Combinados, progestagênios, elegibilidade, contraindicações e escolha clínica
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
Os métodos contraceptivos hormonais podem ser divididos em combinados — associação de estrogênio e progestagênio — e métodos contendo apenas progestagênio. A escolha depende da eficácia, adesão, preferência, perfil de sangramento, comorbidades, interações medicamentosas e Critérios de Elegibilidade Médica.
Os contraceptivos hormonais combinados incluem pílulas, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetáveis combinados. Seu principal mecanismo é a supressão da ovulação, além do espessamento do muco cervical e alterações endometriais. O componente estrogênico concentra grande parte do risco tromboembólico e cardiovascular e explica várias contraindicações clássicas.
Os métodos apenas com progestagênio incluem pílulas, injetáveis e implante subdérmico; o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também é hormonal, mas será aprofundado no resumo específico sobre dispositivo intrauterino. Progestagênios espessam o muco cervical, modificam o endométrio e, dependendo do método e da dose, suprimem a ovulação.
Para provas, o raciocínio central é reconhecer quando não se deve usar estrogênio. Enxaqueca com aura, hipertensão grave, tabagismo importante após 35 anos, tromboembolismo venoso em cenários de alto risco e determinadas doenças cardiovasculares constituem situações clássicas nas quais contraceptivos combinados podem ser categoria 4 dos Critérios de Elegibilidade Médica.
Os métodos apenas com progestagênio apresentam, em geral, menos restrições relacionadas ao risco arterial e tromboembólico do que os combinados. Entretanto, isso não significa ausência de contraindicações: câncer de mama atual é uma contraindicação importante aos métodos hormonais.
Alterações do padrão de sangramento são frequentes, especialmente com progestagênio isolado. Sangramento irregular, spotting ou amenorreia devem ser explicados antes do início, pois aconselhamento adequado melhora continuidade.
A eficácia no mundo real varia conforme a dependência da usuária. Pílulas exigem adesão regular; injetáveis dependem do retorno para reaplicação; o implante praticamente elimina falhas de adesão cotidiana e integra os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração.
Mensagem de prova: se houver fator de risco importante relacionado ao estrogênio, pense primeiro em retirar o estrogênio da equação; depois escolha entre as alternativas clinicamente elegíveis conforme preferência e contexto.
Objetivos de aprendizagem
01
Diferenciar contraceptivos hormonais combinados de métodos apenas com progestagênio.
02
Compreender os mecanismos contraceptivos do estrogênio e dos progestagênios.
03
Reconhecer as principais apresentações dos métodos hormonais.
04
Identificar contraindicações importantes ao uso de estrogênio.
05
Aplicar os Critérios de Elegibilidade Médica às situações clássicas de prova.
06
Reconhecer benefícios não contraceptivos dos métodos hormonais.
07
Orientar efeitos adversos e alterações esperadas do padrão de sangramento.
08
Reconhecer interações medicamentosas capazes de reduzir eficácia contraceptiva.
09
Comparar métodos orais, injetáveis, transdérmicos, vaginais e implante.
10
Selecionar alternativas quando contraceptivos combinados não forem adequados.
Visão rápida
Definição
Métodos que utilizam estrogênio + progestagênio ou progestagênio isolado para prevenir gravidez.
Como reconhecer
Combinados: pílula, adesivo, anel e injetável combinado. Progestagênio isolado: pílula, injetável e implante; o sistema intrauterino hormonal será aprofundado separadamente.
Conduta principal
Antes de método combinado, avaliar pressão arterial e contraindicações ao estrogênio; escolher formulação conforme elegibilidade, preferência e adesão.
Pérola de prova
Enxaqueca com aura + contraceptivo hormonal combinado = MEC 4.
Conceitos fundamentais
Eixo hipotálamo-hipófise-ovário
Contraceptivos hormonais interferem no eixo reprodutivo e reduzem a probabilidade de ovulação.
Nos combinados, o progestagênio exerce papel central na supressão do pico do hormônio luteinizante e da ovulação.
O estrogênio contribui para supressão do hormônio folículo-estimulante e melhora o controle do ciclo.
Ações do progestagênio
Espessamento do muco cervical, dificultando a penetração espermática.
Alterações endometriais que reduzem sua receptividade.
Supressão da ovulação em intensidade variável conforme formulação.
Alteração da motilidade tubária.
Contraceptivos hormonais combinados
Contêm estrogênio associado a progestagênio.
Podem ser administrados por via oral, transdérmica, vaginal ou injetável.
Compartilham contraindicações relacionadas ao componente estrogênico, embora características farmacocinéticas variem entre formulações.
Métodos apenas com progestagênio
Não possuem estrogênio.
São particularmente úteis quando o estrogênio é inadequado.
Incluem pílulas, acetato de medroxiprogesterona de depósito, enantato de noretisterona em contextos específicos e implante de etonogestrel.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel pertence ao grupo hormonal, mas será detalhado no HARD sobre dispositivo intrauterino.
Eficácia e adesão
Pílulas dependem de uso regular e correto.
Adesivo e anel reduzem a frequência de administração em comparação à pílula diária.
Injetáveis reduzem a dependência diária, mas exigem reaplicações no prazo adequado.
Implante apresenta alta eficácia no uso típico por praticamente eliminar falhas de adesão.
Classificações e estratificação
Critérios de Elegibilidade Médica
Categoria 1: sem restrição ao uso.
Categoria 2: vantagens geralmente superam riscos.
Categoria 3: riscos geralmente superam vantagens; preferir alternativa quando possível.
Categoria 4: risco inaceitável; não utilizar o método.
Enxaqueca
Enxaqueca com aura: contraceptivos hormonais combinados são MEC 4.
Enxaqueca sem aura apresenta classificação diferente e depende de características clínicas; não deve ser automaticamente tratada como equivalente à aura.
Novo quadro de cefaleia ou mudança importante do padrão durante uso exige avaliação.
Tabagismo
Idade <35 anos: tabagismo isolado não constitui a mesma contraindicação dos grupos mais velhos para métodos combinados.
Idade ≥35 anos e <15 cigarros/dia: contraceptivos hormonais combinados são MEC 3.
Idade ≥35 anos e ≥15 cigarros/dia: contraceptivos hormonais combinados são MEC 4.
Hipertensão arterial
Pressão arterial adequadamente controlada ainda modifica a elegibilidade dos combinados e exige avaliação individual.
Pressão sistólica de 140–159 mmHg ou diastólica de 90–99 mmHg: combinados são MEC 3.
Pressão sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥100 mmHg: combinados são MEC 4.
Doença vascular associada à hipertensão também torna os combinados inadequados.
Tromboembolismo venoso
A elegibilidade depende de evento atual ou prévio, uso de anticoagulante e risco de recorrência.
Contraceptivos contendo estrogênio aumentam risco tromboembólico e podem ser MEC 4 em situações de alto risco.
Métodos apenas com progestagênio apresentam perfil diferente e devem ser avaliados individualmente; o injetável de depósito pode ter restrições maiores que pílula ou implante em alguns cenários.
Câncer de mama
Câncer de mama atual é MEC 4 para contraceptivos hormonais.
Antecedente de câncer de mama sem evidência de doença por período prolongado ainda exige cautela e classificação específica.
Métodos não hormonais ganham importância nesses cenários.
Tratamento
Pílula combinada
Associa estrogênio e progestagênio.
Pode utilizar esquemas cíclicos, estendidos ou contínuos conforme formulação e objetivo clínico.
Além da contracepção, pode melhorar dismenorreia, sangramento menstrual, acne e sintomas relacionados ao ciclo em pacientes selecionadas.
Esquecimentos reduzem eficácia e exigem orientação específica conforme número de comprimidos esquecidos e momento da cartela.
Adesivo transdérmico combinado
Libera estrogênio e progestagênio por via transdérmica.
É aplicado em esquema periódico conforme a formulação.
Compartilha as principais contraindicações dos demais contraceptivos hormonais combinados.
Pode ser útil para quem prefere não utilizar comprimido diariamente.
Anel vaginal combinado
Libera estrogênio e progestagênio localmente com absorção sistêmica.
Compartilha contraindicações relacionadas ao estrogênio.
Reduz a necessidade de adesão diária.
Exige orientação sobre colocação, período de permanência e conduta diante de expulsão ou retirada prolongada.
Injetável combinado
Associa estrogênio e progestagênio e exige aplicações periódicas.
Compartilha preocupações relacionadas ao componente estrogênico.
Pode ser opção quando a pessoa prefere método injetável e é elegível para estrogênio.
Pílulas apenas com progestagênio
São opções sem estrogênio.
Existem formulações diferentes, com janelas de atraso e capacidade de supressão ovulatória distintas.
A orientação sobre horário e esquecimento deve ser específica para a formulação utilizada.
Sangramento irregular pode ocorrer.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
É contraceptivo injetável apenas com progestagênio.
Possui elevada eficácia quando reaplicado corretamente.
Pode causar sangramento irregular inicialmente e amenorreia com uso continuado.
Pode estar associado a ganho de peso em parte das usuárias.
Redução reversível da densidade mineral óssea pode ocorrer durante o uso.
O retorno da ovulação/fertilidade pode ser mais demorado após suspensão quando comparado a outros métodos reversíveis.
Implante de etonogestrel
É método apenas com progestagênio e contraceptivo reversível de longa duração.
Possui eficácia muito elevada e baixa dependência da usuária.
Sangramento irregular é um dos principais motivos de insatisfação ou retirada.
A fertilidade retorna rapidamente após remoção na maioria das usuárias.
Indutores enzimáticos podem reduzir sua eficácia.
Benefícios não contraceptivos
Redução de dismenorreia.
Redução do fluxo menstrual em diversas formulações.
Melhora de acne com determinados contraceptivos combinados.
Supressão menstrual pode ser desejável em situações específicas.
Contraceptivos combinados estão associados a redução do risco de câncer de endométrio e ovário.
Aconselhamento sobre sangramento
Spotting e sangramento irregular são comuns nos primeiros meses de diversos métodos.
Amenorreia pode ocorrer e, quando esperada para o método e após exclusão de gestação quando indicada, não representa necessariamente doença.
Explicar previamente o padrão provável reduz descontinuação por expectativa inadequada.
Doses e prescrições
Princípio de prescrição
A dose e o esquema dependem da formulação comercial e do progestagênio/estrogênio utilizados.
Não existe uma única 'dose da pílula anticoncepcional' aplicável a todas as apresentações.
Prescrição deve respeitar bula, disponibilidade local e elegibilidade clínica.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
Formulação intramuscular: 150 mg a cada 3 meses, conforme recomendações e produto disponível.
Formulação subcutânea: 104 mg a cada 3 meses, quando disponível.
Atrasos de reaplicação exigem avaliação do intervalo e possibilidade de necessidade de proteção adicional.
Implante de etonogestrel
Implante subdérmico contendo 68 mg de etonogestrel.
A duração contraceptiva deve seguir a recomendação regulatória vigente e o produto utilizado.
Inserção e retirada exigem profissional treinado.
Contraceptivos orais
Formulações combinadas variam amplamente quanto ao tipo e à dose de estrogênio e progestagênio.
Pílulas apenas com progestagênio também apresentam diferentes princípios ativos e esquemas.
Para prova, priorize mecanismo, elegibilidade, conduta diante de esquecimento e efeitos adversos em vez de decorar marcas comerciais.
Algoritmos e fluxogramas
Posso usar contraceptivo hormonal combinado?
Confirmar desejo por método hormonal e ausência de gestação quando pertinente.
Medir pressão arterial.
Investigar enxaqueca com aura.
Investigar tabagismo e idade.
Pesquisar tromboembolismo venoso, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral e fatores de risco relevantes.
Investigar câncer de mama e hepatopatia importante.
Revisar medicamentos e interações.
Aplicar a categoria MEC específica.
Se MEC 4 para combinado → não utilizar estrogênio e oferecer alternativas elegíveis.
Se elegível → escolher formulação conforme preferência, adesão e benefícios desejados.
Sangramento irregular durante contracepção hormonal
Confirmar padrão de uso e adesão.
Considerar teste de gravidez quando houver possibilidade.
Pesquisar sinais de infecção, doença cervical ou uterina quando história/exame sugerirem.
Revisar medicamentos e interações.
Se o padrão for esperado e não houver causa secundária → orientar e tranquilizar.
Se inaceitável para a usuária → discutir estratégias de manejo ou troca de método.
Arthur MedVerse
