Síndrome pré-menstrual, transtorno disfórico pré-menstrual, diagnóstico prospectivo e tratamento
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Os transtornos pré-menstruais compreendem sintomas físicos, afetivos e comportamentais recorrentes que surgem predominantemente na fase lútea, melhoram com o início da menstruação e apresentam período assintomático ou pouco sintomático após o fluxo. O diagnóstico depende sobretudo da relação temporal dos sintomas com o ciclo, e não apenas de sua presença.
A síndrome pré-menstrual (SPM) corresponde a sintomas cíclicos clinicamente relevantes capazes de afetar atividades ou qualidade de vida. O transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) representa uma forma grave, com predomínio de sintomas afetivos e critérios diagnósticos específicos.
A fisiopatologia não decorre simplesmente de concentrações anormais de estradiol ou progesterona. A hipótese mais aceita envolve
sensibilidade cerebral anormal às flutuações fisiológicas dos esteroides ovarianos
, com participação de sistemas serotoninérgicos e do neuroesteroide alopregnanolona, metabólito da progesterona que modula receptores do ácido gama-aminobutírico tipo A (GABA-A).
No TDPM, devem existir pelo menos 5 sintomas na maioria dos ciclos, incluindo ao menos um entre labilidade afetiva, irritabilidade/raiva, humor deprimido ou ansiedade/tensão. Os sintomas surgem na semana anterior à menstruação, começam a melhorar nos primeiros dias do fluxo e tornam-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual, além de causar sofrimento ou prejuízo funcional significativo.
A confirmação diagnóstica ideal é prospectiva, com registro diário durante pelo menos 2 ciclos sintomáticos. Isso é essencial para diferenciar um transtorno verdadeiramente pré-menstrual da exacerbação pré-menstrual de depressão, ansiedade ou outra condição presente durante todo o ciclo.
O tratamento é individualizado conforme intensidade, sintomas predominantes, desejo contraceptivo e comorbidades. Educação, atividade física e intervenções comportamentais podem integrar a abordagem. Para sintomas moderados a graves, especialmente TDPM, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são tratamento farmacológico de primeira linha e podem ser utilizados continuamente ou apenas na fase lútea.
Quando há desejo contraceptivo, contraceptivo oral combinado contendo etinilestradiol 20 µg + drospirenona 3 mg em regime 24/4 possui evidência específica para TDPM. Casos graves e refratários podem exigir supressão ovulatória especializada.
Mensagem de prova: sintoma pré-menstrual isolado não define doença; ciclicidade + remissão pós-menstrual + prejuízo funcional + confirmação prospectiva são os elementos que sustentam o diagnóstico.
Objetivos de aprendizagem
01
Diferenciar sintomas pré-menstruais fisiológicos, síndrome pré-menstrual e transtorno disfórico pré-menstrual.
02
Compreender a relação dos sintomas com a fase lútea e as flutuações hormonais.
03
Reconhecer os critérios diagnósticos do transtorno disfórico pré-menstrual.
04
Identificar os sintomas afetivos obrigatórios para composição dos critérios diagnósticos.
05
Entender a importância do registro prospectivo dos sintomas por pelo menos dois ciclos.
06
Diferenciar transtorno pré-menstrual de exacerbação pré-menstrual de outra doença.
07
Reconhecer os principais diagnósticos diferenciais.
08
Definir medidas não farmacológicas e tratamento farmacológico de primeira linha.
09
Conhecer as estratégias contínua e intermitente de uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
10
Reconhecer o papel da contracepção hormonal e da supressão ovulatória em situações selecionadas.
Visão rápida
Definição
Sintomas físicos, afetivos e/ou comportamentais cíclicos relacionados à fase lútea, com melhora após o início da menstruação.
Como reconhecer
Ciclicidade é central: sintomas pré-menstruais, remissão pós-menstrual e intervalo relativamente assintomático.
Conduta principal
Confirmar padrão prospectivamente; casos moderados/graves podem exigir ISRS, contracepção hormonal ou abordagem multimodal.
Pérola de prova
TDPM exige ≥5 sintomas, ≥1 dos quatro sintomas afetivos centrais, prejuízo funcional e confirmação prospectiva por ≥2 ciclos sintomáticos.
Introdução
Sintomas pré-menstruais são comuns e não significam necessariamente doença. A relevância clínica aparece quando os sintomas são recorrentes, relacionados ao ciclo e suficientemente intensos para produzir sofrimento ou prejuízo funcional.
A distinção entre SPM e TDPM é particularmente importante em provas: o TDPM possui critérios psiquiátricos formais e representa o extremo grave do espectro dos transtornos pré-menstruais.
Conceitos fundamentais
Fisiopatologia
Não é explicada simplesmente por excesso ou deficiência absoluta de hormônios ovarianos.
Os sintomas dependem da ovulação e das variações cíclicas dos esteroides ovarianos em pessoas suscetíveis.
Há evidências de alteração da resposta do sistema nervoso central às flutuações de progesterona e seus metabólitos.
A alopregnanolona, metabólito neuroativo da progesterona, modula receptores GABA-A e participa dos modelos fisiopatológicos do TDPM.
A neurotransmissão serotoninérgica também possui papel relevante, coerente com a resposta rápida aos ISRS.
Padrão temporal
Os sintomas aparecem ou pioram na fase lútea.
Devem melhorar após o início da menstruação.
No TDPM, tornam-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
A presença persistente de sintomas ao longo de todo o mês sugere outra doença com exacerbação pré-menstrual, e não um transtorno pré-menstrual puro.
SPM versus TDPM
SPM: sintomas pré-menstruais recorrentes com repercussão clínica, sem necessidade de preencher os critérios formais do TDPM.
TDPM: forma grave, com critérios definidos, importante componente afetivo e prejuízo funcional significativo.
Não se deve diagnosticar TDPM apenas pela intensidade de sintomas físicos.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados
História pessoal ou familiar de transtornos do humor pode coexistir com transtornos pré-menstruais e exige atenção ao diagnóstico diferencial.
Estresse e fatores psicossociais podem modular a percepção e a gravidade dos sintomas.
Os sintomas ocorrem durante os anos reprodutivos e dependem, em geral, de ciclos ovulatórios.
Comorbidades psiquiátricas podem apresentar exacerbação pré-menstrual e simular TDPM.
Ponto fisiopatológico essencial
A suscetibilidade individual às mudanças hormonais é mais importante que uma suposta concentração hormonal 'anormal'.
Por isso, dosagens rotineiras de estradiol e progesterona não estabelecem o diagnóstico de SPM ou TDPM.
Quadro clínico
Sintomas afetivos e comportamentais
Labilidade afetiva e mudanças de humor.
Irritabilidade, raiva e aumento de conflitos interpessoais.
Humor deprimido, desesperança ou pensamentos autodepreciativos.
Ansiedade, tensão ou sensação de estar 'no limite'.
Redução do interesse em atividades habituais.
Dificuldade de concentração.
Fadiga ou falta de energia.
Alterações de apetite e desejos alimentares.
Insônia ou hipersonia.
Sensação de estar sobrecarregada ou sem controle.
Sintomas físicos
Mastalgia ou sensação de aumento das mamas.
Distensão abdominal.
Ganho ponderal relacionado à retenção hídrica.
Cefaleia.
Dores articulares ou musculares.
Edema e outros sintomas somáticos podem ocorrer.
Padrão característico
O que caracteriza o transtorno não é um sintoma específico, mas sua recorrência cíclica.
O impacto em trabalho, estudo, atividades sociais e relacionamentos deve ser pesquisado explicitamente.
Sintomas graves de humor, inclusive ideação suicida, exigem avaliação clínica imediata independentemente da fase do ciclo.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico e prospectivo
Obter história menstrual e estabelecer relação temporal entre sintomas e menstruação.
Registrar diariamente sintomas e impacto funcional durante pelo menos 2 ciclos sintomáticos para confirmação.
O Daily Record of Severity of Problems (DRSP) é um instrumento validado frequentemente utilizado para registro prospectivo.
Não há exame laboratorial específico que confirme SPM ou TDPM.
Critérios centrais do TDPM
Na maioria dos ciclos, ≥5 sintomas estão presentes na semana final antes da menstruação.
Os sintomas começam a melhorar poucos dias após o início do fluxo.
Os sintomas tornam-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
Entre os sintomas, ≥1 deve ser: labilidade afetiva; irritabilidade/raiva; humor deprimido/desesperança; ou ansiedade/tensão.
Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou interferência no trabalho, estudo, atividades sociais ou relacionamentos.
O padrão não deve ser apenas exacerbação de outro transtorno.
A confirmação deve ser feita por avaliações prospectivas diárias durante ≥2 ciclos sintomáticos; diagnóstico provisório pode anteceder essa confirmação.
Os sintomas não devem ser atribuíveis a substância, medicamento ou outra condição médica.
Diagnósticos diferenciais
Transtorno depressivo maior.
Transtornos de ansiedade e transtorno do pânico.
Transtorno bipolar.
Transtornos de personalidade.
Disfunções tireoidianas.
Perimenopausa e outras alterações reprodutivas.
Efeitos de medicamentos ou substâncias.
Exacerbação pré-menstrual
Depressão, ansiedade, enxaqueca, epilepsia e outras doenças podem piorar antes da menstruação.
Se os sintomas basais persistem fora da fase lútea, considerar exacerbação pré-menstrual de doença preexistente.
O diário prospectivo ajuda a demonstrar se existe verdadeira remissão pós-menstrual.
Classificações e estratificação
Sintomas pré-menstruais
Podem ocorrer sem prejuízo funcional e não constituem necessariamente uma síndrome clínica.
Síndrome pré-menstrual
Conjunto recorrente de sintomas físicos e/ou emocionais relacionados à fase lútea com impacto clinicamente relevante.
Os critérios variam entre sistemas classificatórios; o padrão temporal e a repercussão funcional são fundamentais.
Transtorno disfórico pré-menstrual
Forma grave e formalmente definida do espectro.
Exige ≥5 sintomas e pelo menos um sintoma afetivo central.
Caracteriza-se por sofrimento ou prejuízo funcional significativo.
Tratamento
Educação e medidas gerais
Explicar a natureza cíclica do transtorno e utilizar registro de sintomas para acompanhamento.
Atividade física regular pode integrar a abordagem multimodal.
Há espaço para intervenções nutricionais e estratégias de autocuidado, mas a intensidade do quadro deve orientar a necessidade de terapia específica.
Terapia cognitivo-comportamental pode ser útil, especialmente para sintomas afetivos e prejuízo funcional.
Primeira linha farmacológica: ISRS
ISRS são tratamento farmacológico de primeira linha para TDPM e para quadros pré-menstruais graves, sobretudo quando predominam sintomas afetivos.
Podem ser administrados continuamente durante todo o ciclo ou apenas na fase lútea.
A resposta nos transtornos pré-menstruais pode ocorrer mais rapidamente que no tratamento de depressão maior, permitindo esquemas intermitentes.
Fluoxetina, sertralina, escitalopram e paroxetina possuem evidência de eficácia.
A escolha deve considerar efeitos adversos, interações, comorbidades, preferência e planejamento reprodutivo.
Contracepção hormonal
Pode ser particularmente útil quando a paciente também deseja contracepção.
A combinação etinilestradiol 20 µg + drospirenona 3 mg em regime 24/4 possui evidência específica para melhora de sintomas do TDPM.
Antes de prescrever contraceptivo combinado, avaliar contraindicações ao estrogênio e risco tromboembólico conforme critérios de elegibilidade contraceptiva.
Sintomas físicos
Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides podem ser utilizados de forma sintomática para dor, cefaleia e cólicas quando apropriado.
O tratamento deve ser direcionado aos sintomas predominantes e não substituir terapia específica quando houver TDPM moderado/grave.
Casos graves e refratários
Reavaliar diagnóstico, adesão, padrão prospectivo e comorbidades antes de classificar como refratário.
Supressão ovulatória com agonistas do GnRH pode ser considerada por especialista em casos graves resistentes às opções usuais.
O uso prolongado de agonistas do GnRH exige atenção aos efeitos do hipoestrogenismo e frequentemente estratégia de reposição hormonal associada.
Abordagens cirúrgicas são excepcionais e reservadas a situações altamente selecionadas após confirmação diagnóstica e resposta à supressão ovariana.
Doses e prescrições
Fluoxetina
20 mg por via oral uma vez ao dia.
Pode ser utilizada continuamente ou apenas durante a fase lútea.
Na estratégia lútea, iniciar aproximadamente 14 dias antes da menstruação esperada e interromper no início do fluxo, conforme protocolo e resposta.
Sertralina
50–100 mg por via oral uma vez ao dia em esquemas com evidência durante a fase lútea.
Também possui eficácia em administração contínua.
A titulação deve considerar resposta e tolerabilidade.
Escitalopram
10–20 mg por via oral uma vez ao dia durante a fase lútea em esquemas estudados.
Pode também ser utilizado continuamente.
Paroxetina
10–20 mg por via oral uma vez ao dia durante a fase lútea em esquemas estudados.
Deve-se considerar cuidadosamente planejamento gestacional e perfil individual antes da escolha.
Etinilestradiol + drospirenona
Etinilestradiol 20 µg + drospirenona 3 mg por via oral em regime 24/4: 24 comprimidos hormonais seguidos de 4 dias sem hormônio/placebo, conforme apresentação.
Opção especialmente pertinente quando também há necessidade contraceptiva e não existem contraindicações ao contraceptivo hormonal combinado.
Algoritmos e fluxogramas
Suspeita de transtorno pré-menstrual
Identificar sintomas físicos, afetivos e comportamentais e sua repercussão funcional.
Confirmar se há piora previsível na fase lútea e melhora após o início da menstruação.
Investigar sintomas persistentes durante a fase folicular e diagnósticos diferenciais.
Solicitar registro diário prospectivo por pelo menos 2 ciclos sintomáticos.
Se sintomas cíclicos clinicamente relevantes sem critérios de TDPM → considerar SPM.
Se ≥5 sintomas, incluindo ≥1 sintoma afetivo central, com prejuízo significativo e padrão temporal típico → considerar TDPM.
Definir tratamento conforme gravidade, sintomas predominantes, desejo contraceptivo e comorbidades.
Reavaliar resposta e confirmar adesão/padrão cíclico antes de escalar tratamento.
Escolha terapêutica prática
Quadro leve → educação, autocuidado, atividade física e manejo sintomático.
Quadro moderado/grave ou TDPM → considerar ISRS como tratamento farmacológico de primeira linha.
Desejo de contracepção → considerar contraceptivo hormonal apropriado; etinilestradiol/drospirenona 24/4 possui evidência específica para TDPM.
Falha terapêutica → revisar diagnóstico e tentar estratégia alternativa ou outro ISRS conforme contexto.
Quadro grave refratário → avaliação especializada para supressão ovulatória.
O que mais cai
SPM e TDPM apresentam relação temporal com a fase lútea e melhora após o início da menstruação.
TDPM exige ≥5 sintomas.
No TDPM, ≥1 sintoma deve ser labilidade afetiva, irritabilidade/raiva, humor deprimido/desesperança ou ansiedade/tensão.
TDPM exige sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional.
A confirmação ideal do TDPM é prospectiva durante ≥2 ciclos sintomáticos.
Sintomas persistentes durante todo o ciclo sugerem doença de base com exacerbação pré-menstrual.
Não existe dosagem hormonal isolada que confirme SPM ou TDPM.
A fisiopatologia envolve sensibilidade anormal às flutuações fisiológicas dos esteroides ovarianos.
Serotonina e alopregnanolona participam dos principais modelos fisiopatológicos.
ISRS são primeira linha farmacológica para TDPM.
ISRS podem ser utilizados continuamente ou apenas na fase lútea.
Fluoxetina 20 mg/dia é um esquema clássico.
Etinilestradiol 20 µg + drospirenona 3 mg em regime 24/4 possui evidência específica para TDPM.
Agonistas do GnRH ficam reservados a casos graves/refratários sob acompanhamento especializado.
O dia 21 isoladamente não define fase lútea nem estabelece diagnóstico de transtorno pré-menstrual.
Erros comuns
Diagnosticar SPM apenas porque a paciente apresenta sintomas antes da menstruação.
Diagnosticar TDPM sem demonstrar prejuízo funcional significativo.
Esquecer que TDPM exige pelo menos 5 sintomas.
Esquecer que pelo menos um dos quatro sintomas afetivos centrais deve estar presente.
Basear o diagnóstico apenas em recordação retrospectiva sem confirmar a ciclicidade quando possível.
Confundir TDPM com depressão ou ansiedade persistentes que apenas pioram no período pré-menstrual.
Solicitar dosagens de estradiol e progesterona esperando confirmar o diagnóstico.
Interpretar a fisiopatologia como simples excesso de progesterona.
Considerar ISRS apenas em esquema contínuo e ignorar a possibilidade de uso na fase lútea.
Prescrever contraceptivo combinado sem avaliar contraindicações ao estrogênio.
Escalar para supressão ovariana antes de revisar diagnóstico, adesão e tratamentos de primeira linha.
Para lembrar
SPM/TDPM = CICLICIDADE é a chave.
FASE LÚTEA → sintomas; PÓS-MENSTRUAL → melhora/remissão.
Arthur MedVerse