neutraliza cerca de 100 UI de heparina administrada nas horas anteriores; ajustar ao tempo decorrido e limitar conforme protocolo institucional.

Heparina de baixo peso molecular

Enoxaparina recente: protamina 1 mg para cada 1 mg de enoxaparina se administrada nas últimas 8 horas; 0,5 mg por 1 mg se 8–12 horas.
A reversão da atividade anti-Xa é incompleta; seguir protocolo local em sangramento intracraniano.

Anti-hipertensivos IV tituláveis

Nicardipino: iniciar tipicamente 5 mg/h IV e titular conforme resposta e protocolo.
Clevidipino: iniciar tipicamente 1–2 mg/h IV e titular rapidamente conforme resposta.
Labetalol: bolus IV titulados podem ser usados quando apropriado; escolher agente conforme frequência cardíaca, função cardíaca e disponibilidade.

Resumo executivo

Objetivos de aprendizagem

Visão rápida

Introdução

Conceitos fundamentais

Hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnóidea

Princípio de prova

Etiologia e fatores de risco

Hemorragia intracerebral — causas e fatores de risco

Hemorragia subaracnóidea aneurismática — fatores associados

Quadro clínico

Hemorragia intracerebral

Pistas topográficas clássicas

Hemorragia subaracnóidea

Diagnóstico

Avaliação inicial

Hemorragia intracerebral na TC

Quando investigar causa macrovascular

Hemorragia subaracnóidea

Diagnósticos diferenciais

Classificações e estratificação

ICH Score — hemorragia intracerebral

Fisher modificada — HSA

Hunt-Hess — HSA

Tratamento

Hemorragia intracerebral — medidas iniciais

Controle da pressão arterial na hemorragia intracerebral

Antiplaquetários

Crises epilépticas

Pressão intracraniana e hidrocefalia

Cirurgia na hemorragia intracerebral

Hemorragia subaracnóidea aneurismática

Conduta na urgência e emergência

Algoritmo prático do AVE hemorrágico

Sinais que exigem escalada imediata

Doses e prescrições

Nimodipino — HSA aneurismática

Varfarina / antagonistas da vitamina K

Dabigatrana

Inibidores do fator Xa

Heparina não fracionada

Heparina de baixo peso molecular

Anti-hipertensivos IV tituláveis

Algoritmos e fluxogramas

HIC + anticoagulação

Suspeita de HSA com TC inicial negativa

HSA confirmada

Imagens e achados

TC — hemorragia intracerebral

TC — hemorragia subaracnóidea

Ressonância magnética

O que mais cai

Erros comuns

Para lembrar

FAQ

Qual pressão devo buscar na hemorragia intracerebral aguda?

Todo paciente que usava aspirina deve receber plaquetas?

Qual é o medicamento clássico para prevenir complicações isquêmicas após HSA aneurismática?

Quando a hemorragia cerebelar deve ser operada?

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