Terapia de Reposição Hormonal e Não Hormonal — MedVerse · MedVerse
Resumo HARD · Atualizado em 02 de set. de 2026
Terapia de Reposição Hormonal e Não Hormonal
Indicações, contraindicações, esquemas hormonais e alternativas não hormonais no climatério
Arthur MedVerse
·60 min de leitura·Avançado
Neste artigo
Resumo executivo
A terapia dos sintomas do climatério deve ser individualizada. A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores e também previne perda óssea e fraturas enquanto utilizada. A decisão depende de intensidade dos sintomas, idade, tempo desde a menopausa, presença de útero, riscos individuais e preferência da paciente.
A relação benefício-risco tende a ser mais favorável em mulheres sintomáticas com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos do início da menopausa e sem contraindicações relevantes. Esse conceito é conhecido como janela de oportunidade, mas não transforma idade ou tempo desde a menopausa em critérios isolados: a avaliação permanece individual.
O estrogênio é o componente responsável pelo controle dos sintomas vasomotores. Em mulheres com útero, o uso de estrogênio sistêmico sem oposição aumenta o risco de hiperplasia e câncer endometrial; portanto, é necessária
proteção endometrial com progestagênio
ou estratégia equivalente apropriada.
Após histerectomia total, em geral pode-se utilizar estrogênio isolado. Exceções dependem do contexto clínico, como história de endometriose residual importante ou situações oncológicas específicas.
A via transdérmica evita primeira passagem hepática e apresenta menor efeito sobre triglicerídeos e fatores da coagulação do que a via oral. É frequentemente preferida quando existem fatores metabólicos ou maior risco de tromboembolismo venoso, embora risco individual e contraindicações continuem fundamentais.
Para a síndrome geniturinária da menopausa (SGM) isolada, o tratamento local é preferível ao estrogênio sistêmico quando não há outra indicação para terapia sistêmica. Lubrificantes e hidratantes podem ser suficientes em sintomas leves; estrogênio vaginal em baixa dose é altamente eficaz em sintomas persistentes.
Quando THM não é desejada ou é contraindicada, existem terapias não hormonais com evidência para sintomas vasomotores. Entre as opções farmacológicas estão determinados inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, gabapentina e antagonistas do receptor de neurocinina 3, conforme disponibilidade e perfil clínico.
A THM não deve ser iniciada com o objetivo exclusivo de prevenir doença cardiovascular ou demência. Também não deve ser prescrita de forma automática a toda mulher na menopausa.
Contraindicações importantes à terapia hormonal sistêmica incluem, de modo geral, câncer de mama ou neoplasia estrogênio-dependente ativa/prévia relevante, sangramento genital não esclarecido, doença tromboembólica venosa ou arterial ativa/prévia de alto risco, doença hepática grave ativa e situações cardiovasculares específicas. A classificação de contraindicação absoluta ou relativa pode variar conforme formulação, via e diretriz; casos complexos exigem individualização.
A duração do tratamento não possui um limite universal rígido. Deve-se realizar reavaliação periódica da indicação, benefício, dose, via e riscos. Persistência de sintomas pode justificar continuidade em pacientes selecionadas após decisão compartilhada.
Mensagem de prova: fogachos → THM é a terapia mais eficaz; útero presente + estrogênio sistêmico → proteger endométrio; histerectomizada → geralmente estrogênio isolado; SGM isolada → preferir tratamento local; THM não é indicada para prevenção cardiovascular primária.
Objetivos de aprendizagem
01
Definir as principais indicações da terapia hormonal da menopausa.
02
Reconhecer o conceito de janela de oportunidade e suas limitações.
03
Escolher entre estrogênio isolado e associação com progestagênio conforme presença de útero.
04
Diferenciar as principais vias de administração do estrogênio.
05
Reconhecer contraindicações e situações que exigem cautela.
06
Selecionar tratamento local para síndrome geniturinária da menopausa.
07
Conhecer opções não hormonais para sintomas vasomotores.
08
Compreender riscos e benefícios da terapia hormonal sobre osso, sistema cardiovascular, trombose e câncer.
09
Organizar a avaliação antes de iniciar terapia hormonal.
10
Planejar seguimento e reavaliação periódica do tratamento.
Visão rápida
Definição
THM é o uso terapêutico de estrogênio, isolado ou associado à proteção endometrial, para sintomas e indicações relacionadas ao hipoestrogenismo.
Como reconhecer
Sintomas vasomotores moderados/importantes e SGM são indicações centrais; menopausa precoce e insuficiência ovariana prematura possuem considerações próprias.
Conduta principal
Avaliar idade, tempo de menopausa, útero, risco cardiovascular/trombótico, história oncológica e preferência; usar a menor dose eficaz compatível com o objetivo terapêutico e reavaliar periodicamente.
O tratamento do climatério não é obrigatório para toda mulher. Seu objetivo é aliviar sintomas relevantes, preservar qualidade de vida e, em situações selecionadas, reduzir consequências do hipoestrogenismo.
A prescrição moderna abandonou a ideia de um esquema único. Tipo de estrogênio, via, necessidade de progestagênio, dose e duração devem ser adaptados ao perfil clínico e aos objetivos da paciente.
Conceitos fundamentais
Janela de oportunidade
Em mulheres sintomáticas saudáveis com menos de 60 anos ou até aproximadamente 10 anos após o início da menopausa, a relação benefício-risco da THM costuma ser mais favorável.
Iniciar terapia sistêmica pela primeira vez em idade mais avançada ou muitos anos após a menopausa exige maior cautela devido ao aumento do risco absoluto cardiovascular e trombótico.
A janela de oportunidade não significa que toda mulher dentro dela deva receber THM.
Estrogênio
É o principal componente para controle dos sintomas vasomotores.
Pode ser administrado por via oral ou transdérmica; preparações vaginais de baixa dose são usadas predominantemente para sintomas geniturinários.
A escolha depende de objetivo, perfil de risco, tolerabilidade e disponibilidade.
Proteção endometrial
Estrogênio sistêmico não antagonizado estimula o endométrio.
Mulher com útero deve receber proteção endometrial adequada, geralmente com progestagênio.
Após histerectomia total, em regra não há necessidade de progestagênio apenas para proteção endometrial.
Terapia local versus sistêmica
Fogachos e sudorese noturna relevantes geralmente exigem terapia sistêmica quando a opção escolhida é hormonal.
SGM isolada deve ser tratada preferencialmente com medidas locais.
Estrogênio vaginal de baixa dose produz exposição sistêmica muito menor que terapia sistêmica.
Diagnóstico
Avaliação antes da THM
Confirmar indicação e intensidade dos sintomas.
Determinar idade e tempo desde a menopausa.
Confirmar presença ou ausência de útero.
Investigar história pessoal de câncer de mama e outras neoplasias hormônio-dependentes.
Pesquisar trombose venosa profunda, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e doença arterial.
Avaliar doença hepática.
Investigar sangramento uterino anormal ou pós-menopausa antes de iniciar terapia sistêmica.
Aferir pressão arterial e avaliar fatores cardiometabólicos.
Atualizar rastreamentos preventivos conforme idade e risco individual.
Contraindicações importantes à terapia sistêmica
Sangramento genital não diagnosticado.
Câncer de mama ativo ou história relevante de câncer de mama, salvo decisões excepcionalmente individualizadas em contexto especializado.
Neoplasia estrogênio-dependente ativa ou de alto risco conforme contexto.
Doença tromboembólica venosa ativa ou história de alto risco que torne terapia sistêmica inadequada.
Acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou doença arterial trombótica relevante.
Doença hepática grave ativa.
Hipersensibilidade ou contraindicação específica da formulação.
Situações que exigem individualização
Enxaqueca, hipertensão, diabetes, hipertrigliceridemia e obesidade não representam automaticamente contraindicação absoluta; escolha da via e controle dos fatores de risco são importantes.
História familiar de câncer de mama isoladamente não equivale a diagnóstico pessoal de câncer de mama.
História trombótica deve ser caracterizada quanto a mecanismo, recorrência e fatores precipitantes antes de qualquer decisão.
Classificações e estratificação
Esquema conforme presença de útero
Útero presente: estrogênio + proteção endometrial com progestagênio ou estratégia apropriada.
Histerectomia total: geralmente estrogênio isolado.
Situações especiais devem ser individualizadas.
Esquema combinado sequencial
Estrogênio é utilizado continuamente e o progestagênio é administrado em parte do ciclo terapêutico.
Pode ocorrer sangramento de privação programado.
É frequentemente utilizado na transição menopausal ou nos primeiros anos após a menopausa, conforme contexto.
Esquema combinado contínuo
Estrogênio e progestagênio são administrados continuamente.
O objetivo é alcançar amenorreia após período inicial de adaptação.
Sangramento persistente ou novo após estabilização exige avaliação.
Vias do estrogênio
Oral: conveniente, porém sofre primeira passagem hepática.
Transdérmica: adesivo ou gel; evita primeira passagem hepática e tem menor impacto sobre triglicerídeos e coagulação.
Vaginal em baixa dose: direcionada principalmente à SGM.
Tratamento
Indicações centrais da THM
Sintomas vasomotores moderados a intensos com impacto clínico.
SGM quando tratamento hormonal é apropriado; se isolada, preferir terapia local.
Prevenção de perda óssea em mulheres selecionadas quando a THM é apropriada, especialmente quando há também sintomas menopausais.
Insuficiência ovariana prematura e menopausa precoce merecem reposição hormonal até aproximadamente a idade habitual da menopausa, salvo contraindicação, devido à exposição prolongada ao hipoestrogenismo.
Escolha do estrogênio
Utilizar formulação regulamentada e dose suficiente para controlar os sintomas.
Via transdérmica é particularmente atraente em hipertrigliceridemia, obesidade, diabetes, hipertensão controlada e quando se deseja minimizar efeitos hepáticos de primeira passagem.
A escolha deve considerar adesão, custo, disponibilidade e preferência.
Escolha do progestagênio
Objetivo principal é proteção endometrial.
Progesterona micronizada e diferentes progestagênios sintéticos possuem perfis metabólicos e de tolerabilidade distintos.
O regime pode ser contínuo ou sequencial conforme fase menopausal e objetivo de sangramento.
Síndrome geniturinária da menopausa
Primeiro passo em sintomas leves: lubrificantes durante atividade sexual e hidratantes vaginais de uso regular.
Persistência de sintomas: estrogênio vaginal em baixa dose é uma das opções mais eficazes.
Em geral, estrogênio vaginal em baixa dose não requer progestagênio adicional apenas para proteção endometrial.
Qualquer sangramento pós-menopausa durante tratamento local ou sistêmico deve ser avaliado.
Terapia não hormonal — sintomas vasomotores
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina podem reduzir frequência e intensidade dos fogachos.
Gabapentina é opção, especialmente quando sintomas noturnos e distúrbio do sono coexistem.
Antagonistas do receptor de neurocinina 3 constituem opção não hormonal mais recente em locais onde estão aprovados e disponíveis.
Clonidina possui eficácia limitada e pior perfil de efeitos adversos, não sendo uma das opções preferenciais nas recomendações contemporâneas.
Intervenções não farmacológicas
Atividade física regular é fundamental para saúde cardiovascular, metabólica, óssea e mental.
Treinamento de força deve integrar a estratégia de envelhecimento saudável.
Alimentação equilibrada, sono adequado, cessação do tabagismo e moderação do álcool são pilares de cuidado.
Terapia cognitivo-comportamental pode ajudar no impacto dos sintomas vasomotores e na insônia.
Medidas de estilo de vida complementam, mas não devem ser apresentadas como substitutas equivalentes da THM para fogachos intensos.
O que NÃO fazer
Não iniciar THM exclusivamente para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular.
Não iniciar THM exclusivamente para prevenção de demência.
Não utilizar implantes hormonais manipulados sem evidência robusta de segurança, eficácia e controle de dose como estratégia rotineira.
Não solicitar dosagens hormonais seriadas para ajustar rotineiramente a dose da THM em mulher com resposta clínica adequada.
Doses e prescrições
Estradiol transdérmico — exemplos de doses usuais
Adesivos de estradiol disponibilizam diferentes doses, frequentemente na faixa aproximada de 25–100 microgramas/24 h, conforme produto.
Gel de estradiol possui concentração e quantidade por aplicação dependentes da formulação comercial; seguir equivalência específica do produto.
Iniciar com dose compatível com intensidade dos sintomas e perfil da paciente e titular clinicamente.
Estradiol oral — exemplos
Formulações de estradiol oral frequentemente utilizam doses na faixa de 0,5–2 mg/dia.
A menor dose eficaz deve ser individualizada; não existe dose universal para todas as pacientes.
Progesterona micronizada — esquemas clássicos
Esquema contínuo: 100 mg por via oral à noite diariamente é um regime frequentemente utilizado em associação ao estrogênio.
Esquema sequencial: 200 mg por via oral à noite por 12–14 dias a cada ciclo de aproximadamente 28 dias é um regime clássico.
Adequação da proteção endometrial depende da dose de estrogênio, regime e produto; esquemas devem seguir formulações e recomendações locais.
Estrogênio vaginal
Existem comprimidos, cremes e anéis vaginais em diferentes concentrações.
A posologia varia significativamente conforme produto; não intercambiar doses entre formulações.
Em baixas doses para SGM, a necessidade de progestagênio adicional não é rotineira.
Opções não hormonais — exemplos
Venlafaxina: frequentemente 37,5–75 mg/dia para sintomas vasomotores, com titulação conforme resposta e tolerabilidade.
Escitalopram: frequentemente 10–20 mg/dia.
Gabapentina: frequentemente 300 mg à noite com titulação progressiva; estudos de sintomas vasomotores utilizam com frequência dose total de aproximadamente 900 mg/dia dividida.
Escolha e titulação devem considerar indicação formal, interações, função renal, efeitos adversos e características da paciente.
Interação importante com tamoxifeno
Alguns antidepressivos com forte inibição da enzima CYP2D6 podem reduzir conversão do tamoxifeno ao metabólito ativo.
Em usuárias de tamoxifeno, evitar preferencialmente inibidores fortes da CYP2D6, como paroxetina e fluoxetina, quando houver alternativas apropriadas.
Algoritmos e fluxogramas
Decisão sobre terapia sistêmica
Confirmar sintomas vasomotores ou outra indicação apropriada.
Definir idade e tempo desde a menopausa.
Pesquisar contraindicações e fatores de risco cardiovascular, trombótico, hepático e oncológico.
Confirmar presença de útero.
Se útero presente → planejar proteção endometrial.
Escolher via oral ou transdérmica conforme perfil clínico.
Usar dose individualizada suficiente para controle dos sintomas.
Reavaliar benefício, efeitos adversos, sangramento e fatores de risco periodicamente.
SGM isolada
Confirmar sintomas e excluir infecção, dermatose, neoplasia ou outra causa quando indicado.
Persistência ou intensidade moderada/importante → considerar estrogênio vaginal de baixa dose ou outra terapia local apropriada.
História de câncer hormônio-dependente → decisão compartilhada e, quando necessário, participação da equipe oncológica.
Sangramento pós-menopausa → investigar independentemente do tratamento.
Quando THM sistêmica não é apropriada
Identificar o sintoma predominante.
Para fogachos → selecionar terapia não hormonal baseada em evidências conforme comorbidades e disponibilidade.
Para insônia → tratar causa e considerar intervenções específicas.
Para SGM → priorizar medidas e terapias locais.
Reavaliar resposta e tolerabilidade.
O que mais cai
THM é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores da menopausa.
Relação benefício-risco costuma ser mais favorável em mulheres <60 anos ou <10 anos desde a menopausa, sem contraindicações.
Útero presente + estrogênio sistêmico → proteção endometrial obrigatória.
Histerectomia total → em geral, estrogênio isolado.
Via transdérmica evita primeira passagem hepática.
Via transdérmica tem menor impacto sobre triglicerídeos e coagulação que a via oral.
SGM isolada → preferir tratamento local.
Estrogênio vaginal de baixa dose geralmente não exige progestagênio adicional.
Sangramento pós-menopausa deve ser investigado mesmo durante THM.
THM não deve ser iniciada exclusivamente para prevenção cardiovascular.
THM não deve ser iniciada exclusivamente para prevenção de demência.
Insuficiência ovariana prematura e menopausa precoce possuem indicação mais ampla de reposição até a idade habitual da menopausa, salvo contraindicação.
História pessoal de câncer de mama é contraindicação importante à THM sistêmica.
Antidepressivos serotoninérgicos específicos, gabapentina e antagonistas de neurocinina 3 são opções não hormonais para fogachos.
Paroxetina e fluoxetina devem ser evitadas preferencialmente com tamoxifeno devido à forte inibição da CYP2D6.
Erros comuns
Prescrever THM automaticamente para toda mulher na menopausa.
Usar estrogênio sistêmico isolado em mulher com útero.
Considerar histerectomizada como obrigatoriamente necessitando progestagênio.
Escolher via oral sem considerar risco metabólico e trombótico.
Usar terapia sistêmica apenas para tratar SGM isolada quando terapia local é suficiente.
Normalizar sangramento pós-menopausa durante THM.
Usar THM com objetivo exclusivo de prevenção cardiovascular ou cognitiva.
Considerar hipertensão controlada ou diabetes como contraindicações absolutas automáticas.
Solicitar FSH ou estradiol seriados para titular rotineiramente a THM.
Usar produtos hormonais manipulados sem comprovação de segurança e eficácia como alternativa rotineira.
Ignorar interação de paroxetina/fluoxetina com tamoxifeno.
Impor prazo universal rígido para suspensão sem reavaliar sintomas, riscos e preferências.
Para lembrar
FOGACHO IMPORTANTE → THM é a opção mais eficaz quando elegível.
Arthur MedVerse