Resumo HARDAtualizado em 02 de set. de 2026
Diagnóstico, fissura crônica, esfincterotomia química e tratamento cirúrgico
Arthur MedVerseA fissura anal é uma solução de continuidade linear do epitélio escamoso do canal anal distal, geralmente relacionada a trauma mecânico durante evacuação de fezes endurecidas, embora episódios de diarreia também possam desencadeá-la. A apresentação clássica é
A maioria das fissuras é localizada na linha média posterior; fissura anterior também pode ocorrer. Lesões laterais, múltiplas ou de aspecto atípico devem levantar suspeita de causa secundária, como doença de Crohn, infecções sexualmente transmissíveis, tuberculose, neoplasia ou outras doenças sistêmicas.
Na fissura anal crônica ocorre um ciclo fisiopatológico característico: trauma → dor → espasmo/hipertonia do esfíncter anal interno → redução do fluxo sanguíneo local → isquemia relativa → dificuldade de cicatrização. A terapêutica busca romper esse ciclo por meio da normalização das fezes e da chamada esfincterotomia química.
Fissuras agudas devem ser tratadas inicialmente com medidas conservadoras: fibras, hidratação, correção da constipação e banhos de assento. Aproximadamente metade pode cicatrizar com terapia conservadora.
Na fissura crônica, bloqueadores dos canais de cálcio tópicos, especialmente diltiazem ou nifedipino, e nitratos tópicos promovem relaxamento do esfíncter interno. Os bloqueadores dos canais de cálcio apresentam eficácia semelhante aos nitratos, porém com menos efeitos adversos, sobretudo cefaleia.
A toxina botulínica é alternativa à terapia tópica ou estratégia de segunda linha. Produz relaxamento temporário do esfíncter e possui eficácia semelhante às terapias tópicas, com risco de incontinência transitória.
A esfincterotomia lateral interna (ELI) é o tratamento cirúrgico mais eficaz da fissura anal crônica em pacientes adequadamente selecionados, com taxas de cicatrização superiores às terapias medicamentosas. Entretanto, a divisão do esfíncter interno pode produzir alteração da continência, tornando fundamental avaliar fatores de risco prévios.
Pacientes com incontinência preexistente, lesão esfincteriana obstétrica, cirurgia anorretal prévia, doença inflamatória intestinal ou suspeita de lesão estrutural do esfíncter exigem abordagem individualizada e frequentemente estratégias poupadoras do esfíncter.
Mensagem de prova: dor evacuatória intensa + sangue vivo + fissura posterior = fissura anal típica. Fissura lateral ou múltipla = investigar causa secundária. Fissura crônica → relaxamento farmacológico do esfíncter; refratária e paciente sem risco de incontinência → ELI é o tratamento mais eficaz.
Reconhecer a apresentação clínica típica da fissura anal.
Diferenciar fissura anal aguda de fissura crônica.
Compreender o ciclo dor–espasmo–isquemia responsável pela cronificação.
Reconhecer localização típica e características que sugerem fissura secundária.
Estabelecer o diagnóstico predominantemente clínico.
Aplicar medidas conservadoras no tratamento da fissura aguda.
Conhecer o papel dos bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos tópicos.
Reconhecer indicações e limitações da toxina botulínica.
Compreender indicações, eficácia e riscos da esfincterotomia lateral interna.
Identificar pacientes nos quais procedimentos poupadores do esfíncter devem ser considerados.
Definição
Laceração linear do anodermo distal, geralmente traumática, frequentemente associada a hipertonia do esfíncter anal interno.
Como reconhecer
Dor intensa ao evacuar, persistente após a evacuação, com pequeno sangramento vermelho vivo; localização posterior é a mais típica.
Conduta principal
Aguda → fibras, hidratação, banhos de assento e fezes macias. Crônica → terapia tópica relaxante do esfíncter; refratária → toxina botulínica ou cirurgia conforme risco de incontinência.
Pérola de prova
Fissura lateral, múltipla ou atípica não deve ser tratada automaticamente como fissura idiopática: investigar doença secundária.
Fissura anal é uma das causas mais frequentes de dor anorretal. Apesar de pequena, a lesão pode produzir dor desproporcional devido ao espasmo do esfíncter anal interno e à rica inervação sensitiva do anodermo.
O tratamento depende principalmente da duração e do aspecto da fissura, da presença de hipertonia esfincteriana e do risco basal de incontinência. A prioridade inicial é restaurar evacuação atraumática e reduzir o tônus do esfíncter.
Lesão recente, geralmente superficial e sem alterações estruturais de cronificação.
Frequentemente relacionada a constipação e passagem de fezes endurecidas.
Apresenta alta probabilidade de cicatrização com tratamento conservador.
Persistência da lesão acompanhada de sinais de cronificação.
Pode apresentar fibras do esfíncter interno expostas na base.
Plicoma sentinela pode surgir externamente.
Papila anal hipertrófica pode estar presente proximalmente.
A duração temporal utilizada para definir cronicidade varia entre referências; sinais morfológicos são particularmente importantes.
Trauma do anodermo.
Dor intensa.
Espasmo e hipertonia do esfíncter anal interno.
Redução da perfusão local.
Isquemia relativa.
Falha de cicatrização.
Novo trauma evacuatório perpetua o ciclo.
Linha média posterior é a localização clássica.
Linha média anterior também pode ocorrer.
Fissuras laterais ou múltiplas são atípicas e exigem investigação etiológica.
Constipação.
Fezes endurecidas ou volumosas.
Trauma durante evacuação.
Diarreia recorrente.
Hipertonia do esfíncter anal interno.
Doença de Crohn.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Sífilis.
Tuberculose.
Neoplasias anorretais ou hematológicas.
Outras doenças inflamatórias ou infecciosas devem ser consideradas conforme contexto clínico.
Incontinência fecal ou para gases preexistente.
Trauma obstétrico com possível lesão esfincteriana.
Cirurgia anorretal prévia.
Doença inflamatória intestinal.
Suspeita de hipotonia esfincteriana.
Esses fatores aumentam a preocupação com procedimentos que dividem o esfíncter.
Dor cortante ou em rasgo durante a evacuação.
Pode persistir por minutos ou horas após evacuar.
O paciente pode desenvolver medo de evacuar, agravando retenção fecal e constipação.
Geralmente pequeno volume.
Vermelho vivo.
Pode aparecer no papel higiênico ou superfície das fezes.
Hemorragia volumosa deve motivar investigação de outra fonte.
Fissura linear geralmente visível com afastamento delicado das nádegas.
Localização posterior é clássica.
Na doença crônica podem existir plicoma sentinela, papila hipertrófica e exposição de fibras do esfíncter interno.
Fissuras laterais.
Múltiplas fissuras.
Lesões indolores ou pouco dolorosas em contexto incomum.
Ulceração irregular, endurecida ou com massa.
Secreção, fístula ou outros achados inflamatórios associados.
Esses achados exigem investigação de etiologia secundária.
Na maioria dos pacientes, história característica e inspeção cuidadosa são suficientes.
Visualização direta da fissura típica geralmente estabelece o diagnóstico.
Exame digital e anoscopia podem ser extremamente dolorosos durante a fase aguda e não devem ser forçados quando a fissura é claramente visível.
Fissura lateral ou múltipla.
Ausência de cicatrização apesar de tratamento adequado.
Aspecto ulcerado, infiltrativo ou suspeito.
Imunossupressão.
Sintomas sistêmicos.
Suspeita de doença inflamatória intestinal.
Risco ou suspeita de neoplasia.
Doença hemorroidária trombosada.
Abscesso anorretal.
Fístula anal.
Proctite.
Úlceras infecciosas.
Doença de Crohn perianal.
Neoplasia anal ou retal.
Proctalgia funcional em contexto apropriado.
Nem todo sangramento vermelho vivo com dor é hemorroida.
Na fissura, a dor evacuatória intensa é frequentemente o sintoma dominante.
Hemorróidas internas não complicadas tipicamente causam sangramento com pouca ou nenhuma dor.
Normalizar consistência das fezes.
Aumentar ingestão de fibras alimentares ou utilizar suplemento de fibras conforme necessidade.
Manter hidratação adequada.
Evitar esforço evacuatório e trauma local.
Banhos de assento mornos podem aliviar sintomas.
Tratar constipação quando presente.
O objetivo é reduzir temporariamente a pressão do esfíncter anal interno e melhorar perfusão da fissura.
Bloqueadores dos canais de cálcio tópicos e nitratos tópicos são opções estabelecidas.
Bloqueadores dos canais de cálcio tópicos apresentam eficácia semelhante aos nitratos e melhor perfil de efeitos adversos.
Diltiazem tópico e nifedipino tópico são opções utilizadas conforme disponibilidade e formulação.
Nitroglicerina tópica promove relaxamento do esfíncter interno.
Cicatrização ocorre em aproximadamente metade dos pacientes com fissura crônica em estudos compilados pelas diretrizes.
Cefaleia é efeito adverso frequente e pode limitar adesão.
Deve-se considerar interações e contraindicações relacionadas a vasodilatação sistêmica.
Promove relaxamento temporário do esfíncter anal interno.
Apresenta eficácia global semelhante à terapia tópica em muitos estudos.
Pode ser utilizada como primeira ou segunda linha conforme perfil do paciente e protocolo.
Pode produzir incontinência transitória, especialmente para gases.
Pode ser repetida em casos selecionados.
É o tratamento cirúrgico com maior eficácia para fissura anal crônica em pacientes selecionados.
Taxas de cicatrização relatadas em diretrizes são aproximadamente 88–100%.
Consiste na divisão controlada de parte do esfíncter anal interno.
O principal risco é alteração da continência.
Pode ser aberta ou fechada.
Esfincterotomia adaptada ao comprimento da fissura pode reduzir risco de incontinência mantendo boa eficácia.
Incontinência fecal preexistente.
Lesão esfincteriana obstétrica conhecida ou provável.
Doença inflamatória intestinal.
Cirurgias anorretais prévias.
Lesão documentada do esfíncter.
Nesses grupos, alternativas poupadoras do esfíncter devem ser consideradas.
Retalho de avanço anocutâneo pode ser considerado em pacientes com maior risco de incontinência.
Fissurectomia isolada ou associada a outras estratégias pode ser utilizada em contextos selecionados.
A escolha deve ser individualizada por coloproctologia.
Manter fezes macias e formadas.
Evitar constipação recorrente.
Manter ingestão adequada de fibras e líquidos.
Tratar fatores predisponentes.
Reavaliar diagnóstico se houver recorrência persistente ou apresentação atípica.
Formulação tópica a 2% é amplamente utilizada para fissura anal crônica.
Aplicar pequena quantidade na região anal conforme protocolo, frequentemente 2 vezes ao dia.
Curso terapêutico costuma ser mantido por aproximadamente 6–8 semanas.
Pode causar irritação local; cefaleia é menos frequente que com nitratos.
Formulações de 0,2–0,4% são utilizadas conforme disponibilidade e guideline local.
Aplicação tópica em pequena quantidade geralmente 2 vezes ao dia por período definido pelo protocolo.
Cefaleia, tontura e hipotensão podem ocorrer.
Não associar a inibidores da fosfodiesterase tipo 5 devido ao risco de hipotensão grave.
Pode ser utilizado em formulações manipuladas, frequentemente em concentrações entre 0,2–0,5%, conforme protocolo.
Pode ser associado a anestésico local em determinadas formulações.
A disponibilidade e padronização variam entre serviços.
Não existe protocolo universal único de dose, local ou número de aplicações.
Estudos utilizam diferentes preparações e doses; a aplicação deve seguir protocolo do especialista.
Doses menores podem apresentar eficácia semelhante com menor risco de incontinência transitória em algumas análises.
Formulações tópicas para fissura crônica frequentemente dependem de manipulação farmacêutica.
A prescrição deve especificar concentração, veículo, frequência e duração.
Orientar quantidade pequena aplicada no canal anal distal/região da fissura conforme preparação.
Dor evacuatória típica ± sangue vermelho vivo.
Inspecionar região anal delicadamente.
Identificar localização e aspecto da fissura.
Posterior/anterior típica → provável fissura primária.
Lateral, múltipla ou atípica → investigar causa secundária.
Determinar se aguda ou crônica.
Tratar constipação e normalizar fezes em todos os pacientes.
Fibras + hidratação.
Banho de assento.
Evitar esforço evacuatório.
Tratar constipação.
Reavaliar cicatrização.
Persistência/cronificação → terapia para fissura crônica.
Manter medidas para normalização das fezes.
Iniciar bloqueador dos canais de cálcio tópico ou nitrato tópico.
Reavaliar após curso terapêutico adequado.
Falha → confirmar adesão e excluir diagnóstico secundário.
Considerar toxina botulínica.
Persistência e baixo risco de incontinência → considerar ELI.
Alto risco de incontinência → considerar estratégia poupadora do esfíncter.
Dor intensa durante e após evacuação é a apresentação clássica.
Sangramento costuma ser vermelho vivo e de pequeno volume.
Localização mais típica: linha média posterior.
Fissura anterior também pode ser primária.
Fissura lateral ou múltipla → investigar doença secundária.
Crohn é diagnóstico importante diante de fissura atípica.
Fissura crônica pode apresentar plicoma sentinela e papila anal hipertrófica.
Cronificação envolve hipertonia do esfíncter interno e isquemia relativa.
Fissura aguda → tratamento conservador é primeira linha.
Bloqueadores dos canais de cálcio tópicos têm eficácia semelhante aos nitratos com menos efeitos adversos.
Nitroglicerina tópica frequentemente causa cefaleia.
Toxina botulínica pode causar incontinência transitória.
ELI apresenta maior taxa de cicatrização da fissura crônica.
ELI deve ser ponderada em pacientes com risco basal de incontinência.
Lesão obstétrica do esfíncter é fator importante antes de indicar ELI.
Diagnosticar toda dor anal com sangramento como hemorroida.
Forçar toque retal ou anoscopia muito dolorosa quando a fissura típica já é visível.
Ignorar fissura lateral ou múltipla.
Não investigar doença de Crohn diante de apresentação atípica.
Tratar apenas a dor sem corrigir constipação e consistência das fezes.
Prescrever nitrato sem orientar sobre cefaleia e hipotensão.
Associar nitroglicerina a inibidor da fosfodiesterase tipo 5.
Indicar ELI sem avaliar continência basal.
Ignorar história de trauma obstétrico ou cirurgia anorretal prévia.
Considerar fissura crônica refratária sem confirmar adesão e duração adequada do tratamento.
Confundir plicoma sentinela com doença hemorroidária isolada.
Manter tratamento empírico indefinidamente diante de lesão atípica ou suspeita de neoplasia.
DOR AO EVACUAR + SANGUE VIVO → pensar em FISSURA.
POSTERIOR → localização clássica.
LATERAL/MÚLTIPLA → investigar CAUSA SECUNDÁRIA.
CRÔNICA → plicoma sentinela + papila hipertrófica + fibras esfincterianas expostas.
DOR → ESPASMO → ISQUEMIA → NÃO CICATRIZA.
AGUDA → FIBRAS + HIDRATAÇÃO + BANHO DE ASSENTO.
CRÔNICA → ESFINCTEROTOMIA QUÍMICA.
DILTIAZEM/NIFEDIPINO → eficácia semelhante ao nitrato e menos cefaleia.
NITROGLICERINA → lembrar CEFALEIA.
TOXINA BOTULÍNICA → relaxamento temporário.
ELI → MAIOR EFICÁCIA.
ELI + RISCO DE INCONTINÊNCIA → cuidado.
TRAUMA OBSTÉTRICO/INCONTINÊNCIA PRÉVIA → considerar opção poupadora do esfíncter.
Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al..
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