Cobre e levonorgestrel: escolha, inserção, contraindicações, complicações e contracepção de emergência
Arthur MedVerse
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Neste artigo
Resumo executivo
O dispositivo intrauterino (DIU) é um método contraceptivo reversível de longa duração, altamente eficaz e com mínima dependência da usuária. Os dois grandes grupos são o DIU de cobre e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). Ambos apresentam eficácia contraceptiva superior a 99% e retorno rápido da fertilidade após a retirada.
O DIU de cobre é não hormonal. A liberação local de cobre produz ambiente intrauterino hostil aos espermatozoides, prejudicando sua mobilidade e viabilidade e impedindo predominantemente a fecundação. Não é método abortivo. Pode aumentar fluxo menstrual e dismenorreia, sobretudo nos primeiros meses.
O SIU-LNG libera levonorgestrel predominantemente no útero. Seu principal efeito contraceptivo decorre do
espessamento do muco cervical
, associado a alterações endometriais. Em contraste com o cobre, tende a reduzir o sangramento menstrual e pode causar amenorreia; algumas apresentações são utilizadas também para tratamento de sangramento menstrual intenso.
Nuliparidade e adolescência não são contraindicações ao DIU. O método pode ser oferecido a pessoas jovens e a quem nunca teve filhos, desde que não exista contraindicação clínica. A inserção pode ocorrer em diferentes momentos do ciclo quando o profissional estiver razoavelmente seguro de que não há gestação.
Antes da inserção, deve-se excluir gestação e avaliar condições que contraindiquem a colocação naquele momento, especialmente doença inflamatória pélvica atual, cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia/gonococo e distorção da cavidade uterina incompatível com o dispositivo. Rastreio de infecções sexualmente transmissíveis, quando indicado, pode ser realizado no mesmo dia e não precisa necessariamente atrasar a inserção se não houver evidência de infecção ativa.
O DIU de cobre tem papel adicional como contracepção de emergência. Pode ser inserido após relação sexual desprotegida dentro da janela recomendada, oferecendo elevada eficácia e já mantendo contracepção de longa duração.
A doença inflamatória pélvica não é causada pelo uso crônico do DIU. O pequeno aumento de risco de infecção observado após inserção está concentrado principalmente nas primeiras semanas e se relaciona à presença de infecção cervical no momento do procedimento.
Se ocorrer gestação com DIU, deve-se determinar precocemente sua localização. O DIU reduz fortemente o risco absoluto de qualquer gravidez, inclusive ectópica; porém, quando uma gravidez ocorre com o dispositivo in situ, a possibilidade de gestação ectópica deve ser considerada.
Para prova: cobre aumenta sangramento; levonorgestrel reduz sangramento; nulípara pode usar; DIU não causa infertilidade; cobre pode ser contracepção de emergência; gestação com DIU exige localizar a gestação.
Objetivos de aprendizagem
01
Diferenciar DIU de cobre e sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.
02
Compreender os mecanismos contraceptivos dos dispositivos intrauterinos.
03
Reconhecer eficácia, duração, vantagens e efeitos adversos relevantes.
04
Identificar contraindicações absolutas e situações que exigem adiamento da inserção.
05
Reconhecer que adolescência e nuliparidade não contraindicam o método.
06
Orientar alterações esperadas do padrão menstrual.
07
Reconhecer indicações do DIU de cobre como contracepção de emergência.
08
Compreender o risco de infecção relacionado à inserção e evitar mitos sobre doença inflamatória pélvica.
09
Reconhecer expulsão, perfuração e gestação como complicações relevantes.
10
Definir a abordagem inicial diante de gestação com DIU in situ.
Visão rápida
Definição
Método contraceptivo reversível de longa duração inserido na cavidade uterina; pode ser não hormonal, com cobre, ou hormonal, liberando levonorgestrel.
Como reconhecer
Cobre: tende a aumentar fluxo/cólicas. Levonorgestrel: tende a reduzir sangramento e pode causar amenorreia.
Conduta principal
Excluir gestação e contraindicações à inserção, realizar exame ginecológico apropriado, inserir por profissional habilitado e orientar sinais de alerta e alterações menstruais esperadas.
Pérola de prova
Nuliparidade NÃO contraindica DIU; gestação ocorrida com DIU exige determinar precocemente a localização.
Introdução
O DIU integra os métodos contraceptivos reversíveis de longa duração e combina alta eficácia, reversibilidade e independência de adesão diária. Isso explica sua relevância tanto na prática clínica quanto nas provas de residência.
A escolha entre cobre e levonorgestrel deve considerar preferência, padrão menstrual, necessidade ou desejo de exposição hormonal, condições clínicas, disponibilidade e objetivos adicionais, como redução do sangramento menstrual.
Conceitos fundamentais
DIU de cobre
Dispositivo não hormonal colocado na cavidade uterina.
O cobre desencadeia alterações locais com efeito tóxico sobre os espermatozoides, reduzindo motilidade e capacidade de fecundação.
O efeito contraceptivo ocorre predominantemente antes da fecundação.
Não depende de metabolismo hepático e não perde eficácia por interação com medicamentos indutores enzimáticos.
O modelo TCu380A pode oferecer contracepção por até 10 anos conforme recomendações e registro aplicáveis.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Libera progestagênio predominantemente na cavidade uterina.
Espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides.
Promove supressão/atrofia endometrial e reduz o sangramento menstrual.
A supressão da ovulação não é necessária para sua elevada eficácia contraceptiva.
A duração varia conforme a apresentação e a indicação regulatória do produto.
Retorno da fertilidade
A fertilidade retorna rapidamente após a retirada do DIU.
O método não causa infertilidade futura.
Não é necessário período de espera para tentativa de gestação após retirada, salvo outra indicação clínica.
Proteção contra infecções
DIU não protege contra infecções sexualmente transmissíveis.
Preservativo deve ser associado quando houver necessidade de prevenção de infecções sexualmente transmissíveis.
Uso de DIU não elimina a necessidade de rastreamento de infecções conforme idade e fatores de risco.
Diagnóstico
Antes da inserção
Estar razoavelmente seguro de que não existe gestação.
Revisar história sexual e risco de infecções sexualmente transmissíveis.
Realizar exame bimanual e inspeção do colo uterino antes da colocação para avaliar posição/tamanho uterino e identificar sinais de infecção ou alterações que impeçam inserção.
Testes adicionais devem ser guiados por indicação clínica, evitando barreiras desnecessárias ao acesso.
Rastreamento para clamídia e gonococo
Se a pessoa tem indicação de rastreamento e ainda não foi testada, a coleta pode ser realizada no momento da inserção.
Na ausência de cervicite purulenta ou infecção conhecida ativa, não é necessário adiar rotineiramente a colocação enquanto se aguarda o resultado.
Infecção ativa conhecida por clamídia ou gonococo ou cervicite purulenta exige tratamento e adiamento da inserção.
Confirmação da posição
Ultrassonografia não é exame obrigatório de rotina antes ou após toda inserção sem complicações.
Suspeitar de mau posicionamento ou expulsão diante de alteração importante dos fios, dor persistente, sangramento anormal ou dúvida clínica.
Ultrassonografia é útil quando os fios não são visualizados e a localização do dispositivo é incerta.
Fios não visualizados
Excluir gestação.
Considerar retração dos fios, expulsão ou perfuração.
Não presumir automaticamente que o dispositivo está corretamente posicionado.
Localizar o DIU por ultrassonografia quando necessário.
Se não estiver no útero e não houver expulsão documentada, investigação adicional pode ser necessária para excluir localização extrauterina.
Classificações e estratificação
Critérios de Elegibilidade Médica
Categoria 1: sem restrição ao uso do método.
Categoria 2: vantagens geralmente superam riscos.
Categoria 3: riscos geralmente superam vantagens; método em geral não é primeira escolha.
Categoria 4: risco inaceitável; não utilizar.
Situações clássicas favoráveis
Nuliparidade: não é contraindicação ao DIU.
Adolescência: não é contraindicação ao DIU.
História remota de doença inflamatória pélvica, sem infecção atual, não equivale a doença ativa e não contraindica automaticamente o método.
História de gestação ectópica não constitui contraindicação automática ao DIU.
DIU de cobre é opção importante quando se deseja método sem hormônio.
Situações que impedem ou adiam a inserção
Gestação conhecida ou suspeita.
Doença inflamatória pélvica atual.
Cervicite purulenta ou infecção atual por Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.
Sepse puerperal.
Abortamento séptico.
Distorção importante da cavidade uterina incompatível com posicionamento adequado.
Sangramento vaginal inexplicado com suspeita de condição grave deve ser investigado antes da inserção quando a avaliação pode modificar a segurança do procedimento.
Especificidades do cobre e do levonorgestrel
Doença de Wilson ou hipersensibilidade relevante ao cobre são situações específicas a considerar para DIU de cobre.
Câncer de mama atual é contraindicação relevante ao início de método intrauterino liberador de levonorgestrel, mas não ao DIU de cobre.
Sangramento menstrual intenso ou dismenorreia podem tornar o cobre menos atraente, enquanto o levonorgestrel frequentemente melhora esses sintomas.
Tratamento
Escolha entre cobre e levonorgestrel
Preferência por método não hormonal → DIU de cobre é opção importante.
Sangramento menstrual intenso ou dismenorreia → sistema intrauterino liberador de levonorgestrel tende a oferecer vantagem.
Desejo de redução ou supressão menstrual → levonorgestrel costuma ser mais adequado.
Contraindicação relevante a progestagênio → avaliar DIU de cobre se elegível.
A escolha final deve ser compartilhada e considerar disponibilidade e características do produto.
Momento da inserção
O DIU pode ser inserido em qualquer momento do ciclo quando o profissional estiver razoavelmente seguro de que a paciente não está grávida.
Não é necessário aguardar a próxima menstruação apenas para realizar inserção.
DIU de cobre oferece proteção contraceptiva imediatamente após a colocação.
Para sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, a necessidade de método de barreira temporário depende do momento da inserção em relação ao ciclo e das recomendações vigentes.
Pós-parto
Inserção pós-parto pode ser realizada em momentos apropriados conforme elegibilidade e protocolo.
Inserção imediata ou precoce apresenta maior risco de expulsão do que inserção intervalar.
Sepse puerperal contraindica inserção naquele momento.
A possibilidade de inserção imediata deve ser discutida ainda no pré-natal quando disponível.
Pós-abortamento
Pode ser realizada imediatamente após abortamento quando não houver infecção e a pessoa for elegível.
Pode ocorrer aumento do fluxo, duração do sangramento e cólicas, especialmente nos primeiros meses.
Orientação antecipada reduz retirada precoce por efeitos esperados.
Sangramento novo muito intenso ou mudança importante após período de estabilidade exige avaliação de causas ginecológicas, gestação, infecção ou deslocamento.
Alterações menstruais — levonorgestrel
Spotting e sangramento irregular são comuns nos primeiros meses.
Com o tempo, o volume menstrual geralmente diminui.
Amenorreia pode ocorrer e não é prejudicial por si só.
Se houver mudança abrupta do padrão ou sintomas de gestação, avaliar clinicamente.
Profilaxia antibiótica
Antibiótico profilático de rotina não é recomendado para toda inserção de DIU.
A estratégia é identificar e tratar infecção quando presente, seguindo critérios de rastreamento e avaliação clínica.
Conduta na urgência e emergência
Doença inflamatória pélvica em usuária de DIU
Iniciar tratamento antibiótico apropriado sem atraso.
O DIU não precisa ser removido imediatamente de rotina se a paciente deseja mantê-lo.
Reavaliar clinicamente em 48–72 horas.
Se não houver melhora, reconsiderar diagnóstico, tratamento e possibilidade de remoção.
Se a paciente desejar retirar, iniciar antibiótico e proceder conforme recomendação clínica.
Suspeita de perfuração
Dor intensa durante ou após inserção, sangramento anormal ou ausência inesperada dos fios pode levantar suspeita.
Interromper tentativas traumáticas de manipulação e determinar localização do dispositivo.
Dispositivo extrauterino exige avaliação ginecológica para definição de retirada.
Gestação com DIU
Confirmar gestação e determinar localização o mais precocemente possível.
Excluir gestação ectópica, especialmente se houver dor, sangramento ou instabilidade.
Se gestação intrauterina e os fios estiverem visíveis ou o dispositivo puder ser retirado com segurança pelo canal cervical, recomendar retirada precoce.
Explicar que manter o DIU durante a gestação aumenta riscos de abortamento espontâneo, infecção e parto prematuro.
Se o dispositivo não puder ser retirado com segurança, não realizar exploração uterina às cegas; encaminhar para acompanhamento obstétrico especializado.
Doses e prescrições
DIU de cobre TCu380A
Dispositivo contendo aproximadamente 380 mm² de superfície de cobre.
Uso contraceptivo de longa duração: até 10 anos conforme produto e recomendações aplicáveis.
Após inserção, a proteção contraceptiva é imediata.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Existem apresentações com diferentes quantidades totais e taxas de liberação de levonorgestrel.
A duração aprovada varia conforme o produto e a indicação.
Não extrapolar automaticamente a duração de uma apresentação para outra.
Contracepção de emergência com cobre
O DIU de cobre pode ser inserido em até 5 dias após a primeira relação sexual desprotegida do episódio de risco conforme recomendações usuais.
Quando o dia da ovulação pode ser estimado, recomendações internacionais permitem inserção além de 5 dias após a relação desde que não tenham transcorrido mais de 5 dias da ovulação.
Após inserção como contracepção de emergência, pode permanecer como método contraceptivo contínuo.
Algoritmos e fluxogramas
Candidata a DIU
Confirmar desejo por contracepção intrauterina.
Estar razoavelmente seguro de ausência de gestação.
Identificar preferência: cobre versus levonorgestrel.
Pesquisar infecção pélvica/cervical atual e contraindicações específicas.
Realizar exame bimanual e inspeção cervical.
Se houver indicação de rastreamento para infecção sexualmente transmissível, coletar conforme protocolo; não atrasar desnecessariamente a inserção na ausência de infecção ativa.
Inserir o dispositivo por técnica apropriada.
Orientar alterações menstruais esperadas e sinais de alerta.
Programar retorno apenas quando clinicamente indicado ou conforme rotina local; a usuária pode retornar a qualquer momento por sintomas, dúvidas ou desejo de retirada.
DIU + dor pélvica/sangramento
Avaliar estabilidade hemodinâmica.
Excluir gestação.
Se gestação positiva → determinar localização.
Avaliar doença inflamatória pélvica e outras causas ginecológicas.
Verificar possibilidade de expulsão ou mau posicionamento.
Solicitar ultrassonografia quando localização do dispositivo ou diagnóstico estiverem incertos.
Tratar conforme a causa; não remover automaticamente o DIU apenas pela presença de doença inflamatória pélvica.
Fios não vistos
Excluir gestação.
Orientar método adicional temporário se a eficácia contraceptiva não puder ser assegurada.
Realizar ultrassonografia para localização.
DIU intrauterino adequadamente localizado → conduzir conforme desejo e situação clínica.
DIU não identificado no útero → considerar expulsão ou perfuração e investigar conforme contexto.
O que mais cai
DIU é método contraceptivo reversível de longa duração e altamente eficaz.
DIU de cobre é não hormonal.
O cobre atua predominantemente antes da fecundação e não é abortivo.
DIU de cobre tende a aumentar fluxo menstrual e dismenorreia.
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel tende a reduzir sangramento menstrual.
Nuliparidade não contraindica DIU.
Adolescência não contraindica DIU.
DIU não causa infertilidade.
DIU não protege contra infecções sexualmente transmissíveis.
DIU de cobre pode ser utilizado como contracepção de emergência.
Não é necessário aguardar menstruação para inserir se for possível excluir razoavelmente gestação.
Rastreamento indicado para clamídia/gonococo pode ser realizado no mesmo dia sem adiar a inserção na ausência de infecção ativa.
Cervicite purulenta, clamídia/gonococo atuais ou doença inflamatória pélvica atual impedem inserção naquele momento.
Antibioticoprofilaxia de rotina não é indicada para toda inserção.
Doença inflamatória pélvica diagnosticada com DIU in situ não exige retirada imediata de rotina.
Gestação com DIU exige determinação precoce da localização.
Se gestação intrauterina e fios visíveis, a retirada precoce do DIU reduz riscos associados à manutenção do dispositivo.
Ultrassonografia não é obrigatória de rotina em toda inserção sem complicações.
Fios ausentes exigem considerar retração, expulsão e perfuração.
Inserção pós-parto apresenta maior risco de expulsão que inserção intervalar.
Erros comuns
Contraindicar DIU apenas porque a paciente é nulípara.
Contraindicar DIU apenas por adolescência.
Afirmar que DIU de cobre é abortivo.
Afirmar que DIU causa infertilidade.
Associar uso crônico de DIU automaticamente à doença inflamatória pélvica.
Retirar automaticamente o DIU ao diagnosticar doença inflamatória pélvica.
Exigir ultrassonografia de rotina para toda inserção sem indicação clínica.
Adiar inserção apenas porque o rastreamento para clamídia/gonococo ainda não foi realizado em paciente assintomática elegível.
Inserir DIU diante de cervicite purulenta ou infecção cervical ativa conhecida.
Confundir efeito menstrual do cobre com o do levonorgestrel.
Esquecer que o cobre pode ser contracepção de emergência.
Considerar fios não visíveis sinônimo de expulsão sem localizar o dispositivo.
Descartar gestação ectópica porque a paciente usa DIU.
Manter DIU acessível pelos fios em gestação intrauterina sem discutir retirada precoce.
Prescrever antibiótico profilático de rotina para toda inserção.
Para lembrar
DIU = ALTA EFICÁCIA + LONGA DURAÇÃO + REVERSÍVEL.
COBRE = SEM HORMÔNIO.
COBRE → MAIS FLUXO E CÓLICA.
LEVONORGESTREL → MENOS SANGRAMENTO.
NULÍPARA PODE USAR.
ADOLESCENTE PODE USAR.
DIU NÃO É ABORTIVO.
DIU NÃO CAUSA INFERTILIDADE.
DIU NÃO PROTEGE CONTRA INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS.
COBRE = opção de CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA.
Não precisa esperar menstruar se gravidez puder ser razoavelmente excluída.
Infecção cervical ATIVA → trate antes de inserir.
Doença inflamatória pélvica com DIU → trate; não retire automaticamente.
FIO SUMIU → excluir gravidez + localizar o dispositivo.
GRAVIDEZ + DIU → localizar gestação e pensar em ectópica.
Gestação intrauterina + fios acessíveis → retirar precocemente quando possível.
PÓS-PARTO imediato → possível, mas maior risco de expulsão.
Arthur MedVerse