Doença do Refluxo Gastroesofágico — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Fisiopatologia, diagnóstico objetivo, tratamento e abordagem da doença refratária
Arthur MedVerse
·65 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre quando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago provoca sintomas incômodos e/ou complicações. Os fenótipos principais incluem doença não erosiva, esofagite erosiva e complicações como estenose péptica e esôfago de Barrett.
A fisiopatologia é multifatorial: relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, hipotensão do esfíncter, hérnia hiatal, prejuízo da depuração esofágica e aumento do gradiente de pressão gastroesofágico podem contribuir. A presença de refluxo fisiológico isoladamente não define doença.
Os sintomas típicos são pirose e regurgitação. Dor torácica pode ocorrer, mas etiologia cardíaca deve ser excluída quando pertinente. Tosse crônica, laringite, asma e outros sintomas extraesofágicos são multifatoriais e não devem ser automaticamente atribuídos à DRGE.
Em adulto com pirose/regurgitação típicas e sem sinais de alarme, é aceitável teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons por 8 semanas, uma vez ao dia antes da refeição. A diretriz brasileira de 2024 também mantém os inibidores da bomba de prótons como eixo do tratamento farmacológico.
A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada principalmente diante de disfagia ou outros sinais de alarme, fatores de risco para esôfago de Barrett, falha terapêutica selecionada e necessidade de documentar complicações. Esofagite Los Angeles C ou D constitui evidência objetiva forte de DRGE.
Quando o diagnóstico permanece incerto e a EDA não demonstra evidência objetiva suficiente, a monitorização ambulatorial do refluxo é o exame-chave. Em pacientes sem DRGE previamente comprovada, o teste é geralmente realizado sem supressão ácida; em DRGE comprovada com sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado, pH-impedanciometria durante o tratamento pode esclarecer o mecanismo.
O tratamento combina medidas individualizadas de estilo de vida e supressão ácida. Perda ponderal é recomendada para pacientes com sobrepeso/obesidade; evitar refeições 2–3 horas antes de deitar e elevar a cabeceira ajudam sintomas noturnos. Não há indicação de proibir universalmente listas extensas de alimentos sem relação individual com sintomas.
Os inibidores da bomba de prótons são superiores aos antagonistas dos receptores H2 da histamina para cicatrização e manutenção da esofagite erosiva. Devem ser administrados 30–60 minutos antes da refeição; quando duas doses são necessárias, antes do café da manhã e antes do jantar.
Fundoplicatura, aumento magnético do esfíncter e técnicas endoscópicas podem ser considerados em pacientes cuidadosamente selecionados com DRGE objetivamente comprovada. Antes de intervenção invasiva, é fundamental excluir acalasia e avaliar a função motora esofágica.
Mensagem de prova: pirose + regurgitação sem alarme → teste com inibidor da bomba de prótons; disfagia/alarme → EDA; diagnóstico incerto com EDA não conclusiva → monitorização do refluxo; Los Angeles C/D → DRGE objetiva; refratariedade exige primeiro confirmar adesão, horário e diagnóstico.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir doença do refluxo gastroesofágico e seus principais fenótipos.
02
Reconhecer sintomas típicos, manifestações extraesofágicas e sinais de alarme.
03
Compreender os mecanismos fisiopatológicos do refluxo.
04
Indicar corretamente teste terapêutico, endoscopia e monitorização ambulatorial do refluxo.
05
Interpretar a classificação endoscópica de Los Angeles.
06
Diferenciar doença não erosiva, hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional.
07
Prescrever corretamente inibidores da bomba de prótons e otimizar seu uso.
08
Reconhecer causas de sintomas persistentes apesar da supressão ácida.
09
Identificar indicações gerais de tratamento cirúrgico ou endoscópico antirrefluxo.
10
Reconhecer complicações da doença do refluxo gastroesofágico.
Visão rápida
Definição
Refluxo do conteúdo gástrico que causa sintomas incômodos e/ou complicações.
Como reconhecer
Pirose e regurgitação são os sintomas típicos; disfagia, sangramento, perda ponderal e anemia sugerem investigação endoscópica.
Conduta principal
Sem alarme: teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons; com alarme: endoscopia; diagnóstico não comprovado e endoscopia não conclusiva: monitorização objetiva do refluxo.
Pérola de prova
Esofagite Los Angeles C/D é evidência objetiva forte; antes de chamar de refratária, confirmar adesão, horário correto e se o refluxo realmente explica os sintomas.
Introdução
A DRGE é uma das doenças gastrointestinais mais prevalentes. A diretriz brasileira da Federação Brasileira de Gastroenterologia de 2024 estima prevalência de aproximadamente 12% a 20% na população urbana brasileira.
O conceito moderno não se limita à presença de ácido no esôfago: é necessário integrar sintomas, lesão mucosa e evidências fisiológicas de exposição anormal ao refluxo. Essa abordagem evita tanto subdiagnóstico quanto uso crônico desnecessário de supressão ácida.
Conceitos fundamentais
Barreira antirrefluxo
O esfíncter esofágico inferior e o diafragma crural atuam conjuntamente na junção esofagogástrica.
Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior são mecanismo importante de episódios de refluxo.
Hérnia hiatal compromete a geometria da barreira antirrefluxo e pode aumentar a carga de refluxo.
Hipotensão do esfíncter pode contribuir especialmente em doença mais intensa.
Depuração e defesa esofágicas
Peristalse remove o conteúdo refluído do esôfago.
Saliva e bicarbonato participam da neutralização do ácido residual.
Alterações motoras e redução da depuração prolongam o contato do refluxato com a mucosa.
Fenótipos clínicos
Doença erosiva: há esofagite visível à endoscopia.
Doença não erosiva: sintomas compatíveis e refluxo patológico documentado, sem erosões endoscópicas.
Hipersensibilidade ao refluxo: exposição ácida fisiológica, porém associação positiva entre episódios de refluxo e sintomas.
Pirose funcional: exposição fisiológica e ausência de associação convincente entre refluxo e sintomas; não deve ser tratada como simples 'DRGE refratária'.
Ácido não é tudo
Regurgitação pode persistir apesar de adequada supressão ácida.
Refluxo fracamente ácido ou não ácido pode ser detectado pela impedanciometria.
Hipervigilância esofágica e mecanismos de interação cérebro-intestino podem amplificar sintomas.
Etiologia e fatores de risco
Fatores associados
Obesidade e aumento da pressão intra-abdominal.
Hérnia hiatal.
Gestação.
Alterações anatômicas da junção esofagogástrica.
Comprometimento da motilidade e da depuração esofágica.
Fatores comportamentais
Refeições próximas ao horário de dormir podem agravar refluxo noturno.
Tabagismo pode contribuir para sintomas e deve ser desencorajado.
Alimentos específicos devem ser avaliados individualmente; restrições universais extensas têm baixo valor se não houver relação sintomática.
Quadro clínico
Sintomas típicos
Pirose: sensação de queimação retroesternal.
Regurgitação: percepção de retorno de conteúdo gástrico à boca ou hipofaringe.
Os sintomas podem piorar após refeições, ao deitar ou ao inclinar o tronco.
Dor torácica
Pode ser manifestação da DRGE.
Doença cardiovascular deve ser excluída quando clinicamente pertinente antes de atribuir dor torácica ao refluxo.
Após exclusão cardíaca, investigação esofágica pode ser necessária conforme o caso.
Manifestações extraesofágicas
Tosse crônica, pigarro, laringite, rouquidão e sintomas asmáticos podem coexistir com refluxo.
Essas manifestações são inespecíficas e frequentemente multifatoriais.
Na ausência de sintomas típicos, recomenda-se maior cautela antes de atribuir sintomas extraesofágicos à DRGE e antes de instituir tratamento prolongado.
Sinais de alarme
Disfagia.
Odynofagia.
Sangramento gastrointestinal ou anemia sem explicação.
Perda ponderal não intencional.
Vômitos persistentes.
Achados ou contexto que levantem suspeita de malignidade.
Complicações
Esofagite erosiva.
Úlcera esofágica e sangramento.
Estenose péptica.
Esôfago de Barrett.
Adenocarcinoma esofágico como complicação relacionada ao Barrett, discutida em resumo específico.
Diagnóstico
Paciente com sintomas típicos e sem alarme
Em pirose e regurgitação típicas, sem sinais de alarme, pode-se iniciar teste terapêutico com inibidor da bomba de prótons por 8 semanas.
Resposta ao tratamento favorece o diagnóstico clínico, mas não é teste perfeito para comprovar fisiologicamente DRGE.
Quando realizar endoscopia digestiva alta
Disfagia ou outros sinais de alarme.
Presença de múltiplos fatores de risco para esôfago de Barrett conforme contexto clínico.
Sintomas que não respondem adequadamente ao teste terapêutico ou retornam quando o medicamento é suspenso, quando necessário esclarecer diagnóstico e complicações.
Suspeita de esofagite erosiva, estenose, neoplasia ou outra doença estrutural.
Interpretação da endoscopia
Esofagite Los Angeles C ou D constitui evidência objetiva forte de DRGE.
Los Angeles A é achado pouco específico e não deve isoladamente provar DRGE em todo contexto.
Los Angeles B ou maior é considerada evidência conclusiva no consenso Lyon 2.0, enquanto a diretriz clínica deve ser interpretada no contexto global.
Endoscopia normal não exclui DRGE.
Monitorização ambulatorial do refluxo
É indicada quando o diagnóstico permanece incerto e não há evidência objetiva suficiente na endoscopia.
Sem diagnóstico previamente estabelecido, a monitorização é geralmente realizada sem inibidor da bomba de prótons.
Tempo de exposição ácida esofágica elevado sustenta diagnóstico objetivo de DRGE.
pHmetria sem impedância detecta principalmente refluxo ácido; pH-impedanciometria também caracteriza episódios fracamente ácidos ou não ácidos.
Sintomas persistentes com DRGE já comprovada
Primeiro otimizar uso do inibidor da bomba de prótons.
Se persistência apesar de terapia adequada, pH-impedanciometria durante o tratamento pode avaliar refluxo residual e associação sintoma-refluxo.
Resultado fisiológico normal direciona investigação para hipersensibilidade, pirose funcional ou diagnósticos alternativos.
Manometria esofágica
Não diagnostica DRGE isoladamente.
É útil antes de cirurgia ou procedimento antirrefluxo para excluir acalasia e avaliar peristalse.
Também auxilia posicionamento de cateter em determinados estudos de refluxo e investigação de sintomas selecionados.
Diagnósticos diferenciais
Doença arterial coronariana em dor torácica.
Acalasia e outros distúrbios motores.
Esofagite eosinofílica.
Úlcera péptica e dispepsia.
Pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo.
Ruminação e eructação supragástrica.
Neoplasia esofagogástrica em contexto de alarme.
Classificações e estratificação
Classificação de Los Angeles
Grau A: uma ou mais erosões ≤5 mm que não se estendem entre os ápices de duas pregas mucosas.
Grau B: uma ou mais erosões >5 mm que não se estendem entre os ápices de duas pregas mucosas.
Grau C: erosões contínuas entre os ápices de duas ou mais pregas, envolvendo <75% da circunferência.
Grau D: erosões envolvendo ≥75% da circunferência esofágica.
Importância prática
Los Angeles C/D representa esofagite erosiva grave e forte evidência objetiva de DRGE.
Após cicatrização de esofagite grave, manutenção prolongada com inibidor da bomba de prótons ou tratamento antirrefluxo invasivo pode ser necessária.
A gravidade endoscópica não se correlaciona perfeitamente com intensidade subjetiva dos sintomas.
Tratamento
Medidas de estilo de vida
Perda ponderal é recomendada em pacientes com sobrepeso ou obesidade.
Evitar refeições nas 2–3 horas que antecedem o sono em pacientes com sintomas noturnos.
Elevar a cabeceira pode melhorar refluxo noturno.
Evitar tabagismo.
Identificar e reduzir alimentos que comprovadamente desencadeiam sintomas no indivíduo, em vez de impor restrições universais.
Inibidores da bomba de prótons
São a principal terapia farmacológica para sintomas típicos e esofagite erosiva.
Para melhor efeito, administrar 30–60 minutos antes da refeição.
Em uso uma vez ao dia, preferir antes do café da manhã; em duas doses, antes do café da manhã e antes do jantar.
Após controle, usar a menor dose eficaz quando manutenção for necessária.
Em doença não erosiva e sem Barrett, pode-se tentar suspensão ou uso sob demanda em pacientes selecionados após controle.
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
Podem ser utilizados em sintomas leves/intermitentes e como estratégia selecionada para sintomas noturnos.
São menos eficazes que os inibidores da bomba de prótons para cicatrização e manutenção da esofagite erosiva.
Uso noturno contínuo pode perder eficácia por taquifilaxia.
Adjuvantes
Alginatos e antiácidos podem aliviar sintomas episódicos.
Baclofeno não deve ser usado rotineiramente sem evidência objetiva de refluxo; pode ser considerado em fenótipos selecionados com regurgitação predominante, limitado por efeitos adversos.
Procinéticos não são recomendados rotineiramente para DRGE, exceto quando há gastroparesia concomitante documentada.
Tratamento invasivo
Fundoplicatura laparoscópica é opção efetiva em pacientes selecionados com DRGE objetivamente comprovada.
Aumento magnético do esfíncter é alternativa em pacientes selecionados.
Fundoplicatura transoral sem incisão pode ser considerada em cenários selecionados.
Pacientes com regurgitação persistente e refluxo objetivamente documentado podem se beneficiar mais de intervenção antirrefluxo que de simples escalonamento indefinido da supressão ácida.
Antes de procedimento invasivo, confirmar DRGE, excluir acalasia e avaliar motilidade esofágica.
Obesidade e cirurgia
Bypass gástrico em Y de Roux pode funcionar como estratégia antirrefluxo em pacientes obesos adequadamente selecionados.
Gastrectomia vertical pode piorar ou induzir refluxo e deve ser considerada com cautela em pacientes com DRGE relevante.
Segurança do tratamento prolongado
Associações observacionais entre inibidores da bomba de prótons e múltiplos eventos adversos não estabelecem causalidade para a maioria dos desfechos.
Quando há indicação clínica válida, os benefícios geralmente superam riscos teóricos.
Reavaliar periodicamente a indicação e evitar manutenção sem necessidade documentada.
Doses e prescrições
Omeprazol
Regime inicial usual: 20 mg por via oral, uma vez ao dia, 30–60 minutos antes do café da manhã.
Em necessidade de intensificação, pode ser utilizado duas vezes ao dia, antes do café da manhã e antes do jantar, conforme avaliação clínica.
Para esofagite erosiva, curso inicial costuma ser de aproximadamente 8 semanas.
Pantoprazol
Regime usual: 40 mg por via oral, uma vez ao dia, antes da refeição.
Pode ser utilizado duas vezes ao dia em situações selecionadas após otimização e reavaliação diagnóstica.
Esomeprazol
Regime usual: 20–40 mg por via oral, uma vez ao dia, antes da refeição.
Escolha entre inibidores da bomba de prótons depende de resposta, disponibilidade, interações e contexto clínico.
Princípio de prescrição
Antes de declarar falha terapêutica, confirmar adesão e horário correto.
Escalonamento para duas doses diárias deve ser racional e acompanhado de reavaliação do diagnóstico quando sintomas persistem.
Manutenção prolongada é particularmente importante em esofagite Los Angeles C/D e em outras indicações estabelecidas.
Algoritmos e fluxogramas
Sintomas típicos
Pirose/regurgitação → pesquisar sinais de alarme.
Sem alarme → iniciar medidas individualizadas + inibidor da bomba de prótons uma vez ao dia por 8 semanas.
Boa resposta → reduzir para menor dose eficaz e avaliar possibilidade de suspensão quando apropriado.
Resposta inadequada → confirmar adesão e administração 30–60 minutos antes da refeição.
Persistência → considerar otimização farmacológica e investigar diagnóstico conforme fenótipo.
Se DRGE não está objetivamente comprovada → EDA e/ou monitorização do refluxo sem supressão ácida conforme contexto.
Se DRGE já está comprovada e sintomas persistem em terapia otimizada → considerar pH-impedanciometria durante o tratamento.
Sinais de alarme
Identificar disfagia, sangramento/anemia, perda ponderal, odinofagia ou vômitos persistentes.
Realizar EDA em tempo apropriado conforme gravidade e contexto.
Se houver estenose, massa, esofagite importante ou outra lesão → conduzir conforme diagnóstico.
Se EDA não explicar os sintomas → complementar investigação fisiológica ou estrutural conforme hipótese.
Antes de cirurgia antirrefluxo
Confirmar objetivamente a presença de DRGE.
Realizar avaliação anatômica apropriada.
Excluir acalasia e distúrbios motores relevantes com manometria de alta resolução.
Relacionar sintomas ao refluxo e selecionar procedimento conforme anatomia, fenótipo e perfil do paciente.
O que mais cai
DRGE = refluxo que causa sintomas incômodos e/ou complicações.
Pirose e regurgitação são os sintomas típicos.
Disfagia é sinal de alarme e indica avaliação endoscópica.
Endoscopia normal não exclui DRGE.
Esofagite Los Angeles C/D é evidência objetiva forte de DRGE.
Los Angeles D envolve ≥75% da circunferência.
Sem alarme, teste com inibidor da bomba de prótons por 8 semanas é estratégia inicial clássica.
Inibidor da bomba de prótons deve ser tomado 30–60 minutos antes da refeição.
Inibidores da bomba de prótons são superiores aos antagonistas H2 para cicatrização de esofagite erosiva.
Diagnóstico incerto sem evidência endoscópica suficiente → monitorização ambulatorial do refluxo.
Sem DRGE previamente comprovada, monitorização diagnóstica é geralmente realizada sem supressão ácida.
DRGE comprovada + sintomas persistentes apesar de tratamento otimizado → considerar pH-impedanciometria durante o tratamento.
Manometria não confirma DRGE; é importante antes de intervenção invasiva para excluir acalasia e avaliar motilidade.
Procinético não é tratamento rotineiro da DRGE sem gastroparesia.
Cirurgia antirrefluxo exige evidência objetiva de DRGE.
Bypass gástrico em Y de Roux pode ser opção antirrefluxo em obesidade; gastrectomia vertical pode piorar refluxo.
Erros comuns
Considerar qualquer refluxo fisiológico como doença.
Atribuir automaticamente tosse ou rouquidão à DRGE.
Deixar de investigar causa cardíaca em dor torácica compatível.
Prescrever inibidor da bomba de prótons sem orientar horário antes da refeição.
Rotular paciente como refratário antes de verificar adesão e uso correto.
Interpretar endoscopia normal como exclusão de DRGE.
Usar manometria como exame confirmatório isolado de DRGE.
Manter procinético rotineiramente sem gastroparesia documentada.
Escalonar indefinidamente supressão ácida sem comprovar que sintomas persistentes decorrem de refluxo.
Indicar cirurgia antirrefluxo sem confirmação objetiva e avaliação motora.
Confundir hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional com refluxo ácido persistente.
Impor dieta excessivamente restritiva sem identificar gatilhos individuais.
Para lembrar
PIROSE + REGURGITAÇÃO = sintomas típicos.
DISFAGIA = EDA.
EDA NORMAL ≠ excluir DRGE.
LOS ANGELES C/D = evidência objetiva forte.
SEM ALARME → teste com inibidor da bomba de prótons.
INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS → 30–60 min antes da refeição.
Arthur MedVerse